日本消化器外科学会雑誌
Online ISSN : 1348-9372
Print ISSN : 0386-9768
ISSN-L : 0386-9768
症例報告
憩室炎との鑑別が困難であった4型大腸癌(inflammatory type)の1例
眞鍋 恵理子進士 誠一小泉 岐博菅 隼人山田 岳史高田 英志松田 陽子内藤 善哉内田 英二
著者情報
ジャーナル フリー HTML

2015 年 48 巻 9 号 p. 789-797

詳細
Abstract

症例は67歳の男性で,左下腹部痛を主訴に受診し,血液検査で高度の炎症所見を認め,腹部CTで憩室炎と診断し緊急入院した.大腸内視鏡検査ではS状結腸に亜全周性の狭窄,粘膜面の浮腫状変化と発赤を認め,内視鏡は通過できず,また,生検で悪性所見は指摘されなかった.保存的治療を行うも,腹痛と炎症反応の上昇が再燃したためS 状結腸切除術を施行した.病理組織学的検査ではtub1,SS,N2であり4型S状結腸癌,特に高分化腺癌が癌性リンパ管症を伴うことなく顕著な炎症細胞浸潤と線維化とともに伸展して高度狭窄を来すinflammatory typeと考えられた.その後,リンパ節郭清を目的に追加腸切除を行い,術後補助化学療法を施行後18か月無再発である.繰り返す憩室炎では4型大腸癌の可能性を考慮する必要があり,さらにinflammatory typeに相当する貴重な症例と考えられ報告する.

はじめに

びまん浸潤型大腸癌は,全大腸癌の0.5~1.3%を占めるにすぎないまれな疾患である.平川ら1)はびまん浸潤型大腸癌を病理組織学的所見と浸潤形式によりlymphangiosis type,scirrhous type,muconodular type,inflammatory typeの四つに分類した.そのうちinflammatory typeは,高分化腺癌が顕著な炎症細胞浸潤と線維化とともに伸展するもので,症例報告はまだ数少なく検討も十分になされていない.また,大腸憩室症と大腸癌の合併についての研究や症例報告は多くみられるが,いずれも憩室症に併存した大腸癌は見逃す可能性や診断が容易でないことを指摘している2)3).今回,我々は憩室炎との鑑別が困難であったinflammatory typeと思われる4型大腸癌を経験したので報告する.

症例

患者:67歳,男性

主訴:左下腹部痛

既往歴:高血圧

家族歴:特記事項なし.

現病歴:3日前からの左下腹部痛のため,近医より紹介され当科を受診した.憩室炎が疑われ,精査加療目的に入院となった.

入院時現症:身長167 cm,体重50 kg.体温36.6°C.表在リンパ節は触知しなかった.左下腹部に圧痛があり,同部位に硬い腫瘤を触知した.腹膜刺激症状は認めなかった.

入院時血液検査所見:WBC 20,600/μl,CRP 14.18 mg/dlと高値を示した.貧血は認めず,腫瘍マーカーはCEA 4.2 ng/ml,CA19-9 <2.0 U/ml未満と正常範囲内であった(Table 1).

Table 1  Laboratory findings on admission
WBC 20,600 ​/μl AST 21 ​IU/l
RBC 474×104 ​/μl ALT 16 ​IU/l
Hb 14.2 ​g/dl LDH 148 ​IU/l
Ht 42.6 ​% ALP 350 ​IU/l
Plt 47.7×104 ​/μl CK 20 ​IU/l
AMY 19 ​IU/l
PT 13.7 ​sec T-Bil 0.9 ​mg/dl
PT-INR 1.17 ​ Na 137 ​mEq/l
APTT 31.3 ​sec Cl 100 ​mEq/l
K 4.1 ​mEq/l
CEA 4.2 ​ng/ml BUN 18.6 ​mg/dl
CA19-9 <2.0 ​IU/ml Cr 0.61 ​mg/dl
TP 7.5 ​g/dl
Alb 4.0 ​g/dl
CRP 14.18 ​mg/dl

入院時腹部単純CT所見:S状結腸に多数の憩室を認め(Fig. 1,矢印),同部位に不整な壁肥厚と周囲の脂肪織濃度上昇を認めた(Fig. 1,矢頭).また,S状結腸の腸間膜リンパ節,下腸間膜動脈根部リンパ節の顕在化を認めた.

