Rinsho Shinkeigaku
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Brief Clinical Notes
MPO-ANCA-associated hypertrophic pachymeningitis with monoclonal gammopathy of undetermined significance: a case report
Yukino FunayamaGenya WatanabeKenichi TsukitaHiroyoshi SuzukiHiroshi UenoharaYasushi Suzuki
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2020 Volume 60 Issue 7 Pages 500-503

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要旨

症例は66歳女性.主訴は右顔面の痺れで,神経学的所見は右顔面感覚鈍麻,舌運動障害,嚥下障害,舌右側の味覚低下を認めた.頭部MRIで右側頭部病変を認め,摘出した硬膜に肉芽腫が見られた.MPO-ANCA弱陽性で副鼻腔炎,気管支拡張像を認めたが,腎症状を認めず,ステロイドが著効したため限局型多発血管炎性肉芽腫症(granulomatosis with polyangiitis; GPA)と診断した.単クローン性ガンマグロブリン血症と免疫性疾患の関連性について報告があり,本症例でも合併を認め,免疫電気泳動を早期に実施することは有用な可能性がある.

Abstract

A 66-year-old woman presented with dysesthesia over the right side of her face, hypoglossal nerve dysfunction, dysphagia, and dysgeusia of the right side. A MRI scan of the brain revealed cerebral dural thickening on the right side of the skull base, and histopathological examination revealed granulomatous inflammation of the dura. Based on paranasal sinusitis, bronchodilatation, laboratory tests showing weakly positive MPO-ANCA, intact renal function, and the patient’s favorable response to steroids, we diagnosed the patient with limited granulomatosis with polyangiitis (GPA). Reportedly, autoimmune disease might occur in patients with exacerbation of monoclonal gammopathy of undetermined significance, which was observed in this case. This suggests the utility of immunoelectrophoresis.

はじめに

多発血管炎性肉芽腫症(granulomatosis with polyangiitis; GPA)は全身性の血管炎に伴うANCA関連血管炎で,肥厚性硬膜炎の原疾患として知られているが,意義不明の単クローン性ガンマグロブリン血症(monoclonal gammopathy of undetermined significance; MGUS)を合併した報告は少ない.今回我々はMGUSを伴いGPAを合併した肥厚性硬膜炎を経験したので報告する.

症例

症例:66歳,女性

主訴:右顔面の痺れ

既往歴:心房細動.

現病歴:2018年4月頃より右顔面の痺れ,5月頃よりふらつきを呈した.徐々に右顔面の痺れ,舌運動障害,嚥下困難感,舌右側の味覚低下,咳嗽が出現し,7月に当院脳神経外科を受診した.血液検査では炎症反応の上昇を認め,頭部MRIでは,T2強調像で高信号を呈し,造影T1強調像で造影効果を伴う右側頭部まで広がる頭蓋底右側の病変と(Fig. 1A),両側右優位の上顎洞の壁肥厚が見られ(Fig. 1B),右側頭部病変に対して開頭腫瘍摘出術を施行した.病理学的所見で炎症性肉芽腫性病変を認め,当科に転科した.

Fig. 1 Brain MRI.

Gadolinium-enhanced T1 weighted brain MRI (coronal, 1.5 T; TR 580 msec, TE 16 msec) on admission shows the cerebral dural thickening on the right side of the skull base (A). T2 weighted MRI (coronal, 1.5 T; TR 3,850 msec, TE 82 msec) on admission shows mucosal thickening on both maxillary sinuses (B). Postoperatively T2 weighted MRI (coronal, 1.5 T; TR 3,850 msec, TE 82 msec) shows deterioration of the mucosal thickening on both maxillary sinuses and increase of the opacification on the right maxillary sinus (C). On T2 weighted MRI (coronal, 1.5 T; TR 3,850 msec, TE 82 msec) after treatment with steroids, these lesions clearly improved in both maxillary sinuses (D).

入院時現症:体温36.1°C,血圧117/86 mmHg,心拍数103/分(不整).

転科時神経学的所見:JCS-0,顔面の温痛覚は右額部9/10,右頬部7/10,右下顎部7/10,味覚は舌右側で低下していた.運動神経障害,協調運動障害,四肢体幹の感覚障害は認めなかった.

