日本消化器外科学会雑誌
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症例報告
盲腸腺癌を合併した虫垂mucosa-associated lymphoid tissueリンパ腫の1例
住山 房央稲田 涼繁光 薫小林 壽範大石 賢玄道浦 拓井上 健太郎權 雅憲植村 芳子濱田 円
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2017 年 50 巻 7 号 p. 579-586

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Abstract

虫垂mucosa-associated lymphoid tissue(以下,MALTと略記)リンパ腫は極めてまれな疾患であるが,今回,我々はHelicobacter pylori(以下,H. pyloriと略記)除菌後に切除した盲腸腺癌を伴う虫垂MALTリンパ腫を経験したので報告する.症例は82歳の男性で,検診で便潜血陽性を指摘され近医を受診した.注腸検査で回盲部に隆起性病変を認めたため,精査加療目的で当院紹介受診となった.下部消化管内視鏡検査を施行し,虫垂開口部の隆起性病変からの生検でMALTリンパ腫の診断を得た.また,回盲弁に腺腫を認めた.PET-CTで,腫瘍部位および近傍の腫大リンパ節に異常集積を認め,またH. pylori陽性のため,除菌療法を施行した.除菌後,虫垂開口部のMALTリンパ腫は縮小していたが,回盲弁の病変は再生検にて,高分化腺癌と診断されたため,回盲部切除術を施行した.病理診断の結果,虫垂開口部のMALTリンパ腫は部分寛解しており,腫瘍近傍の腫大リンパ節はMALTリンパ腫の転移であった.また,盲腸腺癌はpT1a,pN0,pM0,pStage Iと診断された.現在術後9か月経過するも無再発生存中である.

はじめに

消化管原発悪性リンパ腫は全消化管悪性腫瘍の1~8%と報告され,比較的まれな疾患である1).その内で,リンパ節外臓器の粘膜関連リンパ組織を発生母地とするB細胞系のリンパ腫であるmucosa-associated lymphoid tissue(以下,MALTと略記)リンパ腫は8~28%とされる1).その多くは胃原発であり,結腸とりわけ虫垂原発のMALTリンパ腫の報告は散見されるのみで極めて珍しい疾患である2)3).また,Helicobacter pylori(以下,H. pyloriと略記)感染を伴うMALTリンパ腫に対する除菌療法は,胃原発MALTリンパ腫においては有効性が確立しているが,他の消化管においては確立していない4)5)

今回,我々はH. pylori除菌により縮小を得た後に切除した,近傍の回盲弁に大腸腺癌を伴う,極めてまれな虫垂MALTリンパ腫を経験したので,文献的考察を加え報告する.

症例

患者:82歳,男性

主訴:症状なし(便潜血陽性).

既往歴:高血圧,前立腺肥大症

現病歴:2014年6月,検診にて便潜血陽性を指摘されたため近医を受診し,注腸造影検査で回盲部に隆起性病変を認めた(Fig. 1).2014年8月,精査加療目的で当院に紹介受診となった.

Fig. 1 

Barium enema study shows an elevated lesion at the cecum (arrow).

初回診察時現症:腹部は平坦・軟で自発痛を認めなかった.また,腫大した表在リンパ節を触知しなかった.

血液検査所見:CEA 1.0 ng/ml,CA19-9 7.8 U/ml.その他血算・生化学検査も正常範囲内であった.

下部消化管内視鏡検査所見:盲腸(虫垂開口部)に約30 mm大の隆起型病変を認めた.また,回盲弁に約15 mm大の0-IIa型腫瘍を認めた(Fig. 2a, b).

Fig. 2 

Colonoscopy shows elevated lesion at the orifice of vermiform appendix (a), and the tumor shrinks after sterilizing Helicobacter pylori (c). The type 0-IIa tumor was located on the ileocecal valve.

病理組織学的検査所見:虫垂開口部の腫瘍は,粘膜を中心に主に形質細胞の浸潤を認め,中等度の大きさのリンパ球様細胞が腺管を破壊しつつ浸潤していた.リンパ球様細胞は免疫染色検査にてCD20陽性,CD3,CD5陰性であった(Fig. 3).回盲弁の腫瘍は,tubular adenomaと診断された.

Fig. 3 

Biopsy specimen of the tumor at the orifice of vermiform appendix shows that lymphoid cells are increasing with destroying structure of gland ducts (a). Immunohistochemistry for CD20 shows positive expression.

PET-CT所見:盲腸に壁肥厚および腸管近傍の腫大リンパ節を認めた.また,同部位にそれぞれFDGの異常集積を認めた(SUVmax 14.2,9.6)(Fig. 4).その他に腹腔内腫瘤やリンパ節腫大を認めなかった.

Fig. 4 

CT scan shows thickness of the cecal wall (a, arrow), paracolic lymph node enlargement (b, arrowhead). PET-CT scan shows an abnormal uptake of FDG at the tumor and the swollen lymph node (c).

尿素呼気試験所見:H. pylori陽性と診断された.

以上より,虫垂MALTリンパ腫と診断し,H. pylori陽性であったため,除菌療法を施行した.二次治療でH. pylori陰性となったため,腫瘍の評価のため再度下部消化管内視鏡検査を施行した.

