目的：希死念慮を持っている可能性がある自殺未遂患者にケアを提供する救急業務に従事する看護師の現状を明らかにすることを目的とした．
方法：全国の救命救急センターのうち32施設に勤務する看護師764名を対象に無記名自記式質問紙調査を実施した．
結果：有効回答者は302名であり，そのうち206名（68.2%）の看護師が希死念慮を確認した経験があった．197名の看護師から得られた自由記述を質的記述的分析したところ，「希死念慮を確認することに支障となること」の設問に対する記述から【自殺未遂患者に対するケアについての知識不足・能力不足】【再自殺・自傷への心配や懸念】【確認しにくい環境】【患者の身体的・精神的問題】という4つのカテゴリが抽出された．
結論：救急業務に従事する看護師が自殺未遂患者に対してケア遂行を促進するためには，看護師の知識の向上，ケアするための環境調整，看護師のサポートの充実の3点が必要であることが明らかになった．
日本の自殺者数は1998年以降3万人を超え，2012年には14年振りに3万人を下回ったものの，国際的にみても，今なお我が国の深刻な社会問題である（内閣府，2015）．自殺者数が高い水準で推移したことに対し，内閣府は2006年に自殺対策基本法を施行した．これを受け，日本臨床救急医学会（2009）は，「自殺未遂患者への対応 救急外来・救急科・救命救急センターのスタッフのための手引き」を作成した．その手引きでは看護師が自殺未遂患者に対して共感的態度で対応し，再自殺のリスクアセスメントとして自殺念慮や希死念慮を確認することが推奨されるケアとして示されている（日本臨床救急医学会，2009）．またWHO（2014）は，自殺対策の国際的な発展のために作成した「自殺を予防する世界の優先課題（Preventing suicide: a global imperative）」の中で，希死念慮を確認することはリスクアセスメントだけでなく，患者にとって問題を考え直すきっかけとなり，自殺予防につながることを示している．
ところが，救急業務に従事する看護師は自ら死を選んだ患者の傷を手当てすることや命を助けることに対してジレンマを感じ，否定や反感など陰性感情を持ちやすく，自殺未遂患者に対してケアを遂行することに困難を感じやすいと考えられている（Herron et al., 2001；Bailey, 2004；Mackay & Barrowclough, 2005；福田ら，2006；日本臨床救急医学会，2009；岩田，2012；田井ら，2012）．そのため，看護師は自殺未遂患者とのかかわりにおいて看護の喜びや達成感を得ることが難しく，困難を感じることに対処できないことによって消極的で否定的な態度になりやすい現状がある（瓜崎，2014）．この現状のなか，推奨されたケアを遂行しようとする看護師はアンビバレントな状態となりやすく（瓜崎，2009），看護師にとって自殺未遂患者へのケア遂行が困難な状況がうかがえる．
救急業務に従事する看護師の3割から5割は，自殺未遂患者に対して希死念慮を確認していることが報告されている（杉本・影山，2013a，2013b；杉本ら，2016）．しかし，看護師が希死念慮を確認することの支障となることを具体的に明らかにした研究は見当たらず，すべての自殺未遂患者に希死念慮を確認している割合は明らかにされていない．以上より，本研究は全国の救命救急センターで救急業務に従事する看護師を対象とし，希死念慮を確認することに焦点を当てて自殺未遂患者に対するケア遂行の現状を明らかにし，望ましいケアの遂行を促進する一助とする．
研究デザインは，1時点の無記名自記式質問紙による自由記述を用いた質的記述的研究であった．
2． 対象対象者は，全国の救命救急センターの救急業務に従事する看護師とした．サンプルサイズは，救命救急センターに勤務する全看護師数の概数約10,000人を母集団として信頼レベル95%，許容誤差5%で算出したところ，370名であった．そのため，回収率40%と見込み，質問紙は約1,000人への配布を目指した．救命救急センターとして登録された全国268カ所（日本救急医学会，2014）のうち，都道府県別看護師数の地域別割合（日本看護協会，2008）を用いて，対象施設を層化抽出した．対象となる看護師は各施設において調査への協力が可能な救急業務に従事する者とし，目標数に達するまで対象施設の層化抽出は2回行った．その結果，全国78カ所の救命救急センターへ協力を依頼して32カ所の施設から協力を得た（41.0%）．配布した質問紙の数は合計764名分であり，6つの地域毎にそれぞれ，北海道・東北地方114名（14.9%），関東地方250名（32.7%），中部地方96名（12.6%），近畿地方157名（20.5%），中国・四国地方71名（9.3%），九州・沖縄地方76名（9.9%）であった．
