特集２
やました甲状腺病院における甲状腺右葉切除D1郭清の基本手技
2021 年 38 巻 2 号 p. 102-106
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2021 年 38 巻 2 号 p. 102-106
今回，甲状腺外科の基本的手技である甲状腺右葉切除D1郭清について詳述した。基本的な手術手順は著者が研修医になりたての25年前と大きな変化はない。しかし，甲状腺外科のこの25年間の変化として，①超音波凝固切開装置などのエナジーデバイスの発達，②術中神経モニタリングの使用，③創縁保護材料の使用，④絹糸から吸収糸への移行，⑤術中迅速副甲状腺ホルモン測定の導入，⑥吸入麻酔から静脈麻酔への移行，⑦内視鏡手術の導入と発展，などが挙げられるので，今回はこれらの点についても言及しつつ，当院で施行している手術手順と手技の工夫を詳述した。今後の診療の御参考にしていただければ幸いである。
今回，われわれがやました甲状腺病院で施行している甲状腺右葉切除D1郭清について特集記事の１つとして詳述する。全摘の手技については同様の内容を左葉についても施行していると考えて頂いて差し支えないが，内分泌外科医であれば御存じのように反回神経，血管の走行などは左右対称ではないので，左葉切除時の留意点については若干異なる。本記事は専門医にとってはくどい内容となっているかもしれないが，その点は御容赦いただきたい。
当院では静脈麻酔薬（１％プロポフォール）および麻薬（レミフェンタニル）を併用した経口挿管での人工呼吸管理下に手術を行っている。術中神経モニタリングはNIM-NeuroTM3.0を保険適応がある症例では必要に応じて使用している。挿管tubeはNIM TriVantageTMを下顎正中位で固定し，McGRTAHTM MACで声門の位置を視認しながら挿管tubeの接触電極を声帯に合わせている。体位は仰臥位で両肩背側に片枕を入れた頸部伸展位で手術を行う。この際，頭部が浮かないように留意する。両腕は巻き込みとしている。離被架は立てず，術者は右葉切除の場合は患者右側に，第１助手が左側に立つ。当院では第２助手として看護師が頭側に入り，いわゆる鈎引きの役割をしている。左葉切除の場合は，術者が左側に，第１助手が右側に移動する。浅頸神経ブロックは当院ではルーチンでは行っていない。皮切ラインの局所浸潤麻酔は外側区域郭清を併施する場合は0.5％Eキシロカイン®を皮切ライン直下に10ml注入している。これ鎮痛目的というよりはエピネフリンによる止血目的である。外側区域郭清を行わない場合は圧迫止血で対処できるので行っていない。
②手術器具とエナジーデバイス，結紮糸など当院では剝離操作には18cmの弱彎モスキートケリー鉗子，強彎モスキートケリー鉗子を主に使用し，鑷子は皮膚の把持にはアドソン有鈎鑷子を，創内での把持にはドベーキー血管鑷子を使用している（図1）。電気メス以外のエナジーデバイスはハーモニックfocus®＋（エチコン社），リガシュアTM Exact（コヴィディエン社），サンダービート Fine Jaw／ソニックビート インライングリップ10cm（オリンパス社）の３系統が使用可能で，手術内容によって使い分けている。特に手技的に支障となる点がない片葉切除例では，コストパフォーマンスのよいソニックビートを最近は使用している。基本的には術者が剝離鉗子で広げた部分を第一助手がエナジーデバイスで切離することが多いが，ハーモニックfocus®＋やサンダービートでは術者が剝離鉗子や電気メスのように使用する機会も多い。創内の結紮には３-０の編糸吸収糸を使用している。
当院で使用している主な手術器具。左から眼科用虹彩剪刀，メッツェンバウム剪刀，モスキート強彎ケリー鉗子，先細弱彎剝離鉗子，モスキート弱彎ケリー鉗子，ドベーキー血管鑷子，アドソン有鈎鑷子。
