急性虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaに対して待機的に腹腔鏡下虫垂切除とtransabdominal preperitoneal repairによる大腿ヘルニア修復術を同時に施行した1例

檀原 哲也; 林 賢

doi:10.5833/jjgs.2017.0184

Abstract

症例は85歳の女性で，右鼠径部の膨隆と疼痛を主訴に受診した．右鼠径靭帯尾側に発赤と圧痛を伴ったピンポン球大の腫瘤を認めた．造影CTにて，右大腿ヘルニア囊内に腫脹した虫垂とヘルニア囊周囲脂肪濃度上昇を認めたため，虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaと診断した．熱発や炎症反応の上昇がなく，CT上，嵌頓した虫垂壁が良好に造影されたことから，緊急手術は行わず保存的治療を行った．その後，虫垂の炎症は消退し，待機的に腹腔鏡下虫垂嵌頓整復，虫垂切除，大腿ヘルニア修復術を同時に施行した．術後，創部感染，メッシュ感染などの合併症は認めなかった．急性虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaは緊急手術が基本であるが，造影CT所見にて虫垂壊死が否定できれば保存的治療が可能で，待機的に腹腔鏡下虫垂切除，大腿ヘルニア修復術を同時に行うことが可能である．

Translated Abstract

An 85-year-old woman was admitted to our hospital because of a bulge and pain in the right inguinal region. A ping-pong ball-sized mass accompanied by redness and pain under pressure were observed at the caudal site of the right inguinal ligament. A CT image showed a swollen appendix in the right femoral hernia sac with an increase in fat content around the hernia sac. She was given a diagnosis of De Garengeot hernia complicated by appendicitis. No increase in body temperature or inflammatory reaction were observed and a defined incarcerated wall of the appendix was detected by CT. Therefore, conservative treatment was chosen rather than emergency surgery. Subsequently, inflammation of the appendix disappeared and simultaneous laparoscopic repositioning of the incarcerated appendix, resection of the appendix, and femoral hernia repair were performed electively. Complications such as infection at the incision site and the inserted mesh, did not occur. It is critical to perform emergency surgery for a De Garengeot hernia accompanied by acute appendicitis. However, it is possible to simultaneously perform a laparoscopic appendectomy and femoral hernia repair electively in cases where no necrosis of the appendix is found.

はじめに

De Garengeot herniaは，大腿ヘルニア囊の内容が虫垂であるまれな疾患で，時にヘルニア囊内で急性虫垂炎を発症することがある¹⁾．今回，我々は急性虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaを保存的に治療した後，待機的に腹腔鏡下虫垂嵌頓整復，虫垂切除，transabdominal preperitoneal repair（以下，TAPP法と略記）による大腿ヘルニア修復術を同時に施行した症例を経験したので，若干の文献的考察を加えて報告する．

症例

患者：85歳，女性

主訴：右鼠径部膨隆，疼痛

既往歴：62歳　胆囊結石症（腹腔鏡下胆囊摘出術）

現病歴：2012年12月頃右鼠径部の膨隆に気付いた．2013年1月下旬，1日前から右鼠径部の膨隆に疼痛を伴うようになったため当院を受診した．

身体所見：身長146.6 cm，体重32.5 kg．血圧143/76 mmHg，脈拍72回/分，体温36.6°C．腹部平坦，軟で圧痛なし．腸蠕動音正常．右鼠径靭帯の尾側に発赤，圧痛を伴ったピンポン球大のやや硬い腫瘤を認めた．

血液生化学検査所見：白血球5,480/μl，分葉核数74.6%，CRP 0.14 mg/dlと炎症反応の上昇はなく，他の血液検査データにも異常を認めなかった．

腹部造影CT所見：右大腿ヘルニア囊内に虫垂先端部が嵌頓し，腫脹していた．嵌頓した虫垂周囲には液体貯留を認め，ヘルニア囊周囲脂肪濃度は上昇していた（Fig. 1a～c）．斜冠状断にて，虫垂はヘルニア門で狭窄していたが，造影早期相で虫垂根部から先端まで全長に渡って均等に造影効果を認めた（Fig. 1d）．腹腔内に異常所見はなかった．