質問紙は，協力が得られた施設の病棟責任者などを通して，対象となる看護師へ依頼文書と質問紙を配布した．回収は，個別郵送法を用いた．研究協力への同意は，質問紙の返送をもって得られたものとした．
調査期間は，2014年11月から2015年4月であった．
3． 調査内容 （1） 対象者の背景対象者の背景は基本情報を把握するため，性別，年齢などの他，対象者の勤務している部署，自殺未遂患者の看護の経験，教育および知識，そして希死念慮の確認について設問を設けた．
（2） 自由記述救急業務に従事する看護師の自殺未遂患者に対するケア遂行の現状を明らかにするために自由記述による設問を設けた．自由記述は，「回答欄に具体的な回答を自由に記入してください」と教示文書を示した後，「あなたが自殺未遂患者に対して“死にたい気持ち”を確認（希死念慮の確認）することに支障となることは何ですか」，「あなたが自殺未遂患者との関わりで困難を感じた場面がありましたら，具体的にご記入ください」，「あなたが自殺未遂患者との関わりで良かったと思う場面がありましたら，具体的にご記入ください」，そして「その他，患者との関わりなど何でもご自由にご記入ください」という設問を設け，それぞれの項目に縦3.7 cm×横19.0 cmの空欄を設けた．
4． 分析方法対象者の背景は，記述統計を行った．「希死念慮の確認に支障になると思うこと」，「自殺未遂患者とのかかわりで困難を感じた場面」，および「自殺未遂患者とのかかわりで良かったと感じた場面」の3つの設問については質的記述的分析を行った．「その他」という設問に対する記述の内容は3つの設問へ分類し，いずれもテキストデータへ変換した．変換する際，「なし」とだけ記載した回答については，無回答と同様の扱いとした．筆頭著者は，救急業務に従事する看護師の自殺未遂患者とのかかわり方という視点で具体的な記述から場面を抽出し，意味の分かる範囲で単位として区切り，コード化した．コード化された記述は類似性と相違性を比較して抽象度を上げてサブカテゴリとし，さらにカテゴリとした．カテゴリ・サブカテゴリとして分類した後，含まれているコードの数を記述数として確認した．結果の厳密性を確保するために，筆頭著者の解釈やカテゴリ化に歪みや偏りがないかを質的研究の経験がある共著者と議論した．
5． 倫理的配慮本研究は浜松医科大学医の倫理委員会の審査を受け，承認を得たうえで実施した（E14-240）．研究協力を依頼した病院の責任者には，研究の意義と目的，方法，協力の自由意思の尊重，プライバシーの保護等について依頼文書または口頭にて説明した．対象者には，研究の意義と目的，方法，協力の自由意思の尊重，プライバシーの保護等について説明した依頼文書を質問紙に同封して配布し，回収をもって研究への同意が得られたものと判断した．
質問紙を配布した対象者764名のうち，306名より回答が得られた（回収率40.1%）．306部のうち欠損値の多かった4部を除外して分析した．対象者の性別は，女性249名（82.5%），男性53名（17.5%）であった．平均年齢は，34.8歳（SD = 7.4）であった．対象者の所属する部署は，HCU（High Care Unit）73名（24.2%）が最も多く，次いでICU（Intensive Care Unit）65名（21.5%）であった．希死念慮を確認した経験がある看護師は206名（68.2%）であった（表1）．
| 対象者（n = 302） | ||||
|---|---|---|---|---|
| Mean ± S.D. | n | （%） | ||
| 性別 | ||||
| 女性 | 249 | （82.5） | ||
| 男性 | 53 | （17.5） | ||
| 年齢 | ||||
| 34.8 ± 7.4 | ||||
| 臨床経験年数 | ||||
| 12.7 ± 7.2 | ||||
| 救急部門経験年数 | ||||
| 5.9 ± 4.9 | ||||
| 勤務している部署 | ||||
| HCU | 73 | （24.2） | ||
| ICU | 65 | （21.5） | ||
| 初療 | 45 | （14.9） | ||
