Total Remnant Pancreatectomy with Splenectomy for Variceal Hemorrhage from the Pancreatojejunal Anastomosis Caused by Sinistral Portal Hypertension after Pancreatoduodenectomy

Abstract

症例は65歳の女性で，膵頭部癌に対する門脈・上腸間膜静脈合併切除・左腎静脈グラフト再建（脾静脈（splenic vein；以下，SVと略記）非再建）を伴う膵頭十二指腸切除1年1か月後に繰り返す血便を発症した．下部消化管内視鏡検査で結腸肝彎曲静脈瘤から出血を認め内視鏡治療で止血を得たが，その後も血便の改善なく，上部消化管内視鏡検査で膵空腸吻合部近傍静脈瘤からの消化管出血を認めた．腹部造影CTで膵癌再発所見を認めず，膵空腸吻合部近傍に静脈瘤を認めた．SV非再建による左側門脈圧亢進を起因とした膵空腸吻合部近傍静脈瘤からの消化管出血と判断した．内視鏡的止血術およびSV圧減圧を目的とした部分的脾動脈塞栓術を施行したが奏効せず，再出血を繰り返した．保存的治療による止血は困難と判断し，残膵全摘および脾臓摘出術を施行した．術後経過は良好で，インスリン自己注射導入後，術後第24病日に退院した．術後12か月現在，消化管出血の再燃なく経過している．

Translated Abstract

We report a case of a 65-year-old woman with a complaint of recurrent hematochezia 13 months after pancreatoduodenectomy for pancreatic head carcinoma. Both of the portal vein and the superior mesenteric vein were resected and reconstructed with the left renal vein graft. The splenic vein was not reconstructed. Colonoscopy detected variceal bleeding at the hepatic flexure, which was successful to arrest hemorrhage by endoscopic treatment. Esophagogastroduodenoscopy revealed bleeding from the pancreatojejunal anastomosis. Enhanced CT showed varices at the pancreatojejunal anastomosis with no findings of recurrence of pancreatic carcinoma. Together with these findings, variceal hemorrhage from the pancreatojejunal anastomosis was caused by sinistral portal hypertension after pancreatoduodenectomy without reconstruction of the splenic vein. Endoscopic treatment was not successful for hemostasis. Partial splenic artery embolization was performed in order to decrease the splenic venous pressure, resulting in failure to manage the hemorrhage. Finally, total remnant pancreatectomy with splenectomy was performed. The postoperative course was uneventful. The patient completed insulin self-administration training and was discharged on postoperative day 24. There were no findings of recurrent bleeding during 12 months of follow-up.

はじめに

脾静脈（splenic vein；以下，SVと略記）合流部を含む門脈・上腸間膜静脈（SV–portal vein–superior mesenteric vein junction；以下，SVJと略記）合併切除を伴う膵頭十二指腸切除（pancreatoduodenectomy；以下，PDと略記）術後に左側門脈圧亢進症を発症する症例が少なからず存在する^1)～3)．しかし，その大半は臨床的な問題とならず，治療を要する症例はまれである．今回，我々はPD術後の左側門脈圧亢進を起因とした膵空腸吻合部近傍静脈瘤からの消化管出血に対する残膵全摘および脾臓摘出術を経験したので，文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：65歳，女性

主訴：血便

既往歴：糖尿病，左下腿ボーエン病術後．

家族歴：兄　胃癌

嗜好歴：飲酒歴なし，喫煙歴なし．

現病歴：切除可能膵頭部癌の診断で，SVJ合併切除を伴うPD（PD-IIA-1）を当院で施行した．広範な門脈浸潤のため（Fig. 1），門脈切除長が4.5 cmと長く，門脈および上腸間膜静脈は左腎静脈グラフトによる再建を行い，SVは非再建とした．腫瘍進展のため左胃静脈，中結腸静脈および下腸間膜静脈はそれぞれ切離した．最終病理診断はtubular adenocarcinoma，moderately differentiated type，中間型，INFβ，ly1，v0，ne1，mpd（−），pS（+），pRP（+），pCH（+），pDU（+），pPV（+），pA（−），pPL（−），pOO（−），pPCM（−），pBCM（−），pDPM（−），pT3N0M0 Stage IIA（膵癌取扱い規約第7版）であり，R0切除が確認された．術後補助療法としてS-1を4コース投与後，無再発で経過観察中の術後1年1か月頃より血便が出現した．近医で下部消化管内視鏡検査が行われ，肝彎曲結腸静脈瘤からの出血が認められたため，クリップにより一旦止血処置が行われた．しかし，その後も血便を繰り返したため，近医で上部消化管内視鏡検査が行われ，膵空腸吻合部からの湧出性出血が認められた．内視鏡治療により一時的な止血が得られたものの再出血を認め，精査加療目的に当院へ転院となった．