下部消化管内視鏡検査所見:虫垂開口部の腫瘍は縮小していたが,回盲弁の0-IIa型腫瘍を再生検した結果と高分化腺癌と診断された(Fig. 2c, d).

虫垂開口部のMALTリンパ腫は縮小していたが,高分化腺癌と診断された回盲弁上の腫瘍は内視鏡的な治療が困難であったため,二次治療終了12週間後に,根治的治療目的で3群リンパ節郭清を伴う腹腔鏡下回盲部切除術を施行した.手術時間は270分,出血量46 mlであった.

切除標本病理組織学的検査所見:虫垂には17×15 mmの隆起性病変を,回盲弁には15×10 mmの0-IIa+IIc型腫瘍を認めた(Fig. 5a).虫垂の病変は術前の下部消化管内視鏡検査時と比較し著明に縮小していた.

Fig. 5 

Resected specimen shows an elevated tumor at the orifice of the vermiform appendix (arrow), and type 0-IIa+IIc tumor on the ileocecal valve (arrowhead) (a). Microscopic finding shows lymphocyte cell infiltration in the elevated tumor at the orifice of vermiform appendix (b, c). Well differentiated adenocarcinoma increases in the tumor on the ileocecal valve (d). Para-cecal lymph node is occupied by lymphocyte cells destroying structure of the lymph follicle (e).

虫垂腫瘍内は,主に粘膜から粘膜下層にかけて,広範なリンパ球様細胞の浸潤を認め,また固有筋層から漿膜下層には,一部局所的に浸潤を認めた.浸潤している細胞は,中等度の大きさのリンパ球様腫瘍細胞が中心であるが,粘膜には形質細胞も混在していた(Fig. 5b, c).免疫染色検査の結果CD20,CD79a陽性で,CD3,CD5,cyclin D1は陰性であった.除菌前の生検時と比較し,リンパ球様細胞は減少し,一部正常な粘膜組織に変化していた.

回盲部の0-IIa+IIc型腫瘍には,高分化腺癌の増殖を認め,腫瘍先進部は粘膜筋板を超え粘膜下層まで浸潤していた(Fig. 5d).剥離断端は陰性であり,脈管侵襲も認めなかった.

盲腸近傍の腫大リンパ節は,リンパ球様腫瘍細胞の濾胞構造の破壊を伴う増殖を認め,免疫染色検査ではCD20陽性で,CD3,CD5は陰性であった.腺癌の転移ではなく,MALTリンパ腫の転移と考えられた(Fig. 5e).

以上より,虫垂MALTリンパ腫(Lugano分類:II1期),盲腸腺癌(大腸癌取扱い規約第8版:C,15×10 mm,pType 0-IIa+IIc,tub1,pT1a,N0,M0,pStage I,Cur A)と診断した6)7)

術後経過良好で第8病日に退院し,9か月経過するも現在無再発生存中である.

考察

消化管原発悪性リンパ腫は,消化管悪性腫瘍の1~8%と報告され,比較的まれな疾患である1).この内,リンパ節外臓器の粘膜関連リンパ組織を発生母地とするB細胞系のリンパ腫であるMALTリンパ腫は,Isaacsonら8)によって提唱された疾患概念であるが,発生臓器としては消化管が全体の半分以上を占め,その他の発生部位として肺(14%),頭頸部(14%),眼附属器(12%),皮膚(11%),甲状腺(4%),乳腺(4%)とされており,消化管臓器の85%が胃原発と報告されている2).中村ら3)によると,胃以外の発生頻度では,回腸が最多で,次に結腸,直腸,盲腸の順と報告されている.腸管MALTリンパ腫の発症年齢は,平均58歳で男性が6割を占め,症状として腹痛が最多であった.肉眼型として,隆起型,潰瘍型(狭窄型,非狭窄型,動脈瘤型),multiple lymphomatous polyposis(MLP)型,びまん浸潤型,混合型に分類されるが,潰瘍型病変では下血,腸管狭窄型では腸閉塞を契機に認められることが多いとされている2)

虫垂原発のMALTリンパ腫に関して,1977年から2015年の範囲で医学中央雑誌にて,「虫垂」,「MALT」で検索した結果,本邦では過去に4例報告されていた(会議録を除く)(Table 19)~12).自験例を含めた5例を検討すると,年齢は平均73歳,最年少が49歳,最高齢が自験例の82歳であり,男性1例,女性4例であった.発見契機として,便潜血陽性が3例,下血が1例,貧血が1例であり,閉塞による症状で発見されたものを認めなかった.自験例を含め,4例が隆起型の1型病変であり,潰瘍性病変を伴いにくいことが,虫垂原発のMALTリンパ腫の形態学的な特徴の可能性がある.虫垂に発生する隆起性病変の鑑別として,大腸癌,カルチノイド,GISTなどの疾患が挙げられるが,頻度は低いもののMALTリンパ腫も虫垂に発生しうることも念頭に置く必要がある.また,自験例は虫垂MALTリンパ腫の近傍に盲腸癌を合併した症例であるが,過去報告された4例に大腸癌を合併された症例はなかった.1950年から2015年の範囲でPubMedで「appendix」,「MALT」で検索した結果,大腸癌を合併した虫垂MALTリンパ腫の報告を認めず,自験例は極めて希少な症例と考えられる.