| 病棟 | 31 | （10.3） | ||
| その他の救急業務 | 7 | （2.3） | ||
| 重複 | 78 | （25.8） | ||
| 不明 | 3 | （1.0） | ||
| 患者に対する精神的サポート | ||||
| 充実 | 72 | （23.8） | ||
| 不足 | 221 | （73.2） | ||
| 不明 | 9 | （3.0） | ||
| 看護師に対する精神的サポート | ||||
| 充実 | 20 | （6.6） | ||
| 不足 | 279 | （92.4） | ||
| 不明 | 3 | （1.0） | ||
| 自殺未遂患者への対応についての勉強会，研修への参加 | ||||
| 有 | 95 | （31.5） | ||
| 無 | 207 | （68.5） | ||
| 「自殺未遂患者への対応の手引き」について | ||||
| 知っている | 54 | （17.9） | ||
| 知らない | 246 | （81.4） | ||
| 不明 | 2 | （0.7） | ||
| 希死念慮を確認した経験 | ||||
| 有 | 206 | （68.2） | ||
| 無 | 96 | （31.8） | ||
| 全ての患者に対する希死念慮の確認 | ||||
| している | 33 | （10.9） | ||
| していない | 257 | （85.1） | ||
| 不明 | 12 | （4.0） | ||
自由記述については，302名中197名（65.2%）が何らかの記載をしていた．記述された文章の量は，“多忙”などの2文字から275文字であった．以下，設問を「 」，カテゴリを【 】，サブカテゴリを［ ］で示す．
「希死念慮を確認することに支障となること」に対する記述からは，4つのカテゴリが抽出された．【自殺未遂患者に対するケアについての知識不足・能力不足】は77名が記載し，［自殺未遂患者に対するケアについて知識不足・能力不足があるという思い］などが含まれた．【再自殺・自傷への心配や懸念】は62名が記載し，［希死念慮・自殺念慮の再燃・助長への心配］などが含まれた．【確認しにくい環境】は51名が記載し，［プライバシーのない環境］などが含まれた．【患者の身体的・精神的問題】は25名が記載し，［意識障害がある状態］などが含まれた（表2）．
| カテゴリ | 代表的な記述 | 記述数 | |
|---|---|---|---|
| サブカテゴリ | |||
| 自殺未遂患者に対するケアについての知識不足・能力不足 | 77 | ||
| 自殺未遂患者に対するケアについて知識不足・能力不足があるという思い | 聞き方やタイミング，「死にたい」と言われた時の対応がわからない | 42 | |
| わからないまま確認することを迷う気持ち | 本当に聞いてよいのか躊躇い，患者に遠慮する | 23 | |
| 信頼関係が構築できない | 信頼関係がないと患者との関係が悪くなるため，かかわってはいけないと思う | 7 | |
| 専門家に任せた方が良いという思い | 医師の役割であり，看護師は介入すべきでないと思う | 5 | |
| 再自殺・自傷への心配や懸念 | 62 | ||
| 希死念慮・自殺念慮の再燃・助長への心配 | 気持ちがおさまっているときに確認することで「死にたい気持ち」を再燃させるのではないか，助長するのではないかという思い | 38 | |
| 精神状態が悪化する可能性への懸念 | 本人の精神状態に悪影響を与えてしまうのではないかと思う | 22 | |
| 信頼関係が構築できない中で確認することへの心配 | 短期間の人間関係で確認してよいのかと心配になる | 2 | |
| 確認しにくい環境 | 51 | ||
| プライバシーのない環境 | ベッドはカーテンで仕切られており，プライベートな話が隣にまるまる聞こえる | 21 | |
| 業務が多く，多忙な環境 | 対話する時間を持ちたくても，業務量が多く，救急現場の忙しさから時間がない | 20 | |
| かかわる期間が短い | 確認するまでのかかわりが持てないうちに病棟を変わってしまう | 7 | |
| チーム力の不足 | 確認することが必要であることを知っている人が少ない | 3 | |
| 患者の身体的・精神的問題 | 25 | ||
| 意識障害がある状態 | 意識障害があること | 8 | |
| 精神状態が不安定な状態 | 本人の情緒が不安定である | 8 | |