Fig. 1 

Preoperative enhanced CT findings for the pancreatic head carcinoma. The tumor (T) was mainly located at the uncinate process of the pancreas. It invaded both the superior mesenteric vein and the portal vein (white arrowheads).

来院時現症：身長161 cm，体重45 kg．腹部平坦，軟．心窩部に軽度の圧痛を認めた．

血液検査所見：Hb 10.5 g/dl，Ht 32.1%，MCV 97.9 flと軽度の正球性貧血を認めた．また，血小板数は9.7×10⁴/μlと低値であった．炎症反応の上昇を認めず，凝固能に異常を認めなかった．腫瘍マーカーはCEA 2.2 ng/ml，CA19-9 ≤2 U/ml，DUPAN-2 44 U/ml，SPAN-1 ≤1.0 U/mlと正常範囲内であった．

上部消化管内視鏡検査所見：膵空腸吻合部にはクリップが残存し（Fig. 2a），周囲に新鮮な血餅を少量認めるものの，活動性出血は認めなかった（Fig. 2b）．食道，胃，輸出脚には出血源となりうる所見を認めなかった．

Fig. 2 

Upper gastrointestinal endoscopic findings. Inflammatory change after endoscopic clipping (asterisk) for hemorrhage was shown around the pancreaticojejunostomy (black arrow) (a). Fresh clot was floating around the pancreaticojejunostomy (black arrow) without active bleeding (b).

下部消化管内視鏡検査所見：結腸肝彎曲に静脈瘤を認めたが明らかな出血点は認めなかった（Fig. 3）．直腸から回盲部まで観察を行ったが，その他に出血源となりうる所見を認めなかった．

Fig. 3 

Total colonoscopy demonstrating varices at the hepatic flexure of the colon (black arrowheads). There were no findings of hemorrhage.

腹部造影CT所見：膵空腸吻合部，結腸肝彎曲，左卵巣静脈，骨盤付属器周囲それぞれに発達した静脈瘤（Fig. 4a～c），傍結腸静脈の怒張（Fig. 4b）を認めた．膵癌再発を示唆する所見や脾腫大は認めなかった．

Fig. 4 

The preoperative enhanced abdominal CT findings for varices in the abdomen. Representative images are shown for (a) varices around the pancreaticojejunostomy (white arrowheads), the hepatic flexure of the colon (black arrowheads), (b) dilated marginal veins of the transverse colon (white arrow), the left ovarian vein varices (black arrow), and (c) the pelvic varices (asterisk).

腹部血管造影検査所見：腹腔動脈造影にて脾動脈血のドレナージ経路として，1）SV→膵空腸吻合部静脈瘤→空腸静脈→上腸間膜静脈，2）SV→膵空腸吻合部静脈瘤→傍結腸静脈→結腸肝彎曲静脈瘤→回結腸静脈→上腸間膜静脈，3）大網静脈弓→傍結腸静脈→結腸肝彎曲静脈瘤→回結腸静脈→上腸間膜静脈の三つの経路が指摘された（Fig. 5）．

Fig. 5 

Splenic arteriogram after partial splenic arterial embolization (PSE). Two branches of the splenic artery (SA) were embolized by multiple coils (asterisk). The remnant branches of SA and the peripheral branch of left hepatic artery (LHA) via the lesser omentum (black arrowheads) supplied blood to both the most upper and lower spleen (Sp), and the accessary spleen (aSp). The pancreatico­jejunostomy (white arrowheads) received blood supply from the pancreas branch of SA (white arrow) and another peripheral branch of LHA (black arrow).