Fig. 1 

Abdominal CT shows wall thickening of the sigmoid colon (arrowhead), and multiple diverticula (arrow) on admission.

下部消化管内視鏡検査所見:S状結腸に亜全周性の狭窄を認め,内視鏡は通過できなかった.粘膜面の浮腫状変化および発赤を認めたが,隆起性病変やびらんは認められなかった(Fig. 2).生検を三か所施行したが,いずれもGroup 1で悪性を疑う所見は指摘されなかった.

Fig. 2 

Endoscopic examination of the large intestine showed partial circumferential stenosis of the sigmoid colon with edematous changes and reddening on the mucosal surface.

注腸造影検査所見:S状結腸から下行結腸にかけて約10 cmにわたる拡張不良と,狭窄部近傍に複数の憩室を認め,憩室炎として矛盾しない所見であった(Fig. 3).

Fig. 3 

A lower gastrointestinal series revealed poor dilatation of the sigmoid and descending colon with multiple diverticula.

これらの検査結果より,高度の炎症所見を伴うS状結腸憩室炎と診断した.保存的加療を行い,一度は症状および炎症所見は改善した.しかし,食事再開後,腹痛および炎症反応の上昇が再燃し,腹部造影CTでS状結腸周囲の腸間膜脂肪織濃度の上昇している領域が広がり,増悪を認めたため第20病日にS状結腸切除術を施行した.

手術所見:開腹すると棒状に硬化したS状結腸と大網が一塊となり左下腹部の腹壁に癒着していた.腹水はなし.S状結腸は15.5 cmにわたり全周性の腸管壁の肥厚を認めた.腸管壁肥厚部の肛門側は腹膜反転部より約15 cmの部位であった.第2 S状結腸動脈は切離し,上直腸動脈を温存するよう腸間膜を切離した.腸管壁の肥厚部位を全て含む範囲でS状結腸を切除し,側端吻合で再建を行った.摘出したS状結腸の粘膜面を確認したが明らかな潰瘍や腫瘤性病変は認めなかった.術前診断と同様,憩室炎と診断し,術中迅速診は出さずに手術終了した.

摘出標本肉眼的所見:全周性に壁肥厚と硬化を認めており,健常部と狭窄病変の境界は不明瞭であった.狭窄病変部位には炎症を伴う憩室を複数認めた.内腔粘膜面には炎症によると思われる粗大顆粒状と皺壁の肥大を認めたが,明らかな潰瘍や周堤は認めなかった.切除標本の大きさは240×70 mmであった(Fig. 4).

Fig. 4 

The resected specimen showed marked stenosis with a thick and rigid colonic wall, and diverticulitis.

病理組織学的検査所見:全周性に壁肥厚したS状結腸のうち,50 mmの範囲にtubular adenocarcinomaを認めた.組織型は高分化が主体で,一部に中分化の成分を伴っていた(Fig. 5A, 6A).深達度はSSで,粘膜への露出部は少なく水平方向に浸潤していた.腫瘍の深部の筋層,漿膜下組織には膿瘍形成と(Fig. 5B, 6A),多数の異物型巨細胞の集簇を伴っていた(Fig. 6A,矢印).また,粘膜面から漿膜にかけて著明な炎症細胞浸潤と腫瘍周囲にはリンパ球の集簇を散在性に認めた(Fig. 5C, 6B,矢印).粘膜下層の炎症細胞浸潤の中には腫瘍細胞を認めた.脈管侵襲はly2,v2で,断端は陰性であった.腸管傍リンパ節に転移を認めた(Fig. 5D).腫瘍の口側と肛門側にも連続したS状結腸壁肥厚と多数の憩室があり,憩室炎を来したものも認めた(Fig. 5E, 6C).