| 興奮している状態 | 暴力的，興奮し，確認できない | 6 | |
| 挿管している状態 | 挿管していてコミュニケーションがとれない | 3 | |
「自殺未遂患者とのかかわりで困難を感じた場面」に対する記述からは，5つのカテゴリが抽出された．【正しいケア，対処方法がわからないこと】は84名が記載し，［自殺未遂患者に対する正しい対処方法がわからない］などが含まれた．【陰性感情のコントロール】は65名が記載し，［自殺未遂を繰り返すことに批判的になる］などが含まれた．【患者が治療に対して非協力的なこと】は36名が記載し，［治療を拒否する］などが含まれた．【自殺未遂患者に対するケアの不足，限界を感じる】は33名が記載し，［患者に十分なケアができていないと感じる］などが含まれた．【混乱した家族への対応】は11名が記載し，［患者の治療に対して非協力的な家族への対応］などが含まれた（表3-1，表3-2）．
| カテゴリ | 代表的な記述 | 記述数 | |
|---|---|---|---|
| サブカテゴリ | |||
| 正しいケア，対処方法がわからないこと | 84 | ||
| 自殺未遂患者に対する正しい対処方法がわからない | 自殺について語られたときや患者がショックから立ち直れそうにない状況にあり，どう対処したらいいのかわからない | 21 | |
| 精神症状が強いときの対処方法がわからない | 感情がコントロールできず，興奮している患者への対処がわからない | 15 | |
| 持続する希死念慮・自殺念慮への対処方法がわからない | 希死念慮が強く，患者から目が離せない状況 | 14 | |
| コミュニケーションが円滑でないときどうしたらいいかわからない | 通常のコミュニケーションとれず，どう対処していいかわからない | 10 | |
| 声のかけ方がわからない | 声をかけるタイミングや内容がわからない | 8 | |
| 否定的な患者へのかかわり方がわからない | 否定的な訴えしかない患者への対応がわからない | 6 | |
| 自殺未遂を繰り返す患者への対応がわからない | リストカットや大量服薬を繰り返す患者への対応がわからない | 4 | |
| 暴言・暴力行為をする患者へのかかわり方がわからない | 興奮して行動が抑制できず暴言や暴力を振るう患者への対処がわからない | 4 | |
| 家族への正しい対応がわからない | 患者のキーパーソンではない家族への対応がわからない | 2 | |
| 陰性感情のコントロール | 65 | ||
| 自殺未遂を繰り返すことに批判的になる | 少量の薬を飲む（1～9錠）⇒友人に飲んだら連絡⇒救急車をくり返す患者（あきらかに死ぬ気のない患者）はどうしても批判的に感じます．本当につらいのだとは思いますが…… | 21 | |
| ジレンマを感じる | 「死にたい」「死にたい」と言われても，救命の現場では蘇生に全力を尽くさないといけない…… | 13 | |
| かかわりたくない | 基本的に（今までの経験の中で）自殺未遂患者は，依存的な患者が多いのと，リストラなどでなげやりになっている人が多いので，後々「つきまとわれたらどうしよう．逆うらみされたらどうしよう」という気持ちが強く，積極的にかかわる事を避けてしまっている自分がいます． | 10 | |
| 共感できない | 患者の気持ちが理解できない．共感できない． | 7 | |
| やりがいがない | 正直，自殺未遂患者との関わりは何を自分は看護しているんだろうという気分にさせられる．繰り返しリストカットや大量服薬をしている人をみてかまってほしいだけじゃないかとか時間の無駄なのではないかと感じることがある．表面的な関わりしかできていないと感じる． | 6 | |
| 優しくできない | いつも葛藤しています．優しくなれない自分が嫌になります． | 3 | |
| 肯定的に見れない | 患者のことを肯定的にみれない． | 3 | |
| ストレスになる | 救急の病棟なので自殺未遂の方は時々入るが精神科の病棟ではないので，ずっと（転院か退院まで）うちの病棟でみないといけない．しかし，目を離さないでいることが難しく，一番の傷病者を入れる場所に居てもらうことになり，お互いにストレスを感じることがある． | 2 | |
| カテゴリ | 代表的な記述 | 記述数 | |
|---|---|---|---|
| サブカテゴリ | |||
| 患者が治療に対して非協力的なこと | 36 | ||
