日本救急医学会雑誌
Online ISSN : 1883-3772
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20 巻, 9 号
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原著論文
  • 目撃のある気道異物による窒息症例50例の検討
    河原 弥生, 木下 浩作, 向山 剛生, 千葉 宣孝, 多田 勝重, 守谷 俊, 丹正 勝久
    2009 年 20 巻 9 号 p. 755-762
    発行日: 2009/09/15
    公開日: 2009/11/09
    DOIhttps://doi.org/10.3893/jjaam.20.755
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    【背景】本邦における異物による気道閉塞患者に対する現場処置の実態は不明である。本研究では，当院に搬送された目撃のある気道異物患者に対する初期対応の実態から，転帰改善になにが必要かを明らかにする。【方法】2003年 1 月から2006年12月までに当救命救急センターに搬送された，目撃のある気道異物による窒息症例50例を対象にした。患者搬送時に目撃者および救急隊から異物内容と現場での処置を聴取し，1）年齢，2）性別，3）反応消失後の異物除去行為の有無，4）bystander cardiopulmonary resuscitation（CPR）の有無，5）覚知から救急隊現場到着までの時間，6）覚知から患者の病院到着までの時間，7）気道閉塞の原因が大きな一塊の異物片か否か，8）普段の食事介助が必要か否かと転帰との関連について検索した。【結果】全症例，救急隊到着時には傷病者の反応は消失していた。反応消失までに，目撃者によるHeimlich法などの異物除去が施行された症例は存在しなかった。反応消失後は，気道異物の除去のみを施行している症例が50%であり，38%が119番通報のみであった。反応消失後にCPRを行った症例は12%であった。最終転帰（退院もしくは転院時）は，死亡34例（死亡群），生存16例（生存群）であった。両群間で生存退院に対して，統計学的有意であったのは，119番通報から患者の病院到着までの時間だけであった。【結論】気道異物による反応消失前にHeimlich法などの異物除去の処置が施行された症例は存在しなかった。反応消失後にCPRを行った症例はわずか12%であった。一次救命処置に関する講習会が各地で頻回に行われているが，生命を脅かす病態に対する対処法が一般救助者や介護施設のヘルスケアプロバイダーに普及していない可能性がある。今後，一次救命処置における気道閉塞患者など生命を脅かす病態に対する救急処置法の講習が普及しているかどうかの実態調査と更なる救急処置法の普及活動が必要である。
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  • 救急受診患者における精神科疾患患者数の季節性－滋賀医科大学の場合－
    大槻 秀樹, 五月女 隆男, 松村 一弘, 藤野 和典, 古川 智之, 江ロ 豊, 山田 尚登
    2009 年 20 巻 9 号 p. 763-771
    発行日: 2009/09/15
    公開日: 2009/11/09
    DOIhttps://doi.org/10.3893/jjaam.20.763
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    精神疾患のいくつかは，季節性に寛解・増悪することが指摘されており，とくに気分障害における季節性がよく知られている。自殺企図患者や入院患者における季節性の変動を示すデータは散見されるものの，一般救急外来を受診する患者に関するデータは少ない。我々は平成17年 9 月から 1 年間，滋賀医科大学附属病院救急・集中治療部を受診した3,877例（救急車により搬送された患者2,066例を含む）を調査した。精神科疾患は299例（7.7%）であり，その中でF4（神経症性障害，ストレス関連障害および身体表現性障害）が158例と最多であった。精神科疾患で受診する患者数は， 6 ～ 7 月と 9 ～10月にピークがあり， 1 月に最も減少していた。精神科疾患で受診する患者数は，日照時間や降水量との間に関連性は認められなかったが，気温が上昇すると精神科疾患により来院する患者数が増加することが示された。これらの結果は，救急外来を受診する精神科疾患の特徴を示すと共に，今後，救急外来において精神科疾患を早期に発見する手助けの一つとなりうると思われる。
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  • 敗血症に対するPK/PD理論に基づくビアペネムの4分割投与法に関する前向き検討
    荒田 慎寿, 高山 和久, 森脇 義弘, 岩下 眞之, 馬場 紀行, 鈴木 範行
    2009 年 20 巻 9 号 p. 772-780
    発行日: 2009/09/15
    公開日: 2009/11/09
    DOIhttps://doi.org/10.3893/jjaam.20.772
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    敗血症に対するbiapenemの頻回分割投与の臨床的有効性について評価することを目的に，従来の 2 分割投与法との比較検討を行った。敗血症26症例（平均年齢は56.5歳，男性19例）を， 2 分割投与群（14例）；biapenem 0.6gを12時間毎に 1 日 2 回点滴静注する， 4 分割投与群（12例）；biapenem 0.3gを6時間毎に1日4回点滴静注する，に無作為に割り付けた。治療効果の評価として，体温，白血球数，CRPを用いて，すべての改善を著効，2つの改善を有効と判定した。結果は，有効率（有効＋著効）が全体で69.2%， 2 分割投与群71.4%， 4 分割投与群66.7%で，著効率は 2 分割投与群35.7%， 4 分割投与群50.0%であった。細菌学的検査では， 2 分割投与群で治療後にも 5 例に感受性菌を認め，他の 5 例に新たに耐性菌を認めた。一方， 4 分割投与群では治療後に感受性菌の残存と新たな耐性菌の出現を認めたものはそれぞれ 1 例のみであった。両群ともに肝・腎機能検査値が有意に上昇したものはなかった。biapenemの 4 分割投与法は，起因菌の消失率および耐性菌の出現率において有用で，より高い臨床効果が得られる可能性が示唆された。
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症例報告