Fig. 1

Contrast-enhanced CT image of the abdomen and pelvis. a)–c) Contrast-enhanced CT showed a fluid-filled tubular structure with mural thickening (arrows), associated with surrounding strands of fat and fluid contained within the hernia sac in the right groin region. The hernia sac was thickened, with surrounding strands of soft-tissue. d) Coronal oblique section of the contrast-enhanced CT image of the abdomen and pelvis depicted an inflamed appendix within the right femoral hernia. The inflamed appendix could be traced from the femoral hernia sac to the tip of the cecum. Narrowing of the incarcerated appendix was found at the level of the femoral hernia neck (arrowhead). The incarcerated appendix was enhanced by contrast-enhanced CT.

以上の所見から，急性虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaと診断した．

経過：熱発や炎症反応の上昇を認めず，造影CTにて嵌頓した虫垂壁が良好に造影されたことから，壊死性虫垂炎には至っていないと判断した．ベッドサイドにてUSを行い，ヘルニア囊内に貯留した液体の性状の確認とドレナージのため，右鼠径部腫瘤直上を1 cm程切開し，ペンローズドレーンを留置した．排液は，淡血性で，混濁を認めなかったため，造影CT所見と併せ，保存的治療を選択した（後日，排液の培養検査からはEscherichia coliが検出された．CFPN-PI MIC<2 μg/ml：S）．入院のうえ，cefcapene pivoxil（CFPN-PI）300 mg/dayの投与を開始したところ，徐々に局所の炎症は治まり，切開ドレナージから11日目にドレーンを抜去できた．同年 2月下旬に施行した腹部CTでは，虫垂先端部はヘルニア囊に嵌頓したままであったが，ヘルニア囊内，ヘルニア周囲の炎症は消退していた（Fig. 2）．同年4月下旬にも腹部CTを行ったが，虫垂の腫大や周囲の炎症は認められなかった．虫垂の炎症は完全に治まっていると判断し，患者との相談のうえ，5月下旬，全身麻酔下に腹腔鏡下虫垂切除とTAPP法による大腿ヘルニア根治術を同時に行うこととした．

Fig. 2

Contrast-enhanced CT image of the abdomen and pelvis (about 1 month after onset). a)–c) Inflammation in and around the hernia sac disappeared (arrows). d) Fluid in the incarcerated appendiceal lumen slightly increased (arrowhead).

手術所見：臍部に12 mmブラントポートを留置し気腹した．腹腔鏡を挿入し，左右側腹部に5 mmポート追加し，3孔式で腹腔内操作を開始した．右鼠径部を観察したところ，右大腿ヘルニアに虫垂先端部が嵌頓していた（Fig. 3a）．ヘルニア門が狭く，ヘルニア囊と虫垂に線維性癒着を認めたため，嵌頓整復はやや困難であった．外部からヘルニア囊を圧迫してもらい，虫垂とヘルニア囊の癒着を少しずつ剥離していったところ，嵌頓した虫垂を整復できた（Fig. 3b～d）．嵌頓整復時，一部虫垂漿膜損傷を来したが，軽微なものであったため，そのままヘルニア修復術に移行した．感染予防のため，グローブ，ポート，鉗子は全て交換した．大腿ヘルニア修復術はTAPP法で行った．内側は恥骨，cooper靭帯，腹直筋が視認できるまで，前腹壁側は，内側の腹膜前腔の層に合わせて，下腹壁動静脈上から外側へ剥離し，腹横筋腱膜弓から約3 cm剥離した．背側は，腹膜前筋膜深葉を温存しつつ，メッシュが余裕で展開できる範囲まで鈍的剥離し，外側は上前腸骨棘近傍まで剥離を行った（Fig. 4a）．剥離終了後myopectineal orificeを全て補強するように，3DMAX^TM Light Mesh M size（Bard社）を同部に展開した（Fig. 4b）．3-0プローリン^TM（Ethicon社）で腹膜を連続縫合閉鎖した後，虫垂切除を行った．虫垂根部はエンドループ^TM（Ethicon社）で二重結紮し（虫垂切除側も結紮），虫垂を摘出し，エンドパウチ^TM（Ethicon社）で回収した（Fig. 4c, d）．最後に骨盤腔内を生食500 mlで洗浄し手術を終了した．手術時間は116分であった．

Fig. 3

Reduction of the incarcerated appendix. a) Appendix incarcerated in the right femoral hernia. b) Reduction of the incarcerated appendix was difficult because the femoral hernia orifice was very narrow. c) Fibrous adhesion was found between the appendix and the hernia sac. d) Femoral hernia orifice (arrows).