| 治療を拒否する | 全てに拒絶されるとき | 25 | |
| 話をきかない | 何も話してくれない．看護師の言うことを聞いてくれない． | 8 | |
| 家族だけでなく，医療者に対しても心を閉ざしている | 患者本人と家族の関係が悪く，お互いに相反する関係性の場合．家族と患者はコミュニケーションが図れず，患者が家族だけでなく医療者に対しても心を開いてくれない場合． | 3 | |
| 自殺未遂患者に対するケアの不足，限界を感じる | 33 | ||
| 患者に十分なケアができていないと感じる | 救命にくれば，救命が第一優先される．在院日数なども少なく，精神的ケアは後回しになる．また長期間のケアが必要となるので．精神的ケアの 満足な結果は得にくい． | 11 | |
| 退院後の患者のケアには限界があると感じる | 自殺未遂を繰り返さないようにするための対応やその後の退院後の相談窓口の確立が難しい． | 10 | |
| 家族のケアの不足を感じる | 自殺未遂をした患者と家族との退院後の生活について説明を求められたが，対応できなかった．そのとき，家族から自殺未遂が初回である家族（特に同居している）が患者とどのように接していいのか，支援方法等を主に聞かれた． | 7 | |
| 精神科がない環境では十分なケアができない | 私の病院は精神科がないため，深いかかわりができないが，精神科医師と心理士の介入はあるし，スタッフの精神的ストレスを思うと器質的な問題と初期のフォローを行ったあと，他の専門病院に転院する方がいいのかもしれない． | 5 | |
| 混乱した家族への対応 | 11 | ||
| 患者の治療に対して非協力的な家族への対応 | 家族が入院，治療，今後のかかわりに対して非協力的であり，来院もしていただけない場合． | 7 | |
| 精神的に不安定な家族への対応 | 本人だけでなく，付き添う家族も精神的に不安定（うつ病）であり，本人よりも自分の話しを聞いてほしい（母親でした）．どんなに自分がつらいか聞いていてほしいということがあり，2人別々に話をきいたり，メンタルクリニックへの受診をすすめたり，休息をとれるよう配慮したことがあった．家族関係がうまくいっていない．本人をしかってしまう家族もいたりして，困難を感じる時がある． | 3 | |
「自殺未遂患者とのかかわりで良かったと感じた場面」に対する記述からは，4つのカテゴリが抽出された．【積極的にかかわることができた】は32名が記載し，［患者の話を傾聴できた］などが含まれた．【患者が治療に対して協力的になった】は31名が記載し，［患者から気持ちの表出があった］などが含まれた．【前向きに生きる姿を見ることができた】は17名が記載し，［自分を受け容れて退院したこと］などが含まれた．【家族と積極的にかかわることができた】は8名が記載し，［家族が笑顔になった］などが含まれた（表4）．
| カテゴリ | 代表的な記述 | 記述数 | |
|---|---|---|---|
| サブカテゴリ | |||
| 積極的にかかわることができた | 32 | ||
| 患者の話を傾聴できた | 傾聴したことで患者から前向きな意見を聴けたとき良かったと思うが，その意見が本心なのかどうか私にはわからない | 24 | |
| チームで患者のケアができた | 医師，看護師，薬剤師などコミュニケーションがとれ，情報の共有や薬剤調整もこまめにできて，本人も家族も精神的に安定した | 2 | |
| 推奨されるケアができた | TALKの原則で対応し，うまくいった | 2 | |
| 患者に寄り添えた | 元々パニック発作のある患者が薬物中毒で入院した時．薬から目覚めてJCS1-1程度でパニック発作が出現してベッドサイドで付き添い，発作が治まった | 2 | |
| 患者に共感できた | 患者さんに「あなたならどうしますか」と質問されたとき，素直な気持ちでその質問に答えた．その内容は恋愛の話だった．実際，自分も同じ立場にあったことがあるが自己満足で終わった．と伝えた．すると，そんな考え方もあるのか，と言われ，こんなことで命を落とそうとしてバカだった．もう，こんなことはしない．と言ってもらえた | 1 | |
| 患者とキーパーソンの関係調整ができた | キーパーソンと，患者の間に入って良い方向にいけるよう関われた | 1 | |
| 患者が治療に対して協力的になった | 31 | ||
| 患者から気持ちの表出があった | 正直に気持ちを表出してくれた場面． | 10 | |