皮切の位置は，centralアプローチの場合，頸部伸展した状態で鎖骨上縁から2.5～３横指（４～５cm）の所に６cm～８cmの襟状切開を置いている。創の整容性は皮切の位置に大きく影響されるので，時間的な余裕があれば座位の状態で①鎖骨にかからない，②皮膚に緊張がかからない，③皺に沿った位置に，マジックペンでマーキングしておくとよい。座位と頸部伸展位では創の位置が異なることに留意しておく必要がある。創の長さは甲状腺の片葉切除では４cm弱まで小さくして行うことは可能であるが，小さな皮切で手術を行うと，筋鈎などによる牽引によって創縁に負担がかかり，最終的な整容性で劣ることがあるので，性別や体格，甲状腺の大きさを勘案して６～８cm程度で調整している。コールドメスで真皮-脂肪層まで均等に切開を入れる。この際，術者と助手はガーゼを持ちつつ指で皮膚に均等に緊張と圧迫をかけ，カウンタートラクションをかけながら電気メスで脂肪層を浅く広く切開していくと，広頸筋直下の層で自然と頭側尾側に剝離されていく層が出てくる。この剝離層を広く確認の後，皮弁にコッヘル鉗子をかけて持ち上げて，この剝離層を維持するように頭側と足側にそれぞれ皮弁を作成する。皮弁の剝離は白線付近を行えば十分なので，むやみに剝離範囲を左右に広げる必要はない。頭側は喉頭隆起付近まで，足側は胸骨上窩の前頸静脈の交通枝が露出しない程度まで皮弁を作成する。皮弁から小さな静脈が前頸静脈に流入するので，適宜止血する。
④白線，前頸筋の処理右葉切除D1郭清の場合はcentral approachで前頸筋を処理している。白線部を電気メスでまず切開する。時に静脈が横断しているので，そのような場合はソニックビートなどで白線部を凝固切離すると時間の短縮になる。通常，当院では胸骨甲状筋は甲状腺とともに合併切除しているので，まずは胸骨舌骨筋と胸骨甲状筋の間の疎な部分を電気メスで剝離する。ここはほとんどが無血管野だが，頭側で上甲状腺動静脈（STAV）から胸骨舌骨筋への分枝が１，２本あるので，これは確実に温存もしくは凝固切離し，後の出血の原因にならないように処理しておく。剝離は胸骨甲状筋の外縁が見えるまで行っておく。当院では第２助手が扁平鈎を引いて術野を確保してくれるのであまり使用していないが，ラッププロテクターTMをこの時点で挿入しておくと第２助手がいない場合には術野の確保が容易となり，皮弁熱傷の予防にもなる（図2）。この場合，ラッププロテクターは患側では胸骨舌骨筋の背側，健側では皮弁と胸骨舌骨筋の間に入るように挿入している。
ベリー靭帯の処理。血管を針糸で結紮した後に超音波凝固切開装置で切離する。このように処理すると剝離時の出血が少なく，出血した場合に糸を牽引することで追加の止血操作が容易となる。本例ではラッププロテクターTMを使用している。
胸骨甲状筋外縁の頭側で総頸動脈が薄く透見できるので，そこを起点に外から内に向かって胸骨甲状筋の頭側を横切する。その後，上極のSTAV前枝を含むように甲状腺実質をペアン鉗子で把持して持ち上げ，右葉を内側へ少し脱転する。総頸動脈と内頸静脈を確実に視認の後，NIMの迷走神経刺激の最初の波形（V1）を記録しておく。通常，われわれは迷走神経を露出せずに頸動脈鞘から3.0mAで迷走神経を刺激して波形を確認している。次に総頸動脈の腹側で胸骨甲状筋のみを尾側方向に広く切離し，中および下甲状腺静脈を露出し，それぞれの血管を処理している（この時点で胸骨甲状筋の尾側の切離を完了）。内頸静脈側は原則として結紮し，甲状腺側はシーリングのみとしている。その後，甲状腺外側と総頸動脈との間の疎な結合組織を剝離し，それを頭尾側に広げ，椎体（頸長筋）の位置を確認する。この操作によって甲状腺組織を把持しやすくなり，下甲状腺動脈も自然と露出される。また，反回神経は内側の気管食道に寄り沿う形となり，腕頭動脈近傍では自然に反回神経が透見される形となる。右反回神経は探すものではなく，適切な手順で剝離操作を行えば大抵の場合は自然と見えてくるものである（図3）。
胸骨甲状筋を総頸動脈の腹側で縦切開し，甲状腺と総頸動脈の間を剝離した後の所見。通常は，反回神経と下甲状腺動脈は薄い膜を被った状態であるが，この時は撮影用にそれぞれを見やすくしている。
先に切離した胸骨甲状筋の頭側断端を鉗子で把持し，筋と甲状腺被膜の間を電気メスで剝離し，STAVの前枝を全体に露出する。電気メスの滑走電流によって輪状甲状筋が動き始めたところで剝離をいったん中止し，上喉頭神経外枝の同定に移る。甲状腺上極と喉頭との間のavascular areaを剝離し，STAV前枝から喉頭に入る細い血管を処理する。その過程でNIMを用いて外枝の位置を確認し，それを温存する形でSTAV前枝を処理する。通常，残存側は結紮している。その後は甲状腺被膜に沿って剝離していき，甲状腺実質に入る小さな血管を処理していく。剝離を続けていくと，上極の背側で上副甲状腺を確認できるので，これを温存する形で被膜に沿って剝離を続ける。基本的にはSTAV後枝を残す形で上副甲状腺を残すことを試みるが，いつもその解剖が明瞭に確認できるとは限らないので，まずは上副甲状腺が周囲組織と広く連続した状態で温存されるように努める。上副甲状腺の温存が終わったら上極での操作を終了し，下極付近の操作に移る。