Fig. 4

Hernia repair and appendectomy. a) Peritoneal dissection and access of the preperitoneal space for TAPP hernia repair．b) Laparoscopic view after mesh placement. c) Appendectomy was performed after peritoneal closure. d) After appendectomy.

術後経過：手術当日と術後1日目にcefazolin 2 g/dayを投与し，その後，感染予防のためにCFPN-PI 300 mg/dayを5日間投与した．創部感染，メッシュ感染など特別な合併症はなく，術後6日目に退院した．その後，1年間外来でフォローアップしたが，ヘルニア再発やメッシュによるトラブルは認めなかった．

病理組織学的検査所見：長さ5 cmあまりの虫垂で，基部には著変を認めなかったが，先端部で壁の全層に軽度ないし中等度の慢性炎症細胞の浸潤と比較的強い線維化を認め，慢性虫垂炎の所見であった．

考察

De Garengeot herniaは，虫垂が大腿ヘルニア内容であるまれなヘルニアで，全大腿ヘルニアの0.15～5%であると報告されている^1)～4)．医学中央雑誌（1964年～2018年）およびPubMed（1950年～2018年）で「大腿ヘルニア」，「虫垂嵌頓」，「De Garengeot hernia」，「De Garengeot’s hernia」，「femoral hernia」，「appendicitis」をキーワードとして検索したところ（会議録除く）214例の症例報告があり，そのうち詳細を検討しえた症例は，自験例を含め150例であった（Table 1）．年齢の中央値は74.5歳（33歳～94歳），性差は，男性24例（16.0%），女性126例（84.0%）で，80%以上が女性であった．

Table 1 Summary of the characteristics of cases of De Garengeot hernia (150 cases including the present case)

Characteristics	Frequency (150 cases)
Sex
Male	24 (16.0%)
Female	126 (84.0%)
Age (years)	74.5 (33–94)
Accurate preoperative diagnosis	61 (40.7%)
Emergency surgery	146 (97.3%)
Severity of appendicitis
Normal appendix	13 (8.7%)
Inflamed appendicitis (catarrhal/phlegmonous/ischemic)	79 (52.7%)
Gangrenous appendicitis	39 (26.0%)
Perforated appendicitis	19 (12.7%)
Appendectomy
Not resected	6 (4.0%)
Via the hernia sac	111 (74.0%)
Laparotomy	12 (8.0%)
Laparoscopic	21 (14.0%)
Hernioplasty
Pure tissue repair	102 (68.0%)
Tension free repair	37 (24.7%)
Totally extraperitoneal hernia repair (TEPP)	4 (2.7%)
Transabdominal preperitoneal hernia repair (TAPP)	5 (3.3%)
Laparoscopic mesh plug repair	2 (1.3%)
Appendectomy+Hernioplasty	144 (96.0%)
One-Stage Surgery	142 (94.7%)
Open appendectomy (Via the hernia sac)+pure tissue repair	86 (57.3%)
Open appendectomy (Via the hernia sac)+tension free repair	25 (16.7%)
Open appendectomy (Laparotomy)+pure tissue repair	10 (6.7%)
Open appendectomy (Laparotomy)+tension free repair	2 (1.3%)
Laparoscopic appendectomy+pure tissue repair	5 (3.3%)
Laparoscopic appendectomy+tension free repair	5 (3.3%)
Laparoscopic appendectomy+Laparoscopic herniorrhaphy	9 (6.0%)
Two-Stage Surgery (Laparoscopic appendectomy followed by TAPP or TEPP)	2 (1.3%)
Hernioplasty without appendectomy (Normal appendix/Inflamed appendicitis)	6 (5/1) (4.0%)
Pure tissue repair	1 (0.7%)
Tension free repair	5 (3.3%)
Surgical site infection	13/146 (8.9%)
Normal appendix	0/13 (0%)
Inflamed appendicitis (catarrhal/phlegmonous/ischemic)	2/79 (2.5%)
Gangrenous appendicitis	7/38 (18.4%)
Perforated appendicitis	4/16 (25.0%)