Fig. 5 

Cut surface of the specimen after fixation. Adenocarcinoma (A). Abscess formation (B). Paraneoplastic abscess (C). The tumor cells in a regional lymph node (D). Diverticulum (E).

Fig. 6 

Microscopically, the tumor was composed of well to moderately differentiated tubular adenocarcinoma (A), abscess formation was seen in the subserosa (A), many foreign body giant cells were in the abscess lesion (A, arrows), lymphatic cells were isolated around the tumor cells (B, arrows), and there was a diverticulum with inflammation (C, asterisk).

経過:術後の経過は良好で,術後9日目に退院となった.初回手術ではリンパ節郭清が不十分であり,術後50日目に,リンパ節郭清を目的に追加腸切除を施行した.結腸は吻合部の口側および肛門側から,それぞれ10 cmの部位で切離した.下腸間膜動脈を根部で結紮切離し,D3郭清を行った.癌の遺残や更なるリンパ節転移はなく,f Stage III b(SS,N2,M0)であった.術後補助化学療法としてmFOLFOX6療法を12コース施行し,術後1年6か月が経過するが,再発は認めていない.

考察

びまん浸潤型大腸癌はまれな疾患である.通常の大腸癌と比較した塩見ら4)の検討によると,男女比1.29:1とやや男性に多く,平均年齢は51歳(15~82歳)とより若年者に多い傾向にあり,発生部位は直腸45.4%,S状結腸33.6%と左側に多く,また,臨床症状は腹痛や便通異常が多く下血は14.3%と少ないとされる.また,症状出現時には進行していることが多いため,術後の平均生存期間は8.6か月(1~30か月)と予後不良な疾患群である4)

びまん浸潤型大腸癌は,診断に難渋したという症例報告が散見される.小棚木ら5)によると,4型大腸癌の術前正診率は21%と低く,大腸内視鏡下の生検で悪性と証明できたのも約70%と低率であった.大腸内視鏡検査では粘膜浮腫,管腔狭小化のため十分な視野を得るのが困難であることや,腫瘍細胞が粘膜下を主体にびまん浸潤性に発育し,粘膜面への露出部分が小さいことが術前診断を困難にさせる原因であると考えられる.高度な管腔狭小化があり生検で悪性がでない場合,Crohn病,潰瘍性大腸炎,腸間膜脂肪織炎などの炎症性の疾患が鑑別として挙げられるが,大腸癌の否定はできない.診断には大腸内視鏡検査の全周性の狭窄所見に加え,注腸検査で長い腸管の狭窄および壁の硬化像を認めるなど複数の検査で総合的に判断することが重要である6)

さらに,本症例は大腸憩室炎を合併していた.Stavorovskyら2)は,大腸憩室症に併存した大腸癌は,癌が進行すると憩室炎を併発することが多く,癌が見逃される可能性を指摘している.一般に大腸癌と大腸憩室症の合併に因果関係はなく,偶然に併存したものと考えられているが,大腸憩室炎に基づく慢性炎症や多発憩室による腸内細菌叢の変化により癌が発生する7)という報告や,癌による狭窄で口側の腸管の内圧が上昇し,憩室が発生する8)という報告もみられ,癌と憩室の関連性を示唆する意見もある.さらに,大腸癌と大腸憩室症はともに高齢者に多く,増加傾向にある疾患である.大腸憩室症,憩室炎に発生した大腸癌は,S状結腸に多いとされている9).肉眼型はIp10)や,1型,2型が多く,特に1型は通常の大腸癌よりも割合が高く11),組織型は粘液産生が多い.憩室がある場合,内輪筋の肥厚や線維化,粘膜の過形成を伴う12)ため,本症例のようなびまん浸潤型を呈する大腸癌ではなくても腸管の膨らみが悪くなり,内視鏡検査や注腸検査で良好な所見が得られにくい.したがって,大腸憩室症,特にS状結腸に憩室を認めたら癌の併存の可能性を考え,十分な検査を施行しても確定診断が下せない症例は積極的に手術を検討すべきという意見13)もある.