⑦右反回神経の露出，同定右葉下極にペアン鉗子をもう１本かけて右葉を内側に脱転し，喉頭気管ごと頭側に牽引して反回神経を「直線化」する。先に透見されていた右反回神経に沿ってモスキート鉗子で結合組織を剝離し，神経を露出した上でNIMにて1.0mAで刺激し，最初の波形（R1）を記録する。神経が透見できていない場合はNIMで探索しながら剝離操作を行って神経を探すが，右反回神経は気管に対して20～30°の角度で輪状甲状関節背側に進入していくので，そのことも参考に探索する。NIMがない場合でも「直線化」を行うと右反回神経を触診である程度同定することも可能となる。
⑧右反回神経内側の脂肪組織の郭清当院では右側の気管前傍脂肪組織の郭清は反回神経の内側と外側に分割して行っている。下極付近で右反回神経がいったん露出したら，それを腕頭動脈付近まで全長にわたって露出し，その後に神経と脂肪組織の間を剝離する。ここの剝離操作では電気メス以外のエナジーデバイスが活躍する。内側の脂肪組織は甲状腺に付着させた状態で気管から剝離する。腕頭動脈を郭清の下縁として下甲状腺静脈と脂肪組織（＋胸腺舌部）を数回に分けて結紮切離する。胸腺舌部は一緒に合併切除する場合と温存する場合の２通りがあるが，合併切除した場合は舌部に副甲状腺組織がないかを確認し，あれば胸鎖乳突筋に移植する。片葉切除の場合は健側の気管前傍脂肪組織は原則切除していないので，胸骨甲状筋の位置を参考に厳密に中央線から右側のみの郭清に留めている。これは健側反回神経の損傷予防と，再発時の残葉全摘の際の反回神経の安全性確保のためである。
⑨甲状腺背側の反回神経の剝離，上副甲状腺の温存反回神経に沿わせて頭側に向かってモスキート鉗子などを挿入し，結合組織や血管を持ち上げて切離する動作を繰り返す。エナジーデバイスを使用して切りっぱなしでもよいが，やや太めの血管の中枢側は可能な範囲で結紮している。止血を確実なものとするのが目的ではあるが，結紮された糸を鑷子で把持し適切なカウンタートラクションを掛けることにも利用できる。反回神経と下甲状腺動脈（の分枝）が交差する付近から頭側では，甲状腺被膜に沿った剝離を心がけ，上副甲状腺の温存に努める。
⑩喉頭入口部付近の処理と甲状腺実質の気管からの剝離反回神経の喉頭入口部付近では神経に対して主に直交する形で小さな血管がいくつも走行している。神経より外側の血管はモスキート鉗子などで持ち上げて糸で結紮した後にエナジーデバイスで切離する。内側の血管は周囲に結合組織が多く，気管に密着した形となって処理しにくくなっており，ベリー靭帯と呼ばれている。ここを神経の外側と同様の操作を行うと出血しやすい。そこで，剝離しにくい血管は気管面に滑らせる形で神経に平行に針糸を掛けて血管を結紮した後にエナジーデバイスで切離している。このようにすると無駄な出血が少ない。この操作は数回必要である（図2）。
⑪峡部実質の切離右葉を気管から十分剝離した後，峡部実質をエナジーデバイスで切離する。基本的にエナジーデバイスで切離する場合には峡部実質断端を糸で結紮することは行っていない。しかしながら，上縁に血管が走行していることが多いので，これは結紮している。また，この際に気管前傍脂肪組織の中央線も同時にエナジーデバイスで切離している。以上の操作により甲状腺右葉と右側の気管前傍脂肪組織（の内側）が摘出される。
⑫右反回神経外側（背側）の郭清右反回神経外側の郭清はまず総頸動脈～腕頭動脈の内側を剝離し，椎体前面を露出する操作から行う。下甲状腺動脈の本幹は可能な範囲で温存に努めるが，それ以外に小さな血管が外側から気管食道方向に入っていることがあり，郭清操作時の出血の原因となる。そのため，その血流をまず遮断する。次に反回神経と郭清組織の剝離をメッツェンバウム剪刀で鋭的に行う。神経が郭清組織から全長にわたって剝離された後に電気メスで郭清組織を食道や椎体前面から剝離し，一塊として摘出する。郭清の下縁（胸膜頂付近）と上縁（下甲状腺動脈の本幹付近）は一応結紮することが多い。