De Garengeot herniaの発生機序に関しては，移動性盲腸，腸回転異常，あるいは骨盤内に広がる巨大盲腸によって，虫垂が骨盤内に移動し，大腿管を通してヘルニア囊に侵入するのではないかと推察されている^4)～6)．上記疾患には，大腿ヘルニア内に侵入した虫垂が炎症を起こすという重大な問題があり，その発生率は0.08～0.13%と報告されている⁷⁾．虫垂炎の発症原因は，虫垂嵌頓に伴う腔外閉塞および血流障害であり，それを契機に炎症および細菌増殖が起こると考えられている．その後の経過は，通常の虫垂炎と同様で，放置すると壊死，穿孔に至る^4)～6)．

虫垂炎を伴ったDe Garengeot herniaの一般的な症状は，右鼠径部の疼痛と発赤を伴った腫瘤で，ヘルニア門，大腿管が狭く硬いため，構造的に腹腔内に炎症が拡散せず，発症後しばらくは腹膜炎症状を認めないという特徴がある^4)～6)．その影響か，手術時の虫垂所見は，壊死性，穿孔性が38.7%と比較的高く，術後の創部感染率は，一般的な穿孔性虫垂炎が4.7%⁸⁾であるのに対し，壊死性18.4%，穿孔性25.0%と高率であった（Table 1）．

De Garengeot herniaの正確な術前診断には，US，CTといった画像検査が必須である．150例を検討した結果，術前にDe Garengeot herniaと診断しえたのは61例40.7%（Table 1）で，全ての症例においてUS，CTまたはMRIが行われていた．特にCTは，De Garengeot herniaの確定診断に役立つだけでなく，嵌頓した虫垂の状態もほぼ正確に把握することができるため，術式決定を行ううえで最も有用な診断モダリティである^4)～6)．

CTにおけるDe Garengeot herniaの典型的な所見は，盲腸からヘルニア囊内に連絡する，先端が盲端になった管状構造の存在である．急性虫垂炎を併発していることが多く，虫垂壁肥厚およびヘルニア囊内の液体貯留，囊の肥厚，周囲脂肪濃度の上昇を認める．また，虫垂腔内あるいはヘルニア囊内におけるガスの存在は，壊死性，穿孔性虫垂炎を疑わせる所見であるといわれている⁵⁾⁶⁾．

上記の所見に加え，嵌頓した虫垂に対する造影効果も，虫垂の状態を把握するうえで有益な情報であると考える．嵌頓した虫垂の造影効果と虫垂壊死に関するまとまった報告は認めなかったが，小腸嵌頓ヘルニアにおいて，嵌頓腸管壁に造影効果がないことは壊死を示唆するとの報告⁹⁾や，絞扼性イレウス手術症例と単純性イレウス手術症例を比較した検討において，腸管虚血による腸管壁のCT値は，造影剤流入の減少，造影剤流入の遅延，間質水分量の増加による相対的な造影剤量の減少によって動脈相・門脈相で低下するとの報告がある¹⁰⁾．上記を参考にすると，造影CTにおける嵌頓虫垂の所見は，壊死の有無を判定するうえで重要と考えられ，自験例のように，動脈相において虫垂壁が良好に造影された場合，虫垂壊死を否定できる可能性が高い．また，造影剤アレルギー，腎機能低下により造影CTが施行できない症例に対しては，カラードップラーやsuperb micro-vascular imagingによって得られる虫垂壁内血流，虫垂動脈の血流の有無が，虫垂壊死の推定に有用であると考えられる¹¹⁾．

De Garengeot herniaは基本的に緊急手術の適応である．150例の検討では，緊急手術が行われた症例が146例97.3%（Table 1）で，待機手術はまれであったが，自験例のように嵌頓した虫垂が，造影CT上，動脈相で良好に造影される症例は，保存的治療を行うことも可能であることが示された．保存的治療を選択した場合，症状が増悪すれば直ちに緊急手術を行う必要があるため，厳重な経過観察を必要とするが，感染源である虫垂の炎症が治まってから手術を行えるため，再発の少ないメッシュによるヘルニア修復が可能になるというメリットがある．