転科時検査所見:血液検査ではWBC 12,700/μl,CRP 8.9 mg/dl,赤沈1時間値83 mmと高値で,感染症関連は全て陰性,ACE 5.4 U/l,IgG 1,672 mg/dl,IgM 124 mg/dl,IgA 204 mg/dl,抗核抗体 <40倍,IgG4 77.2 mg/dl,PR3-ANCA <0.5 U/mlと正常範囲内,MPO-ANCA 4.0 U/ml(3.5未満陰性),IgG-λ型M蛋白は陽性であった.脳脊髄液検査では圧60 mmH2Oで,細胞数18/μl(単核球:多形核球=1:17),糖60 mg/dl(血糖108 mg/dl)で,蛋白57 mg/dl,IgG index 0.9,IL-6 18.2 pg/mlと上昇していた.尿所見では,尿潜血2+,蛋白±,糖–であった.頭部MRIでは,開頭腫瘍摘出術による切除部位以外は著変なく,上顎洞の壁肥厚は悪化していた(Fig. 1C).胸腹部CTでは肺門部リンパ節の腫脹は見られず,左肺下葉S6に気管支拡張像が見られた.

病理所見:弱拡大では不規則な小壊死が肥厚した硬膜組織中に多発し,その壊死巣を取り巻くようにマクロファージが浸潤,周囲には好塩基性の変性した線維が見られた.強拡大では壊死巣に多数の好中球とマクロファージ,微小出血を認め,壊死巣の周囲に多核巨細胞や組織球が出現し,肉芽腫性炎症像を呈していた(Fig. 2A).CD68の免疫染色では,壊死巣を取り巻くCD68陽性細胞が柵状に配列し,多核巨細胞も認めた(Fig. 2B).形質細胞浸潤のめだつ場所で免疫グロブリンLight-chainの免疫染色を行い,形質細胞の単クローン性増殖を示唆する偏りは認めなかった.

Fig. 2 The biopsy specimen of the dura.

Resected dura stained by hematoxylin eosin (magnification ×400, Bar = 50 μm) shows multinucleated giant cells around the necrotic lesion (A). CD68 immunostaining (magnification ×400, Bar = 50 μm) shows CD68-positive cells around the necrotic lesion (B).

転科後経過:術後,炎症性疾患を疑い,第23病日当科に転科した.病理検査で悪性疾患を否定した後,第44病日よりメチルプレドニゾロン1,000 mgを3日間投与し,第47病日にプレドニゾロン60 mg/日を開始,漸減した.咳嗽,鼻汁が消失,顔面感覚や味覚は軽快し,頭部MRIで右上顎洞の壁肥厚が著明に改善した(Fig. 1D).プレドニゾロンを30 mg/日まで減量し,第85病日に退院した.退院後に,IgG-λ型M蛋白を再検査し陽性であった.

考察

今回我々はMPO-ANCA関連肥厚性硬膜炎を呈したGPAを経験した.本症例では病変が硬膜,副鼻腔,肺に限局している限局型多発血管炎性肉芽腫症(限局型GPA)と診断された点,MPO-ANCA陽性肥厚性硬膜炎にMGUSを合併した点が特徴的であった.

GPAは上気道,肺,腎の症状を特徴とする血管炎であり,全部位の症候を呈する例を全身型,腎症状がない例を限局型と呼ぶ1.本症例では,硬膜,副鼻腔,肺に病変が限局し,限局型GPAと診断した.本邦のGPAは54.6%がMPO-ANCA陽性で2,限局型では陽性率が低く1,本症例でもMPO-ANCAが弱陽性であった.肥厚性硬膜炎が先行した限局型GPAの症例は早期のGPAで3,ステロイド単剤療法が著効すると報告されており4,本症例でもステロイド単剤療法により改善を認めた.

本症例ではIgG-λ型M蛋白陽性で,臓器障害がないため,MGUSと診断した.GPAの寛解後も,M蛋白血症が継続していた.GPAに合併したMGUSの症例は散見され5,自己免疫疾患を合併したMGUSの死亡リスクは非合併例と比較して1.4倍と示唆されている6.MGUSは年に約1%が多発性骨髄腫に進行すると報告されているが7,免疫性疾患から形質細胞腫への移行に関しては明確ではない.自己免疫疾患とMGUSには関連があり,免疫調節異常による慢性的な免疫刺激が発がん性のある遺伝子変異を起こし,血液悪性疾患を発症すると推測されているが,明確な機序は不明である8.50歳以上では3.2%にMGUSが発症するとされるが9,本症例ではGPAの影響でMGUSが続発した可能性があり,自己免疫疾患を発症した場合に,免疫電気泳動を検査する必要性が示唆された.一方で,免疫性疾患を背景とした一過性のM蛋白血症も存在し10,定期的な経過観察が必要である.

本症例はGPAとしては非典型的であるため診断に苦慮した.限局型GPAは肥厚性硬膜炎を合併し,長期罹患した場合はMGUSを発症する恐れがあり,早期の免疫電気泳動検査がMGUSのスクリーニングとして有用な可能性がある.

Notes

※著者全員に本論文に関連し,開示すべきCOI状態にある企業,組織,団体はいずれも有りません.

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