以上より，SVJ合併切除を伴うPD術後の左側門脈圧亢進に伴い形成された膵空腸吻合部近傍静脈瘤からの消化管出血が主病態と判断した．SV圧を減圧し，かつ膵空腸吻合部および残膵の血流維持を目的として，脾動脈末梢枝4本のうち2本に対して部分的脾動脈塞栓術（partial splenic arterial embolization；以下，PSEと略記）を施行した．脾上極，最下極，副脾を除く脾臓2/3程度の塞栓が得られたが（Fig. 6），以後も消化管出血を繰り返した．以上の経過より，患者および家族への十分な説明と同意のうえ，高侵襲ではあるが治療の確実性を優先して，初回手術後1年3か月時点で残膵全摘および脾臓摘出術を行う方針とした．

Fig. 6 

Portal venogram (a) and its schematic diagram (b) demonstrating venous return from the spleen to portal system. Three drainage routes were detected; 1) from the splenic vein (SV) to the jejunal vein (JV) through the varices around the pancreaticojejunostomy (PJ) further to the superior mesenteric vein (SMV) and the portal vein (PV) (blue line), 2) from the SV to the marginal vein of the transverse colon (MV) through the PJ further to the SMV/PV through the varices around the hepatic flexure (HF) and ileocolic vein (ICV) (orange line), and 3) from the spleen to the MV via the arc of Barkow (AB) further to the SMV/PV through the HF and the ICV (green line).

手術所見：腹腔内に明らかな膵癌の再発所見は認めず，脾臓は下極を中心に壊死し，周囲の後腹膜に炎症が波及していた．膵空腸吻合部周囲には肉眼的な静脈瘤は認識できなかった（Fig. 7）．脾動脈を先行して結紮切離した後に残膵および脾臓を後腹膜から授動し，挙上空腸を胆管空腸吻合部と膵空腸吻合部の間で切離し，標本を摘出した．手術時間118分，出血699 gであった．

Fig. 7 

Intraoperative findings. Varices around the pancreaticojejunostomy (black arrowheads) were not obvious. The elevated upper jejunum was divided proximal to the pancreaticojejunostomy (dotted line). The hepaticojejunostomy (white arrowheads) was preserved.

術後経過：合併症なく経過し，pancrelipase製剤およびインスリン自己注射を導入し，術後第24病日で軽快退院となった．術後3か月時点のCTでは，結腸肝彎曲静脈瘤は残存するものの増悪所見は認めず，他に目立った静脈瘤の出現も認めなかった（Fig. 8）．また，膵癌の再発所見は認めなかった．術後12か月現在，消化管出血の再燃はなく，膵癌の再発も認めていない．また，術後のHbA1cは5.7～7.1%で推移し，脂肪肝や体重減少を認めず，栄養状態もアルブミン値3.8～4.2 g/dlと良好である．

Fig. 8 

The postoperative 3D CT portography three months after remnant pancreatectomy with splenectomy. The varices at the hepatic flexure of the colon (white arrowheads) remained with no findings of growth.

考察

門脈圧亢進症は門脈系の循環障害により門脈圧が上昇する病態の総称であり，多くの場合，門脈系血管全体で門脈圧が上昇する．一方で，門脈圧亢進症の亜型である左側門脈圧亢進症では，SV閉塞に起因して胃の静脈系に限局した圧の亢進が発生する．SV閉塞の原因として，SV血栓や悪性腫瘍によるSV浸潤，隣接臓器によるSV圧排などが挙げられるが，膵切除後，特にSVJ合併切除を伴うPD術後にも左側門脈圧亢進症が生じ，脾腫や血小板減少，静脈瘤出血を来すことが報告されている^1)～3)．