保存的治療から手術までの待機期間に関しては，待機的虫垂切除術（interval appendectomy；以下，IAと略記）に準じた．IAにおける待機期間は，おおむね1～3か月以内との報告が多く認められる．これは虫垂の炎症所見が改善し，かつ周囲組織との癒着剥離が容易となる期間を示している．急性期手術では周囲組織との癒着が強固で手術操作が困難と予想される症例でも，IAにより周囲組織との剥離操作が容易で，急性期手術で危惧されるような周囲組織損傷などが回避できるとされる¹²⁾．自験例は，虫垂の炎症が完全に消失するのを待って待機期間を3か月とした．嵌頓整復はやや困難であったが，虫垂の組織損傷を最小限にとどめることができた．ただし，待機期間中に虫垂炎が再燃する可能性や待機期間を短縮することにより，嵌頓した虫垂の剥離操作が容易に行えた可能性もあり，適切な待機期間を決定することは今後の検討課題である．

De Garengeot herniaに対する治療戦略はいまだ明確ではない．De Garengeot hernia 150例の検討によると，術式は，鼠径アプローチ虫垂切除+ヘルニア修復が111例74.0%と最も多く，以下，開腹虫垂切除+ヘルニア修復術が12例8.0%，腹腔鏡下虫垂切除+ヘルニア修復術が11例7.3%，腹腔鏡下虫垂切除+鼠径アプローチヘルニア修復が10例6.7%，虫垂温存+ヘルニア修復術が6例4.0%であった（Table 1）．ヘルニア修復に関しては，pure tissue repairが102例68.0%と約7割を占めた．感染の危険から，虫垂炎存在下にメッシュの使用は避けられることが多く，穿孔性虫垂炎に対しては，全例pure tissue repairが行われていた．その一方で，48例32.0%にはメッシュが使用されていた（Table 2）．48例中，虫垂切除術とメッシュによるヘルニア修復術が同時に施行され，合併症の記載もある症例報告は39例確認された（Table 3）^{1)2)11)13)～46)}．39例中34例は虫垂炎を伴っていたが，軽度の創部感染を2例認めたものの，メッシュに関連する重篤な合併症は1例も認められなかった．これらの報告から，虫垂炎を合併したDe Garengeot herniaに対するメッシュの使用は，決して禁忌ではないことがうかがわれる．

Table 2 Types of hernioplasty according to the severity of appendicitis

Severity of appendicitis	Type of hernioplasty
Severity of appendicitis	Pure tissue hernia repair	Tension free hernia repair	Laparoscopic hernia repair
Normal appendix	5	7	1
Inflamed appendicitis	49	21	9 (1*)
Gangrenous appendicitis	30	9	0
Perforated appendicitis	18	0	1*

*Two-Stage Surgery

Table 3 Reported cases of De Garengeot hernia in which mesh for repair of femoral hernia and appendectomy was performed