| 治療に対して前向きな発言があった | 前向きな発言が聞かれた | 8 | |
| 患者と生きる約束ができた | 生きる事を約束され，社会復帰され，退院後病棟に仕事帰りに立ち寄って挨拶してくれたこと | 6 | |
| 治療を受け容れた | 自殺未遂をきっかけに，診断がつき治療が開始され退院できたこと．また社会的サポートが受け入れられたこと | 3 | |
| 患者が笑顔になった | 笑顔が見られた | 2 | |
| 患者から信頼された | 信頼を得られたと感じる場面 | 1 | |
| 患者から感謝された | 感謝の言葉がもらえたとき | 1 | |
| 前向きに生きる姿を見ることができた | 17 | ||
| 自分を受け容れて退院したこと | 自殺企図患者が自身の精神的問題に目を向けることができ，精神科での治療を受け容れ精神科へ転科していった | 12 | |
| 退院後，無事な患者に会えたこと | 農薬を飲んで自殺を試みた患者を担当し，状態が改善し，退院後，元気な姿で再会できた | 5 | |
| 家族と積極的にかかわることができた | 8 | ||
| 家族が笑顔になった | 家族が毎日面会に来て，心配している様子があったが，無事に自宅退院になり，家族が笑顔で帰っていった | 4 | |
| 家族に寄り添った | ショックを受けている患者家族に対し，訴えの傾聴を行い，神経科医師のリエゾン依頼を主治医に相談，実施した．患者の転帰は数週間後，死亡退院であったが，退院後，ぐうぜん院内で患者家族らと遭遇したとき，家族から声をかけてくださり，落ち着いた笑顔だったことが，入院中の関わりを肯定されたようで，良かったと思えた． | 1 | |
| 家族のケアができた | CPAで搬送され，ICUから一般病棟の個室へ移動し看取りを行った患者の姉がいっ頸している患者を発見していた．看取りの際，過換気発作を起し，初療スタッフとして患者の姉の対応をした際に，母親から姉の様子を聴取した．PSWにその内容を伝え，後日家族の様子の確認のため，PSWと共に家族へ電話し，グリーフケアを行った． | 1 | |
| 家族の協力があった | 家族が患者を心配し，治療に協力してくれる | 1 | |
| 家族と患者の関係調整ができた | 入院中，患者と家族がよく話すようになり，患者が明るくなった．家族が患者の希望通りに自宅で見守ることを決め，自宅に退院した | 1 | |
全国の救命救急センターで救急業務に従事する看護師を対象とし，質問紙を回収した結果，有効回答は302名であった（有効回答率39.5%）．対象者の平均年齢は34.8歳であった．
希死念慮を確認した経験がある看護師は68.2%であったが，全ての患者に対して確認している看護師は10.9%と少なかった．また，「自殺未遂患者への対応の手引き」について知っている者は17.9%，そして自殺未遂患者への対応についての勉強会や研修への参加経験がある者は31.5%であることから，7割以上の看護師は知識が不足している可能性が高い現状が明らかになった．さらに，自由記述において「希死念慮を確認することに支障となること」として【患者の身体的・精神的問題】が抽出され，患者の意識レベルが低いことや精神状態が不安定であること，そして気管内挿管している状況が希死念慮を確認することに支障となっていることが記述されていた．杉本ら（2016）は，知識不足を感じていない看護師は希死念慮を確認していることを明らかにしている．本研究の結果においても，全ての患者に対して希死念慮を確認している看護師が少なかった理由は，看護師の知識が不足していたことが影響していると考えられる．その一方で，【患者の身体的・精神的問題】があるため，希死念慮が確認できない現状も明らかになった．
自殺未遂患者に対する精神的サポートが充実していると回答した看護師は23.8%と少なく，看護師に対する精神的サポートが充実していると回答した者は6.6%とさらに少なかった．これまでに，院内体制の整備や同僚からのサポートなどによる患者および看護師への精神的サポートを充実させることは，自殺未遂患者に対するケア遂行するために重要であると考えられている（福田ら，2006；杉本・影山，2013b；瓜崎，2014）．本研究の結果はこれらを支持するものであり，患者および看護師のサポートを充実させることが必要であり，特に患者をサポートする看護師の精神的サポートを充実させる必要があることが再確認された．