  • 小腸壊死に至った塩化カルシウム中毒の1例
    島田 忠長, 平山 陽, 中西 加寿也, 奥 怜子
    2009 年 20 巻 9 号 p. 781-786
    発行日: 2009/09/15
    公開日: 2009/11/09
    DOIhttps://doi.org/10.3893/jjaam.20.781
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    症例は79歳の女性。家族の留守中に除湿剤約100mlを誤飲した。家族が帰宅し，除湿剤を服用した痕跡を発見したため，服用から約2時間30分後に救急外来を受診した。既往歴は4年前に胃癌にて胃全摘術を施行しており，また認知症のため意思の疎通は普段から困難であった。来院時の意識レベルは認知症のため正確には評価困難であったが，Glasgow Coma ScaleでE1V3M5，血圧127/77mmHg，脈拍120/min，呼吸数12/min，体温35.4°C，自覚症状はとくに訴えていなかった。来院時の血液検査上，白血球数の上昇，代謝性アシドーシス，高カルシウム血症，CPK，Clの軽度上昇の他は，大きな異常を認めなかった。急性塩化カルシウム中毒の診断で入院とし，輸液及び炭酸水素ナトリウムによるアシドーシスの補正を開始した。しかしながら，翌日夕方に腹痛・血便が出現，血圧低下を来し，腹部全体に圧痛・筋性防御を認めた。腹部超音波・CT上大量の腹水を認めた。腹部の試験穿刺を施行したところ，混濁した異臭のある腹水であったことから，消化管穿孔を疑い緊急開腹術となった。術中所見では小腸の広範囲な壊死を認めるも，明らかな穿孔はなく，小腸部分切除及び腹腔洗浄ドレナージ術を施行し，集中治療室に入室となった。術後，播種性血管内凝固症候群，腎機能障害を合併したものの徐々に改善し，第8病日一般病棟へ転棟，第33病日退院となった。塩化カルシウムは比較的安全性が高いとの認識から除湿剤等に多用されており，通常苦味が強く，たとえ誤飲しても少量で済むとされているため，中毒として重篤な症状を呈するものは稀である。しかし，状況によっては重篤な消化管傷害を来し，致死的となる可能性もあるため注意を要すると考えられた。
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  • 診断に難渋した急性腎盂腎炎による敗血症性ショックの3例
    東 正徳, 当麻 美樹, 塩野 茂, 田伏 久之
    2009 年 20 巻 9 号 p. 787-793
    発行日: 2009/09/15
    公開日: 2009/11/09
    DOIhttps://doi.org/10.3893/jjaam.20.787
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    症例1：68歳の女性。主訴は胸痛，呼吸困難。尿管結石にて入院中，突然の胸痛，呼吸困難を認めたため，当センターへ紹介となった。臨床症状や検査所見より急性心筋梗塞による心原性ショックを疑い冠動脈造影施行したが有意病変を指摘できず，左室造影にてタコツボ心筋症と診断した。尿管ステントの留置にてショックを離脱し得たため，急性腎盂腎炎による敗血症を契機に発症したタコツボ心筋症と診断した。ショックの原因は心原性ショックならびに敗血症性ショックが考えられた。症例2：63歳の女性。主訴は腹痛，嘔吐，下痢。感染性腸炎の診断にて入院中，ショック状態となり当センターに紹介された。腹部所見ならびにCTにて腹水貯留・腸管壁浮腫像がみられたことより消化管穿孔ないしは穿通による汎発性腹膜炎・敗血症性ショックを疑い，試験開腹術を施行した。腹膜炎の所見は認められず，後腹膜の浮腫，右腎腫大を認めた。病理解剖所見より急性腎盂腎炎，腎膿瘍に伴う敗血症性ショックと診断した。症例3：82歳の女性。主訴は意識障害，腹痛。CT所見から急性閉塞性化膿性胆管炎または急性腎盂腎炎による敗血症性ショックを疑った。腹部所見を伴っていたことから，化膿性胆管炎を疑い内視鏡的経鼻胆道ドレナージを行った。続いて尿管ステントを留置し，ショックを離脱した。胆汁培養が陰性であり，尿培養結果と血液培養結果がEscherichia coli（E. coli）にて一致したため，急性腎盂腎炎による敗血症性ショックと診断した。今回の3症例では症状，検査所見からショックの原因として，他の致死的疾患が強く疑われたこと，更に症状，検査所見が急性腎盂腎炎を強く示唆しない所見であったことから診断に難渋した。敗血症性ショックの診察にあたって，非典型的な症状や検査所見であっても急性腎盂腎炎の可能性が存在する場合には，積極的に診断的治療目的の尿路ドレナージを考慮することが肝要と思われた。
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臨床医のための疫学シリーズ：地域中核病院で行う臨床研究
  • 第４回　バイアスの考え方，結果の解釈の仕方（疫学各論3）
    小松 裕和, 鈴木 越治, 土居 弘幸
    2009 年 20 巻 9 号 p. 794-800
    発行日: 2009/09/15
    公開日: 2009/11/09
    DOIhttps://doi.org/10.3893/jjaam.20.794
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    関連と因果関係は異なる（Association is not causation）。これは有名な言葉であるが，「関連と因果関係が異なるときバイアスが生じている」と定義されている。そして，連載第3回で紹介した反事実モデルとdirected acyclic graph（DAG）はバイアスを理解し，整理する上で非常に役立つツールである。交絡バイアスはDAGの共通原因によって生じるもの，選択バイアスはDAGの共通結果を調整することによって生じるものとして整理し，情報バイアスは「系統的でない誤分類（non-differential misclassification）」を理解することが有用である。一方，結果の解釈にあたっては，バイアスが「真の値」から「推定値」を「どの方向」に「どの程度」ずらすようなバイアスか，つまり過大評価（away the null）するバイアスか，過小評価（toward the null）するバイアスかを2×2表を用いて検討をすることが重要である。
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学会通信
編集後記
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