⑬副甲状腺組織の移植下副甲状腺は甲状腺や気管前傍脂肪組織と一緒に摘出されてしまうことが多いので，摘出標本の中から見つけ出し，それを細切して健側の胸鎖乳突筋内に移植する。甲状腺下極付近の被膜上に付着している場合が一番見つけやすいので，それをまずは探す。よく「ウニの色」の組織を探すといわれるが，正常副甲状腺組織の特徴としては①表面の毛細血管が周囲脂肪組織より目立つ，②流入する血管がある，③リンパ節と比較して硬度が低いことが挙げられるので，それを参考に探す。当院では副甲状腺組織としての確定のために迅速病理検査を行うことはできないが，探し出した組織が副甲状腺組織かどうかを術中に確認したい場合には，摘出組織を生理食塩水１mlで穿刺洗浄し，その液のPTH濃度を測定することでその代わりとしている（副甲状腺組織であればPTH＞5,000pg/mlとなる）。同様の方法として摘出組織のAST/LDH比を測定する方法も最近報告されているが［１］，これら２つの方法の欠点は疑わしい組織を探し出す眼力をまず持つ必要があるという点である。副甲状腺の近赤外線の自家蛍光を捉えて副甲状腺を見つけ出す方法も報告されているが［２］，機器の導入コストと手術時間の延長，当院での今までの副甲状腺機能温存の実績などを勘案し，当院では導入していない。
⑭洗浄，止血処置術野を生理食塩水で洗浄，出血部位を確認して適宜止血する。まず，生食で凝血塊を除去し，指やガーゼなどでしごいて動脈性出血がないかを確認する。その後，麻酔医に気道内圧を40cmH2Oまで数回上げてもらい，静脈性出血の有無を確認する。この操作によって静脈系の血管が怒張し，内頸静脈の枝や前頸静脈，下甲状腺静脈から結構出血が見られるので，念入りに結紮止血する。甲状腺術後出血の原因のかなりの部分が怒責による静脈性出血によるものと考えているので，この手技は念入りに行っている。本論とは離れるが，左頸部郭清時の乳び漏の有無の確認においてもこの手技は有用である。
⑮NIMの反応確認止血を確認し，術野をドライにした後にNIMの波形を確認する。反回神経のR2波形は1.0mAで，迷走神経のV2波形は3.0mAで，それぞれ確認し記録している。上喉頭神経外枝も1.0mAで波形を確認している。頸部郭清併施時には，横隔神経，副神経，舌下神経の反応も最後に確認している。
⑯ドレーン留置創の端から３cm離れた所より持続吸引ドレーン（SBバック®3.5mm，住友ベークライト）を１本挿入し，白線部から胸骨舌骨筋背側に入るように１本留置している。ドレーンは前胸部から入れると瘢痕を形成して目立つことがあるので，創の外側からの留置が望ましい。
⑰白線部縫合，広頸筋縫合，真皮縫合，表皮縫合白線部を３-０編糸吸収糸で３～４針程度結節縫合する。この縫合は術後出血時のことを考慮して「粗い縫合」にしている。広頸筋の縫合は必須ではないが，真皮縫合への減張目的で結節縫合にて行っているが，結紮点は背側にくるようにしないと，減張効果は得にくい。真皮縫合は４-０のモノフィラメント吸収糸にて結節縫合で行っている。真皮縫合をどんなに丁寧に行っても皮膚に多少のズレが生じるので，残ったモノフィラメント吸収糸で皮膚を結節縫合し，そのズレの補正に努めている。その上で透明の被覆材を貼付し，手術終了とする。当院での片葉切除D1郭清では手術時間１時間程度，出血量10ml未満が標準的である。
⑱術後管理（ドレーン抜去，抜糸）ドレーンは通常の片葉切除や全摘では翌朝，すなわち手術終了時より15～20時間後に抜去している。抜去時までの排液量は片葉切除でも全摘でも100ml以下であることがほとんどで，その値をおおよその抜去基準としている。抜糸は術後４日目に施行しているが，表皮縫合部の補正目的なので術後２日目以降であればいつでもよい。
当院で施行している右葉切除D1郭清について詳述した。事細かに記載したつもりであるが，それでもなかなか記載しきれない点があることは否めない。近年はインターネット上で手術動画に容易にアクセスできるようになったが，要約版であるため自分が知りたい所を視聴できないことも多い。そういった意味で外科系の学会のホームページで未編集に近い各施設の手術動画を視聴できるサイトがあればよいと思う。色々とハードルがあるかとは思うが，基本手技の共有のためにも学会関係者の今後の活動に期待したい。