Table 1  Clinicopathological significance of reported cases with MALT lymphoma of the appendix in the Japanese literature
Case Author Year Age Gender Chief complaint Macroscopic type Size (mm) Treatment Tumor invasion Lymph node involvement
1 Fuse9) 1999 49 Female None (FOB) Type 0-IIa+IIc 25 Operation SM n/a
2 Yamanaka10) 2002 79 Female Tarry stool Type 1 n/a Operation SS N1
3 Tanaka11) 2005 74 Female None (FOB) Type 1 20 Operation SE N0
4 Tanaka12) 2010 79 Female Anemia Type 1 15 Operation n/a N0
5 Our case 82 Male None (FOB) Type 1 15 Antibiotic therapy+Operation SS N1

FOB: fecal occult blood, n/a: not applicable

H. pylori感染を伴う腸管MALTリンパ腫に対して,除菌療法を施行し,腫瘍縮小効果を認めた報告が散見されるが4)13),胃病変に対しては明確な発生機序と除菌療法が確立されているのに対して5),胃以外の腸管MALTリンパ腫では除菌療法の有効性は確立されていない.本症例では除菌療法は胃MALTリンパ腫に準じて行い,除菌後には,肉眼的な縮小を認めた.本邦での結腸MALTリンパ腫に対して除菌療法を行った報告(会議録除く)を,医学中央雑誌で1977年から2015年の期間で,「結腸」,「MALT」,「除菌療法」で検索した結果,10例報告されていた(Table 214)~23).その内,除菌療法後にMALTリンパ腫の縮小を認めたものは2例のみであった.

Table 2  Clinicopathological significance of reported cases of MALT lymphoma with the colon treated by antibiotic therapy
Case Author Year Age Gender Location H. pylori Antibiotics Eradication Response Additional treatment
1 Sasaki14) 2004 64 Male D, S + AMPC·CAM n/a NC Operation
2 Ajimura15) 2006 68 Male A + AMPC·CAM Successful CR Follow up
3 Hisabe16) 2006 80 Female C, R AMPC·CAM C: CR, R: PD Follow up
4 Takabayashi17) 2008 75 Female S n/a NC Follow up
5 Fujiwara18) 2010 75 Female A + AMPC·CAM n/a n/a Operation
6 Onizuka19) 2011 61 Male S + AMPC·CAM Successful NC Radiotherapy
7 Matsuoka20) 2012 71 Male multiple n/a n/a n/a NC Chemotherapy
8 Yasuda21) 2013 71 Male S AMPC·CAM NC Operation
9 Ueda22) 2014 67 Female T n/a PD Operation
10 Sahara23) 2015 85 Male S + AMPC·CAM Successful NC Follow up

C: cecum, A/T/D/S: ascending/transverse/descending/sigmoid colon, n/a: not applicable, AMPC: amoxicillin, CAM: clarithromycin, NC: no change, CR: complete response, PD: progression disease

H. pylori感染を伴う胃MALTリンパ腫は,慢性炎症を背景に発生しており,除菌療法を行うことにより,炎症改善とともにMALTリンパ腫の病変も縮小すると考えられている.それに対して腸管MALTリンパ腫も,H. pylori以外の細菌感染に伴う慢性炎症を背景に発生し,除菌に伴う抗生剤の投与により炎症が改善し縮小した可能性はある4).いずれにせよMALTリンパ腫に対する除菌療法は,胃以外の消化管病変に対しても有効である可能性が改めて示唆された.

また,切除標本の病理組織学的所見では,リンパ球様細胞が存在した部位は,瘢痕組織や繊維化を認めることなく,除菌前の生検時と比較し,リンパ球様細胞が減少し,通常の粘膜組織に変化していた.虫垂のMALTリンパ腫の除菌に伴う組織変化が,大腸腺癌の化学(放射線)療法後のものと異なる点は,新たな知見と考えられる.

本症例において盲腸近傍の腫大リンパ節は,組織学的には,MALTリンパ腫の転移であったが,過去報告例でも1例,虫垂原発MALTリンパ腫のリンパ節転移を認めた10)

今回虫垂MALTリンパ腫の近傍の回盲弁に腫瘍を認め,除菌前の生検では腺腫と診断されたにもかかわらず,除菌後の再検査で高分化腺癌と診断され,内視鏡的な治療が困難であったため,手術となったが,虫垂MALTリンパ腫の近傍に腺癌が合併した症例は極めてまれである.

今回,我々は回盲弁に高分化腺癌を合併した,虫垂MALTリンパ腫を経験した.本症例において,除菌後の虫垂MALTリンパ腫の組織学的な変化を観察することができた.また,胃のみならずその他の消化管MALTリンパ腫においても,除菌療法は有効な治療の選択肢の一つとなりうる可能性がある.

利益相反:なし

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