SV切離・非再建PD術後の側副血行路として，左胃静脈，中結腸静脈，結腸辺縁静脈アーケードの重要性が挙げられ^4)～7)，これらの静脈路の温存が左側門脈圧亢進症の予防に寄与すると報告されている⁵⁾．小規模な単施設研究ではあるが，左側門脈圧亢進症に起因した静脈瘤の発生頻度は，これら三つの静脈路のうち二つが切離された場合に24%，三つ全てが切離された場合に100%と報告されている⁵⁾．また，下腸間膜静脈が重要な側副血行路とする報告^8)～10)がある一方，下腸間膜静脈合流部を含めたSVJ合併切除例では静脈瘤の発生頻度は低いとする報告⁴⁾⁶⁾⁷⁾もあり，下腸間膜静脈合流部の温存が左側門脈圧亢進症の予防に寄与するかは明らかではない．

SVJ合併切除後の左側門脈圧亢進症の予防策としてSV再建の有用性が報告されている^{4)5)8)11)～13)}．SV再建の方法として，脾腎静脈吻合^{5)8)11)～13)}，splenogonadal shunt⁵⁾，portospleno shunt⁵⁾⁸⁾などが挙げられる．しかし，PD術後に治療を要する左側門脈圧亢進症の頻度は低いと考えられているため¹⁴⁾¹⁵⁾，SV非再建とする施設が多いのが現状と推測される．そのため，術後の有症状例に対して対症療法が行われることが一般的である．しかし，SVJ合併切除・非再建のPDに限定すると，術後の左側門脈圧亢進症発症率は20.7～37.2%^1)～4)6)16)，静脈瘤出血に対する治療を要する頻度は0～12.0%^1)～4)と報告されており，潜在的な治療対象は少なからず存在することが示唆される．術後に脾腎短絡路が自然に形成されSV圧低下を来す頻度は11.0%と報告される⁵⁾．一方，脾腎短絡路が形成されない大多数における左側門脈圧亢進症発症率は44.0%⁵⁾と非常に高く，静脈瘤出血に対する治療を要する頻度は2.7%⁵⁾と決して軽視することはできない．

左側門脈圧亢進症は門脈圧亢進症の中でも症例数が少なく，現時点ではコンセンサスの得られた治療指針は存在しない．一般的に，左側門脈圧亢進症に起因した静脈瘤出血への対応においては，出血を来した静脈瘤の塞栓ではなく短絡路への流入血減少を主体とする治療を選択することが多い^{2)5)17)～19)}．一方，選択的な静脈瘤塞栓として，経皮経肝的静脈瘤塞栓術（percutaneous transhepatic obliteration）²⁰⁾，経回結腸静脈的静脈瘤塞栓術（transileocolic obliteration）²⁰⁾およびバルーン閉塞下逆行性経静脈的塞栓術（balloon-occluded retrograde transvenous obliteration）²⁰⁾，経皮経脾的静脈瘤塞栓術（percutaneous transsplenic embolization）²¹⁾の報告がある．本症例では，我々の認識不足のため術前に上記のinterventional radiology治療の検討がなされなかった．後方視的に再検討すると，本症例ではSV切離後・非再建であるため，前3者は施行不可能であったと考える．しかし，経皮経脾的静脈瘤塞栓術に関しては検討の価値があったと思われる．

医学中央雑誌にて1964年から2018年11月までの期間で「膵頭十二指腸切除」と「門脈圧亢進」を，PubMedにて同様に1950年から2018年11月までの期間で「pancreatoduodenectomy」と「portal hypertension」をキーワードとして検索した．SVJ合併切除・非再建PD術後の左側門脈圧亢進症に限定したところ，我々が検索したかぎりでは自験例を含めると内臓静脈瘤からの消化管出血に対して治療を要した12例を抽出した^{1)2)5)16)～19)22)}（Table 1）．いずれも本邦からの報告例であり，PD術後から消化管出血発症までの期間中央値は18か月で，女性に多く，発症年齢中央値は64歳であった．膵空腸吻合部近傍静脈瘤からの消化管出血が最多の4例に認められ，胃・結腸静脈瘤からの消化管出血が3例と続いた．また，脾腫は約6割の症例で認めた．治療として，自験例を除いて残膵全摘および脾臓摘出術の報告はなく，SV血流減少による左側門脈圧低下を意図したPSEまたは脾臓摘出術が最多であった．

Table 1  Cases of variceal bleeding that required treatment due to sinistral portal hypertension after pancreatoduodenectomy with resection of the splenic vein