2． 希死念慮を確認することに支障となること「希死念慮を確認することに支障となること」は，【自殺未遂患者に対するケアについての知識不足・能力不足】，【再自殺・自傷への心配や懸念】，【確認しにくい環境】，【患者の身体的・精神的問題】であった．これまでに，看護師が自殺未遂患者に対してのケア遂行を阻害する要因として，看護師の知識不足による不安やケアに対する自信の無さ，十分にかかわる時間がないことやプライバシーがない環境，精神科との連携ができていない環境などが示されている（福田ら，2006；瓜崎，2009，2010；岩田，2012；田井ら，2012；吉野，2013；杉本・影山，2013a，2013b；石川ら，2014；杉本，2014）．本研究の結果はこれらを支持するものであり，看護師が自殺未遂患者に対して希死念慮を確認するためには，看護師の知識や能力の向上，ケアを遂行するための環境調整が必要であると考えられる．
【自殺未遂患者に対するケアについての知識不足・能力不足】では，希死念慮を確認することを躊躇い，患者に遠慮していることが記述されていた．また，【再自殺・自傷への心配や懸念】では，患者の精神状態に悪影響になることを心配していることが記述されていた．自殺未遂患者に対して希死念慮を確認することへの遠慮や心配は，自殺未遂患者の気持ちを理解できないことに対する葛藤や陰性感情だけでなく，患者の死に対する触れにくさが影響していると考えられる．これまでに，患者の終末期にかかわる看護師が良い看とりを経験することは，患者の死に対する恐怖や不安を軽減させることが報告されている（彦ら，2010；滝川，2014；菅・小松，2016）．しかし，救急業務に従事する看護師は良い看とりを経験することが少なく，亡くなった患者とその家族に対して困難感や無力感，不全感，後悔などの否定的な感情を抱えている現状がある（原田ら，2014）．したがって，看護師が希死念慮を確認できるようになるためには，看護師の看とりに関する学習の機会や，支援が必要であると言える．
3． 自殺未遂患者とのかかわりで困難を感じた場面【正しいケア，対処方法がわからないこと】では，患者に合わせた声かけやそのタイミング，状況に合わせた具体的なかかわり方についてわからないことが困難であるという回答が記載されていた．また，【混乱した家族への対応】では，家族への適切な対応がわからない状況が記載されていた．これらの記載より，看護師が患者個人とその家族に合わせた適切で具体的なかかわり方を示すことが必要であると言える．しかし，患者の個別性に合わせた適切で具体的なかかわり方は手引きやマニュアルで示すことは難しい．これまでに，自殺予防と管理の教育プログラムは，講義や自己学習だけでなく，議論することやロールプレイ，そして事例検討が効果的であることが報告されている（Chan et al, 2008）．本研究の結果から本邦においても，看護師の困難な状況を軽減させるためには，より多くの事例検討などによる実践的な教育方法が必要であると考えられる．
【陰性感情のコントロール】では，自殺未遂を繰り返すことに批判的になり，ジレンマを感じ，かかわりたくない，共感できないことで困難を感じていることが記載されていた．このような看護師の患者に対する陰性感情は，自殺未遂患者のケア遂行の阻害要因であると考えられている（日本臨床救急医学会，2009）．また，看護師は自身の陰性感情を理解して受け容れることが必要であるが，陰性感情が看護師のメンタルヘルスを脅かすことが指摘されている（福田ら，2006）．そのため，看護師に対するサポートとして，カウンセリングやカンファレンスなどで否定的な感情を取り扱うことなどが必要であると考えられている（瓜崎，2014）．本研究の結果からも，看護師は陰性感情をコントロールすることが必要であり，そのためには看護師の精神的サポートが必要であると考えられる．
【自殺未遂患者に対するケアの不足，限界を感じる】では，看護師は患者に対する精神的ケアの不足を感じているが，その不足した状態を改善することに限界を感じていることが記載されていた．また，【患者が治療に対して非協力的なこと】では，治療を拒否する患者の対応に困難を感じていることが記載されていた．自殺未遂や自傷行為の背景には精神疾患があり，その多くがパーソナリティ障害であることが明らかにされている（Haw et al., 2001；船水ら，2013）．境界性パーソナリティ障害は，自殺の行動，そぶり，脅し，または自傷行為の繰り返しが問題となる（日本精神神経学会，2014）．境界性パーソナリティ障害の看護の原則として「一貫性」，「確固とした態度」，「公平性」，「責任の自己所属性」を強調することが必要であり，それらを貫くためにはスタッフ間での統一した具体的な看護ケアが必要であると考えられている（阿保・粕田，2012）．自殺未遂患者への対応として精神科領域の多職種との連携が必要であると考えられているものの（日本臨床救急医学会，2009），看護師は患者を精神科へつなげることに困難を感じ，必要としている現状が報告されている（奥間ら，2012；田井ら，2012）．以上より，自殺未遂患者のケア遂行を促進するためには，看護師のチームとしての対応や精神科領域の多職種と連携ができる環境を調整することが必要であると考えられる．