No.	Author	Year	Age/Sex	Appendix’s status	Type of mesh	Technique	Complications
1	Teraoka¹³⁾	2005	53/F	gangrenous appendicitis	Mesh plug	Mesh plug repair	None
2	Akopian¹⁾	2005	81/F	appendicitis	Polyproptlene mesh	Plug and onlay mesh	None
3	Priego²⁾	2005	78/F	acute appendicitis	Prosthetic mesh	Not reported	Surgical site infection
4	Priego²⁾	2005	75/F	acute appendicitis	Prosthetic mesh	Not reported	None
5	Priego²⁾	2005	80/F	normal appendix	Prosthetic mesh	Not reported	None
6	Araki¹⁴⁾	2006	78/F	phlegmonous appendicitis	Mesh plug	Mesh plug repair	None
7	Comman¹⁵⁾	2007	38/F	inflamed appendicitis	Polypropylene mesh 10×15 cm	Laparoscopic, Transabdominal preperitoneal repair (TAPP)	None
8	Mazaki¹⁶⁾	2008	82/F	gangrenous appendicitis	Mesh plug	Mesh plug repair	None
9	Ohta¹⁷⁾	2009	72/F	phlegmonous appendicitis	Polypropylene mesh	Laparoscopic, Totally extraperitoneal repair (TEPP)	None
10	Ebisawa¹⁸⁾	2009	90/F	inflamed appendicitis	Synthetic mesh	Not reported	None
11	Pitchaimuthu¹⁹⁾	2009	40/M	mildly inflamed appendicitis	Polypropylene mesh (Vypro^TM) 15×7 cm	Tension-free (Lichtenstein)	None
12	Sano²⁰⁾	2011	79/F	mildly inflamed appendicitis	Polypropylene mesh (PHS^TM)	Tension-free	None
13	Konofaos²¹⁾	2011	66/F	inflamed appendicitis	V-shaped polypropylene mesh	Tension-free (Lichtenstein)	None
14	Matsukawa²²⁾	2012	49/F	inflamed appendicitis	Polypropylene mesh	Laparoscopic, Totally extraperitoneal repair (TEPP)	None
15	Allen²³⁾	2012	76/F	phlegmonous appendicitis	Polypropylene mesh	Tension-free (Laparoscopic appendectomy)	None
16	Ardeleanu²⁴⁾	2013	76/F	acute appendicitis	Polypropylene mesh	Tension-free	None
17	Deguchi²⁵⁾	2013	70/F	ischemic appendicitis	Mesh plug	Mesh plug repair	None
18	Erdas²⁶⁾	2013	33/F	acute appendicitis	Prosthetic mesh plug	Tension-free (Lichtenstein)	None
19	Beysens²⁷⁾	2013	64/F	ischemic appendicitis	Polypropylene mesh (DynaMesh-PP^TM) 15×13 cm	Laparoscopic, Totally extraperitoneal repair (TEPP)	None
20	Granvall²⁸⁾	2014	81/F	gangrenous appendicitis	Polypropylene mesh	Tension-free (Lichtenstein)	None
21	Takadate²⁹⁾	2014	59/F	mildly inflamed appendicitis	Polypropylene mesh	Laparoscopic mesh plug hernia repair	None
22	Ramsingh³⁰⁾	2014	70/F	normal appendix	Mesh plug	Mesh plug repair (Laparoscopic appendectomy)	None
23	Nonoyama³¹⁾	2014	93/F	mildly inflamed appendicitis	Polypropylene mesh (UHS^TM)	Tension-free (Laparoscopic appendectomy)	None
24	Hao³²⁾	2014	81/F	acute appendicitis	Polypropylene mesh	Tension-free (Lichtenstein)	None
25	Liipo³³⁾	2015	60/M	ischemic appendicitis	Polypropylene mesh	Tension-free	None
26	Murakawa³⁴⁾	2015	75/F	gangrenous appendicitis	Polypropylene mesh (Direct Kugel^TM)	Tension-free	None
27	Al-Subaie³⁵⁾	2015	59/F	normal appendix	Polypropylene mesh (PROLENE^TM ) 15×15 cm	Laparoscopic, Transabdominal preperitoneal repair (TAPP)	None
28	Talini³⁶⁾	2015	86/M	normal appendix	Polypropylene mesh	Tension-free	None
29	Garcia-Amador³⁷⁾	2016	86/F	phlegmonous appendicitis	Polypropylene mesh plug	Tension-free (Lichtenstein)	None
30	Muroya¹¹⁾	2016	77/F	ischemic appendicitis	Polypropylene mesh (UHS^TM)	Tension-free	None
31	Sinraj³⁸⁾	2016	38/F	inflamed appendicitis	Polypropylene mesh	Tension-free	Surgical site infection
32	Yoshida³⁹⁾	2017	72/F	normal appendix	Polypropylene mesh (Bard Mesh^TM) 15×15 cm	Laparoscopic, Transabdominal preperitoneal repair (TAPP)	None
33	González⁴⁰⁾	2017	85/F	gangrenous appendicitis	Mesh plug	Mesh plug repair	None
34	Shiihara⁴¹⁾	2017	74/F	gangrenous appendicitis	Mesh plug	Tension-free (Laparoscopic appendectomy)	None
35	Klipfel⁴²⁾	2017	77/F	gangrenous appendicitis	Acellular matrix of mesh (Tutomesh^TM)	Tension-free (Laparoscopic appendectomy)	None
36	Atsuta⁴³⁾	2017	76/F	inflamed appendicitis	Polypropylene mesh (Direct Kugel^TM)	Tension-free	None
37	Uchino⁴⁴⁾	2018	76/F	mildly inflamed appendicitis	Polypropylene mesh (Direct Kugel^TM)	Tension-free (Laparoscopic appendectomy)	None
38	Ikram⁴⁵⁾	2018	71/F	inflamed appendicitis	Small composite mesh	Laparoscopic mesh plug hernia repair	None
39	Goldbach⁴⁶⁾	2018	61/F	acute on chronic appendicitis	Polypropylene mesh (Proloop plug^TM)	Mesh plug repair	None