No.	Author	Year	Age/Sex	Disease	Months after surgery	Bleeding sites forming varices	Splenomegaly	Treatment	Observation period (month)
1	Matsumoto17)	2001	61/F	PDAC	4	GJ	present	PSE	4
2	Onishi2), Ozaki18)	2011, 2010	53/M	mesenteric tumor	48	EJ and PJ	present	Splenectomy	1
3	Sakamoto19)	2014	58/M	PDAC	30	EJ	present	PSE→IVR	18
4	Goto22)	2014	69/M	PDAC	88	Stomach	NA	ET→Hassab’s OP	4
5	Hattori1)	2015	NA/NA	malignant tumor (details unknown)	NA	Esophagus and stomach	NA	NA	NA
6	Gyoten16)	2017	62/F	PDAC	6	Colon and PJ	present	Splenectomy	9
7	Gyoten16)	2017	74/F	PDAC	6	Stomach	absent	ET and TAE→Gastrectomy	NA
8	Gyoten16)	2017	66/M	PDAC	18	Esophagus	present	ET	98
9	Gyoten16)	2017	77/F	PDAC	96	Colon	absent	Colectomy	13
10	Tanaka5)	2018	68/F	PDAC	23	PJ	NA	Splenectomy	NA
11	Tanaka5)	2018	38/F	PDAC	17	GJ	NA	Splenectomy	NA
12	Our case		64/F	PDAC	13	Colon and PJ	absent	PSE→Remnant pancreatectomy	12

EJ, elevated jejunum; ET, endoscopic treatment; F, female; GJ, gastrogegunostomy; IVR, interventional radiology; M, male; NA, not applicable; OP, operation; PDAC; pancreatic ductal adenocarcinoma; PJ, pancreaticojejunostomy; PSE, partial splenic embolization; TAE, transcatheter arterial embolization

本症例では，内視鏡治療およびPSEに不応の膵空腸吻合部近傍静脈瘤からの消化管出血に対して，脾動脈本幹塞栓術，脾臓摘出術，短絡路造設術，残膵全摘および脾臓摘出術を検討した．いずれもSV圧の減圧が期待されるが，脾動脈本幹塞栓術では残膵・膵空腸吻合部への血流低下が懸念され，脾臓摘出術では脾動脈本幹から膵枝を介した膵空腸吻合部近傍静脈瘤への流入血の残存が危惧された．また，SVを腎静脈や門脈系血管に吻合する短絡路造設術は，左腎静脈摘出後の再手術では高度の技術を要し，安全性の担保が困難と判断した．以上より，高侵襲であり苦肉の策ではあるが，最も確実性の高い膵空腸吻合部近傍静脈瘤切除を含む残膵全摘および脾臓摘出術を患者および家族の同意のうえで選択した．

近年，残膵全摘の手術成績が向上しており，特に残膵体尾部切除は再建を伴わない簡便な術式で，合併症率も低いと報告されている⁶⁾．また，pancrelipase製剤やインスリン製剤の補充療法の発達・普及により中長期的な安全性が提唱されている²³⁾²⁴⁾．本症例では，術後血糖管理は良好で，術前と比較して体重増加を示し，脂肪肝の発生を認めていない．また，SV血流が消失したことで上部消化管からの傍結腸静脈への還流血は胃血流の一部のみとなり，門脈圧低下により結腸肝彎曲静脈瘤が改善する可能性がある．

PSEや脾臓摘出術はいずれもSV圧の減圧を目的とした治療法であり，残膵全摘の代替策となりうるが，それらの左側門脈圧亢進症に対する長期の治療成績は明らかではない．特に，PSE後に消化管出血の再燃を来す症例が自験例を含めて散見されるため⁵⁾¹⁹⁾，PSEは低侵襲な手技ではあるが左側門脈圧治療において確実性に劣る治療となる可能性がある．自験例では，SVを除く膵空腸吻合部への流入血経路として，脾動脈から分岐する膵枝を介した経路，左肝動脈末梢からの経路，そして結腸辺縁静脈を介した経路を認めたことから（Fig. 4, 6），膵空腸吻合部への流入血流が豊富であったことが示唆され，脾動脈末梢枝をターゲットとしたPSEによる十分なSV圧の減圧が得られなかったと推察される．また，左肝動脈から小網を経由した脾臓上極への動脈血の供給路の存在もその一因と考えられる．