以上より,本症例の鑑別が困難であった理由として,肉眼的には明らかな病変を認めず壁の肥厚と硬化を主体としたびまん浸潤型大腸癌であったこと,さらに複数の憩室があり憩室炎が疑われたこと,そして憩室炎もしくは腫瘍による高度の炎症により腫瘍の肛門側から狭窄を認めていたことなどが考えられる.

一方で,平川ら1)はびまん浸潤型大腸癌を,「肉眼的に周堤や粗大隆起に欠如し,潰瘍はないかあっても浸潤部分と比較して小範囲で,粘膜下層以深にびまん性の癌細胞浸潤を認める癌」とし,病理組織学的特徴および浸潤形式(癌性リンパ管症,間質の線維化の程度,組織型,および炎症細胞浸潤の程度)によりlymphangiosis type,scirrhous type,muconodular type,inflammatory typeの四つに分類している.Lymphangiosis typeは分化度が高いにもかかわらず癌性リンパ管症により肉眼的にびまん浸潤型大腸癌の形態をとる.Scirrhous typeは胃のスキルス胃癌に類似し,印環細胞癌や低分化腺癌が強い間質の線維化を伴って浸潤する.Muconodular typeは粘液癌が粘液結節を形成しながら広範囲に浸潤する.Inflammatory typeは高分化腺癌が癌性リンパ管症を伴うことなく顕著な炎症細胞浸潤と線維化とともに伸展するものとされ,高度狭窄を伴い,顆粒状粘膜を有する.これら四つの分類のうち,lymphangiosis typeとscirrhous typeは術後1年以内に死亡するような予後不良群であるのに対し,inflammatory typeは比較的予後良好と考えられ,平川らは浸潤様式を考慮した4型大腸癌の細分類が臨床的意義をもつ可能性を示唆している.本症例は平川らの四つの分類のうち,inflammatory typeに相当すると考えられる.これまで4型大腸癌のinflammatory typeの症例報告は少なく,検討も十分になされていない.1977年から2013年まで医学中央雑誌で「びまん浸潤型大腸癌」,「高分化」のキーワードで検索したうちのinflammatory typeの症例報告と,その参考文献の症例をあわせると,本症例を合わせて17例1)14)~28)の報告がある(Table 2).平均年齢54歳(26~75歳)と比較的若年者にみられ,男女比は15:2と男性に多かった.便通異常,血便,腹痛を主訴としており,局在はS状結腸または直腸であった.腫瘍の約5 cm口側での穿孔により緊急手術を施行した坂口ら25)の症例を除く16症例に,術前検査にて高度狭窄を確認した.内視鏡下生検では17症例中,本症例を含む4症例で悪性所見が得られなかった.術前診断は本症例以外,癌または癌疑いで手術となっており,大城ら17)は直腸Crohn病と直腸癌の合併と術前診断していた.組織学的所見は乳頭腺癌または管状腺癌で,深達度は本症例以外MPであった.15症例はリンパ節転移を認めないStage Iで,全症例に遠隔転移を認めなかった.平均術後観察期間24か月(6~84か月)での死亡例はなく,予後は比較的良好であった.その理由として,組織学的に悪性度が低いこと,他のlymphangiosis type,scirrhous type,muconodular typeに比べて炎症による狭窄が高度であり1),発見が早い可能性が挙げられる.Inflammatory typeの特徴である高度狭窄部には,全層性炎症,肉芽種,裂溝などを認めたことから過去の症例ではCrohn病様病変によるものとして報告されており,本症例ではparaneoplastic abscessの部位にあたる.Inflammatory typeの成因に関して石川ら28)は,癌の発生後に付随して炎症が生じる場合と,炎症性腸疾患など炎症が存在するところに癌が発生する場合がありうるとしている.癌が先行する場合,癌の病巣内に瘻孔や膿瘍が形成され,癌周囲の粘膜下層を中心とした全層性炎症が生じ,炎症により脆弱化した粘膜下層を中心に癌が水平方向に浸潤発育すると考えられている.大城ら17)は,癌に膿瘍を伴った炎症性病変が合併したと考えられる症例を報告し,高分化腺癌がびまん浸潤型へ発育していく病態である可能性を示唆した.一方,炎症が先行する場合として北郷ら22)は,瘻孔形成性の炎症病変があり,ここに迷入した粘膜上皮から癌が発生したと推測している.本症例は憩室が多数存在するS状結腸に癌が発生しており,癌が発生してから憩室に炎症が生じたのか,憩室炎が先行したのか明らかではないが,他のinflammatory typeの成因と同様,炎症により脆弱化した粘膜下層を癌がびまん性に浸潤していった可能性28)が考えられた.また,過去のinflammatory typeの報告と本症例の相違点は深達度である.別府ら29)は,固有筋層が欠損した憩室に発症する大腸癌は,その進展において容易に壁外へ浸潤すると報告している.一方で,inflammatory typeの17例中15例に,粘膜下組織に一部粘膜上皮と同様の円柱上皮で覆われた裂溝様に陥入した憩室様構造や膿瘍形成の所見を伴っている.このことはこれまでの報告の中に憩室における炎症と関連するものも含まれている可能性があると考えられ,びまん浸潤型大腸癌のinflammatory typeについて,今後の症例の蓄積と検討が望まれる.