近年，De Garengeot herniaに対する腹腔鏡下手術の報告例が増加している．自験例のように，虫垂炎を‍保存的に治療した後一期的に虫垂切除+TAPP法を行った報告例は他に認めなかったが，緊急に腹腔鏡下虫垂切除+TAPP法・totally extraperitoneal repair（以下，TEPP法と略記）を一期的に行った症例^{15)17)22)27)29)35)39)45)}，腹腔鏡下虫垂切除を行った後，二期的にTEPP法・TAPP法を施行した症例⁴⁷⁾⁴⁸⁾，虫垂切除は腹腔鏡下に行い，ヘルニア修復は鼠径アプローチで行った症例^{23)30)31)41)42)44)}などが報告されている．腹腔鏡下手術には，腹腔内から虫垂およびヘルニアの状態，腹膜炎の有無を明確に認識できるというメリットがあり，適切な術式を選択するうえで有益な術式であると考えられる．

自験例の経験，過去の報告例を参照に，De Garengeot herniaの診断から治療法の流れをまとめた（Fig. 5）．US，造影CT にて，De Garengeot herniaであると確定診断が得られた時点で，虫垂炎の重症度を判別し，緊急手術を行うか，保存的治療を行うか決定する．手術は，鼠径アプローチもしくは腹腔鏡下手術で行う．鼠径アプローチでは，ヘルニア囊を開放し虫垂の状態を確認し，そのまま虫垂切除を行う．ヘルニア囊を介した虫垂切除が困難であれば，開腹あるいは腹腔鏡下虫垂切除に移行する．腹腔鏡下手術では，まず虫垂嵌頓整復を試み，実際に整復した虫垂の状態を観察した後，虫垂切除を行う．嵌頓整復が困難であれば，鼠径アプローチも併用する．ヘルニア門の狭いDe Garengeot herniaにおいて，正常虫垂症例は少なかったが，約半数は虫垂が温存されていたことから，整復された虫垂に異常がなければ，虫垂切除は必須ではないと思われる．ヘルニア修復は，虫垂炎の重症度によって異なる．壊死性，穿孔性虫垂炎の場合，人工物への感染の危険を考慮し，pure tissue repairを行うべきである．上記以外の虫垂炎症例に対しては，pure tissue repairを基本としつつも，軽度の炎症であれば一期的虫垂切除+tension free repair，TAPP法，TEPP法も選択可能であると思われる．また，pure tissue repairは再発率が高いため⁴⁹⁾，高度炎症症例に対して，虫垂切除後，待機的にtension free repair，TAPP法，TEPP法を行うという選択枝もありうる．

Fig. 5

Treatment methods of De Garengeot hernia.

今回，我々はまれな疾患である急性虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaを経験した．CT所見を参照に，保存的に虫垂炎を治療した後，待機的に腹腔鏡下虫垂切除とTAPP法を同時に施行した．また，術後，創部感染，メッシュ感染などの合併症は認めなかった．急性虫垂炎を併発したDe Garengeot herniaは緊急手術が基本であるが，造影CT所見にて虫垂壊死が否定できれば保存的治療が可能で，待機的に腹腔鏡下虫垂切除，TAPP法を同時に施行しうる．

利益相反：なし

文献

1) Akopian G, Alexander M. De Garengeot hernia: appendicitis within a femoral hernia. Am Surg. 2005 Jun;71(6):526–527.
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