一方，自験例を除く膵空腸吻合部近傍静脈瘤からの消化管出血3例に対し，いずれも脾臓摘出術が施行され，短期的な経過では出血コントロールが得られたと報告されている^2)5)16)18)（Table 1）．しかしながら，いずれも膵癌患者であるため観察期間が短く，長期の術後経過が不明であり，新たな側副血行路により形成された静脈瘤からの消化管出血再燃などの可能性は残る．近年の集学的治療の進歩により膵癌術後長期生存例が増加しており，PD術後左側門脈圧亢進症への対応の機会が今後増加すると考えられる．中でも膵空腸吻合部近傍静脈瘤からの消化管出血に対して，残膵全摘および脾臓摘出術は最も確実性が高く，また症例を選択することで安全かつ有用な治療選択肢となりうると考えられた．

利益相反：なし

文献

• 1)   Hattori  M,  Fujii  T,  Yamada  S,  Inokawa  Y,  Suenaga  M,  Takami  H, et al. Significance of the splenic vein and its branches in pancreatoduodenectomy with resection of the portal vein system. Dig Surg. 2015 Aug;32(5):382–388.
• 2)   大西  一朗， 北川  裕久， 牧野  勇， 林  泰寛， 中川原  寿俊， 田島  秀浩，ほか．膵頭十二指腸切除術後左側門脈圧亢進症例の検討．胆膵の病態生理．2011;27(1):51–54.
• 3)   Tanaka  H,  Nakao  A,  Oshima  K,  Iede  K,  Oshima  Y,  Kobayashi  H, et al. Splenic vein reconstruction is unnecessary in pancreatoduodenectomy combined with resection of the superior mesenteric vein-portal vein confluence according to short-term outcomes. HPB (Oxford). 2017 Sep;19(9):785–792.
• 4)   Ono  Y,  Matsueda  K,  Koga  R,  Takahashi  Y,  Arita  J,  Takahashi  M, et al. Sinistral portal hypertension after pancreaticoduodenectomy with splenic vein ligation. Br J Surg. 2015 Feb;102(3):219–228.
• 5)   Tanaka  M,  Ito  H,  Ono  Y,  Matsueda  K,  Mise  Y,  Ishizawa  T, et al. Impact of portal vein resection with splenic vein reconstruction after pancreatoduodenectomy on sinistral portal hypertension: who needs reconstruction? Surgery. 2019 Feb;165(2):291–297.
• 6)   Strasberg  SM,  Bhalla  S,  Sanchez  LA,  Linehan  DC. Pattern of venous collateral development after splenic vein occlusion in an extended Whipple procedure: comparison with collateral vein pattern in cases of sinistral portal hypertension. J Gastrointest Surg. 2011 Nov;15(11):2070–2079.
• 7)   Rosado  ID,  Bhalla  S,  Sanchez  LA,  Fields  RC,  Hawkins  WG,  Strasberg  SM. Pattern of venous collateral development after splenic vein occlusion in an extended Whipple procedure (Whipple at the Splenic Artery) and long-term results. J Gastrointest Surg. 2017 Mar;21(3):516–526.
• 8)   Misuta  K,  Shimada  H,  Miura  Y,  Kunihiro  O,  Kubota  T,  Endo  I, et al. The role of splenomesenteric vein anastomosis after division of the splenic vein in pancreatoduodenectomy. J Gastrointest Surg. 2005 Feb;9(2):245–253.
• 9)   Pilgrim  CH,  Tsai  S,  Tolat  P,  Patel  P,  Rilling  W,  Evans  DB, et al. Optimal management of the splenic vein at the time of venous resection for pancreatic cancer: importance of the inferior mesenteric vein. J Gastrointest Surg. 2014 May;18(5):917–921.
• 10)   Ferreira  N,  Oussoultzoglou  E,  Fuchshuber  P,  Ntourakis  D,  Narita  M,  Rather  M, et al. Splenic vein-inferior mesenteric vein anastomosis to lessen left-sided portal hypertension after pancreaticoduodenectomy with concomitant vascular resection. Arch Surg. 2011 Dec;146(12):1375–1381.
