【目的】JASTRO小線源治療部会では，わが国では初めての小線源治療の事故に関するアンケート調査を行ったのでその結果を報告する．
【対象・方法】密封小線源を保有する国内の254施設に対して，2002年 9 月から2004年 8 月までの 2 年間に発生または判明した事例の報告を依頼した．
【結果】回答は224施設からあり，事故の事例は13 施設より14 件の報告があった．内容は1）分割照射の1 回線量が処方線量の50％を超える過剰照射または50％未満の過少照射：6 例，2）アプリケータ装着後の装置のトラブルにより治療開始ができない事例：3 件，3）線源移送のトラブル：2 件（いずれもコバルトラルス），4）その他 3 例（作業者の被曝，一時装着低線量率線源の体内残留，操作エラー）であった．
【結論】今回わが国で初めて小線源治療に関する事故の調査を行い14件の報告があった．その原因は治療計画や操作のエラーによるものが多く，事故の発生予防の上で示唆に富むものであった．今後同様の調査が継続して行われることが望まれる．