4． 自殺未遂患者とのかかわりで良かったと感じた場面【積極的にかかわることができた】では，傾聴や共感，チームでのかかわりなど，達成できたことが記載されていた．また，【患者が治療に対して協力的になった】【家族と積極的にかかわることができた】では，患者や家族が看護師に対して気持ちの表出や前向きな発言をすることなどが記載され，【前向きに生きる姿を見ることができた】では，患者が退院して社会復帰できたことが記載されていた．杉本（2014）は，自殺未遂患者への適切なかかわりを促進する可能性がある要因として，希死念慮を確認する経験を積み重ねることを挙げている．また，陰性感情を軽減させるため，看護師が自殺未遂患者と共感的態度でかかわる経験を増やすことが重要視されている（Herron et al., 2001）．したがって，看護師の肯定的な体験を積み重ねることは，自殺未遂患者に対する陰性感情を軽減させ，共感的態度によるケアを促進する可能性があると考えられる．本研究における肯定的な経験には，自殺未遂患者とのかかわりを看護師自身が達成できたと評価できる場面が含まれていたため，看護師自身が遂行したケアについて評価するための具体的な知識が必要であると言える．
【家族と積極的にかかわることができた】という場面では，亡くなった患者の家族のケアを行った経験が記載されていた．先に述べたように，患者の終末期にかかわる看護師の良い看とりの経験は肯定的感情に影響にすると考えられている（吉田，1999；菅・小松，2016）．しかし，救急業務に従事する看護師は患者の死や家族へのケアに困難を感じる経験が多い（原田ら，2014）．そのため，亡くなった自殺未遂患者の家族に対するケアを行った経験を共有することは，看護師の肯定的感情に影響する可能性があると考えられる．
本研究は看護師が自殺未遂患者に対して希死念慮を確認することに焦点を当てて自殺未遂患者に対するケア遂行の現状を明らかにし，望ましいケアの遂行を促進する一助とすることを目指した．しかし，自由記載では文字以外の前後の関係が不明確なため，回答者の意見を正確に判断することが難しい点があった．また，質問紙調査による横断研究であるため，看護師自身の知識の向上，ケアするための環境調整，そして自殺未遂患者および看護師のサポートの充実，それぞれがどの程度ケアを促進するかについては不明であった．今後，自殺未遂患者に対するケアを促進するために患者および看護師のサポートや教育プログラムを実施した効果について評価し，検討する必要がある．
自殺未遂患者に対するケアの遂行を促進するためには，看護師自身の知識の向上，ケアするための環境調整，そして自殺未遂患者および看護師のサポートの充実が必要であることが明らかになった．必要な知識とは，具体的かつ実践的で看護師が自身のケアを評価することができる対処方法に関する知識であり，必要な環境調整とは，看護師のチームとしての対応や多職種の連携ができる環境の調整であった．また，看護師のサポートとして，陰性感情のコントロールへのサポートが必要であることが示唆された．そして，教育方法として，自殺未遂患者とかかわった経験を共有する事例検討が効果的であると考えられた．
謝辞：本研究を実施するにあたり，質問紙調査の依頼をご快諾頂きました調査協力施設の看護管理者の皆様，質問紙調査にご協力頂きました看護師の皆様，ならびに浜松医科大学医学系研究科基礎看護学メンバーの皆様に心より感謝申し上げます．本稿は平成27年度浜松医科大学大学院医学系研究科修士課程（看護学専攻）修士論文として提出したものを一部加筆・修正したものである．
利益相反：本研究における利益相反は存在しない．
著者資格：YAは研究の着想およびデザイン，統計解析の実施および草稿の作成；HKは原稿への示唆および研究プロセス全体への助言に貢献した．すべての著者は最終原稿を読み，承認した．