• 11)   Katz  MH,  Lee  JE,  Pisters  PW,  Skoracki  R,  Tamm  E,  Fleming  JB. Retroperitoneal dissection in patients with borderline resectable pancreatic cancer: operative principles and techniques. J Am Coll Surg. 2012 Aug;215(2):e11–8.
• 12)   Chavez  MI,  Tsai  S,  Clarke  CN,  Aldakkak  M,  Griffin  MO,  Khan  AH, et al. Distal splenorenal and mesocaval shunting at the time of pancreatectomy. Surgery. 2019 Feb;165(2):298–306.
• 13)   尾川  諒太郎， 財間  正純， 山本  秀和， 原田  英樹， 山本  道宏， 矢澤  武史．脾静脈切離を伴う膵頭十二指腸切除時の遠位脾腎静脈吻合による脾静脈再建．日本臨床外科学会雑誌．2017;78(4):638–642.
• 14)   Siriwardana  HP,  Siriwardena  AK. Systematic review of outcome of synchronous portal-superior mesenteric vein resection during pancreatectomy for cancer. Br J Surg. 2006 Jun;93(6):662–673.
• 15)   Castleberry  AW,  White  RR,  De La Fuente  SG,  Clary  BM,  Blazer DG  3rd,  McCann  RL, et al. The impact of vascular resection on early postoperative outcomes after pancreaticoduodenectomy: an analysis of the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program database. Ann Surg Oncol. 2012 Dec;19(13):4068–4077.
• 16)   Gyoten  K,  Mizuno  S,  Nagata  M,  Ogura  T,  Usui  M,  Isaji  S. Significance of simultaneous splenic artery resection in left-sided portal hypertension after pancreaticoduodenectomy with combined portal vein resection. World J Surg. 2017 Aug;41(8):2111–2120.
• 17)   松本  敏文， 其田  和也， 甲斐  成一郎， 武内  裕， 荒巻  政憲， 板東  登志雄，ほか．左側門脈圧亢進症による胃静脈瘤出血をきたした3例の治療経験．日本門脈圧亢進症学会雑誌．2001;7(3):158–162.
• 18)   Ozaki  K,  Sanada  J,  Gabata  T,  Ogi  T,  Takamura  H,  Ohta  T, et al. Severe intestinal bleeding due to sinistral portal hypertension after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Abdom Imaging. 2010 Dec;35(6):643–645.
• 19)   Sakamoto  N,  Yamaguchi  M,  Sofue  K,  Muradi  A,  Idoguchi  K,  Okada  T, et al. Modified interventional obliteration for variceal hemorrhage from elevated jejunum after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy. Jpn J Radiol. 2014 Aug;32(8):487–490.
• 20)   真々田  裕宏， 吉田  寛， 谷合  信彦， 田尻  孝．門亢症とIVR各種塞栓術の組み合わせ．日本門脈圧亢進症学会雑誌．2009;15(4):348–351.
• 21)   Chu  HH,  Kim  HC,  Jae  HJ,  Yi  NJ,  Lee  KW,  Suh  KS, et al. Percutaneous transsplenic access to the portal vein for management of vascular complication in patients with chronic liver disease. Cardiovasc Intervent Radiol. 2012 Dec;35(6):1388–1395.
• 22)   後藤  直大， 松本  逸平， 新関  亮， 外山  博近， 浅利  貞毅， 植田  亜津紗，ほか．膵癌術後左側門脈圧亢進症に対しHassab手術が有効であった1例．癌と化学療法．2014;41(12):2214–2216.
• 23)   Hashimoto  D,  Chikamoto  A,  Taki  K,  Arima  K,  Yamashita  Y,  Ohmuraya  M, et al. Residual total pancreatectomy: short- and long-term outcomes. Pancreatology. 2016 Jul-Aug;16(4):646–651.
• 24)   Kishi  Y,  Shimada  K,  Nara  S,  Esaki  M,  Kosuge  T. Administration of pancrelipase as effective treatment for hepatic steatosis after pancreatectomy. Pancreas. 2015 Aug;44(6):983–987.