Table 2  Cases of inflammatory type of the large intestine in Japan
Case Author (Year) Age Sex Chief complaint Location Histologic type Depth Fissuring Abscess ly v N Stage Follow up (mo) Status
1 Oohara (1978)14) 52 M anal bleeding and dyschezia R pap MP + + + / I 30 alive
2 Ishimaru (1985)15) 62 M anal bleeding R pap MP / + I 6 alive
3 Nakano (1988)16) 41 M narrowing stools and an increased number of bowel movements R tub1 MP + + I 23 alive
4 Ohshiro (1989)17) 42 M anal bleeding and dyschezia R tub1 MP + + / / / / / alive
5 Sugiki (1989)18) 46 M anal bleeding R tub1 / / + / / / / / /
6 Takahashi (1991)19) 42 M anal bleeding and abdominal distension S tub1 MP / / I 18 alive
7 Nagasaki (1993)20) 51 M constipation and abdominal distension R tub1 MP / + I 7 alive
8 Mieno (1994)21) 53 M abdominal distension R tub1 MP + + + I 8 alive
9 Kitago (2001)22) 55 M constipation S tub1 MP + + I 40 alive
10 Ando (2002)23) 61 M narrowing stools R tub1 MP + + + I 84 alive
11 Hirakawa (2002)1) 55 F / S tub1 MP / + I / /
12 Sugae (2004)24) 26 F constipation, abdominal pain, and fever S tub2 MP + + + + + III a 23 alive
13 Sakaguchi (2004)25) 75 M constipation and colonic perforation S tub1 MP / + + I 23 alive
14 Yoshii (2008)26) 62 M constipation R tub1 MP + + I 19 alive
15 Watanabe (2008)27) 64 M an increased number of bowel movements R tub1 MP / / / / I / /
16 Ishikawa (2009)28) 58 M narrowing stools S tub1 MP / + + I 13 alive
17 Our case 67 M abdominal pain S tub1>tub2 SS + + + + + III b 18 alive

R: rectum, S: sigmoid colon, N: lymphnode metastasis, /: not stated, mo: month

今回,我々は繰り返す憩室炎の診断で手術を行い4型大腸癌であった1例を経験した.反省点としては,悪性疾患を否定するために術中迅速診をすることにより,二期的手術を避けることができた可能性がある.繰り返す憩室炎では本疾患を鑑別疾患として念頭に置き治療にあたる必要があると考えられた.

なお本論文の要旨は第829回外科集談会(2013年6月,東京)において発表した.

利益相反:なし

文献
 

この記事はクリエイティブ・コモンズ [表示 - 非営利 4.0 国際]ライセンスの下に提供されています。
https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/deed.ja
feedback
Top