膵体尾部脂肪置換により残膵非再建とした膵頭十二指腸切除を施行した2例

阿部 紘大; 北郷 実; 眞杉 洋平; 篠田 昌宏; 八木 洋; 阿部 雄太; 大島 剛; 堀 周太郎; 益田 悠貴; 林 航輝; 北川 雄光

doi:10.5833/jjgs.2020.0059

Abstract

症例1は47歳の女性で，膵癌を疑う膵腫瘍に対し亜全胃温存膵頭十二指腸切除を施行した．膵尾部は脂肪置換され残膵断端の主膵管は同定できなかったため，膵管空腸吻合をせず膵断端を縫合し挙上空腸と膵実質を密着縫合した．術後に膵液漏は認めたが内分泌機能は良好で術後第33病日に退院した．術後2年5か月無再発で耐糖能良好である．症例2は46歳の男性で，慢性膵炎の既往がある膵神経内分泌腫瘍に対して亜全胃温存膵頭十二指腸切除を施行した．膵実質は脂肪置換され主膵管を同定できなかった．断端迅速組織診断にてランゲルハンス氏島細胞のみを認め主膵管は退縮していたため，膵断端を縫合閉鎖して残膵空置とした．術後Cペプチドの軽度低下を認め，ヒューマログ2-2-2で経過観察中である．膵体尾部脂肪置換に対する膵頭十二指腸切除は，残膵空置して可能なかぎりランゲルハンス氏島を残すことで膵全摘よりも良好な耐糖能を維持できると考えられた．

Translated Abstract

Case 1: The patient was a 47-year-old woman who underwent subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy (SSPPD) for suspected pancreatic cancer. The pancreatic tail was replaced by fat and the main pancreatic duct was not identified in the remnant pancreatic segment; therefore, the pancreatic segment was sutured without pancreaticojejunal anastomosis, and the upper intestine and pancreatic parenchyma were closely sutured. The patient was discharged on postoperative day 33 without evidence of endocrine dysfunction, although postoperative pancreatic juice leakage was observed. She has had no recurrence for 2 years and 5 months postoperatively, with good glucose tolerance. Case 2: The patient was a 46-year-old man with a history of chronic pancreatitis who underwent SSPPD for a pancreatic neuroendocrine tumor. The pancreatic parenchyma was replaced by fat and the main pancreatic duct could not be identified. Histopathological examination of an intraoperative frozen section revealed only islets of Langerhans in the specimen with main pancreatic duct regression; therefore, the pancreatic parenchyma was sutured closed and the remnant pancreas was left intact. Postoperatively, only a mild decrease in serum C-peptide was observed and the patient was administered Humalog 2-2-2 with regular follow-up. In patients who undergo pancreaticoduodenectomy for fat replacement of the pancreatic tail, pancreatectomy with pancreatic remnant preservation may achieve better glucose tolerance than total pancreatectomy. This is because the former procedure ensures that the islets of Langerhans remain intact as far as possible.

はじめに

膵体尾部脂肪置換は後天的なさまざまな原因により膵体尾部の膵実質が萎縮・消失し脂肪組織に置換されたまれな病態であり発生機序は明らかにされていないが，主膵管の閉塞に加えて膵臓の循環障害が契機となっている可能性が示唆されている¹⁾．一方，膵全摘術後は無膵性糖尿病のため血糖コントロールに難渋することも多い．今回，膵体尾部脂肪置換症例の膵頭部に発生した膵腫瘍に対して亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を施行し，残膵再建を行わなくとも術後大きな合併症を認めず，膵全摘後とは異なり術後良好な耐糖能を維持できた2症例を経験したので報告する．

症例

症例1：47歳，女性

主訴：特記事項なし．

既往歴：特記事項なし．

家族歴：特記事項なし．

喫煙歴：なし．

飲酒歴：機会飲酒

アレルギー：なし．

現病歴：検診で膵頭部に低エコー腫瘤性病変を指摘されたため，当科に紹介受診となった．

初診時現症：眼瞼結膜に貧血なく，表在リンパ節を触知しなかった．

血液検査所見：AMY 87 U/l，リパーゼ263 U/l，CEA 2.3 ng/ml，CA19-9 <1 U/ml，NSE 12.8 ng/ml，エラスターゼ-1 151 ng/dl，DUPAN-2 <25，SPAN-1 <3，HbA1c 5.5%と，腫瘍マーカーの上昇を認めず，耐糖能異常も認めなかった．

超音波内視鏡検査所見：上腸間膜静脈前面に約1 cm大の低エコー腫瘤を認めた（Fig. 1a）．

Fig. 1

Preoperative imaging findings in Case 1. (a) EUS: A 1-cm hypoechoic mass was present besides the superior mesenteric vein. (b) CT: A low density area located in the head of the pancreas. (c) CT: Hypoplasia of the pancreatic tail was apparent. (d) MRI: A tumor with a low intensity in T1WI. (e) MRCP: Interruption of the main pancreatic duct. (f) FDG-PET: Mild accumulation of FDG in the tumor.

腹部造影CT所見：膵頭～頸部に約1 cm大の低吸収域病変を認めた．明らかな前方・後方組織浸潤なく，リンパ節・遠隔転移を認めなかった．また，膵尾側の著明な低形成および索状構造を認め同部位のCT値は平均–97.8HUであり脂肪置換が示唆された（Fig. 1b, c）．

腹部MRI所見：同部位に約1 cm大のT1低信号な腫瘍を認めた．腫瘍の位置で主膵管は閉塞し，尾側の分枝膵管は拡張していた（Fig. 1d, e）．

PET-CT所見：同部位に軽度FDGの集積を認めた．明らかなリンパ節や遠隔臓器の集積亢進は認めなかった（Fig. 1f）．

以上から，術前診断として膵癌を疑い，鑑別診断として膵神経内分泌腫瘍やsolid pseudopapillary neoplasm（以下，SPNと略記）を考えて亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を予定とし，膵体尾部に膵実質の低形成を認めたため状況次第では膵全摘も念頭に置いた．

手術所見：上腹部正中切開で開腹した．明らかな腹膜播種，腹水なく，洗浄腹水細胞診陰性だった．腫瘍摘出後，腫瘍組織の術中迅速病理診断を行ったところ，類円形核細胞の密集を認めシナプトフィジンも陽性だったため，膵神経内分泌腫瘍が疑われた．門脈の左縁で膵臓を切離したが残膵の主膵管は0.7 mm程度であり，カニュレーションは非常に困難だった．残膵は約4 cm長で膵全摘も考慮したが，若年であり内分泌機能を維持する目的で残膵を残すこととした．膵断端の主膵管と思われる部位にZ縫合かけた後に，膵液瘻予防目的で膵断端と空腸を密着縫合した．胆管空腸吻合および胃空腸吻合を行い膵空腸密着縫合部前面と後面にドレーンを1本ずつ留置したうえで手術終了とした．手術時間310分，出血少量だった（Fig. 2a, b）．

Fig. 2

Intraoperative findings in Case 1. (a) Cannulation of the main pancreatic duct (MPD) could not be performed. (b) Close stitching was performed.

術後経過：術後5日目に後面ドレーンAMY値が9,039 U/lと上昇したが，後面ドレーンの排液量は18 mlと少なく，術後7日目に撮影したCTでも明らかな液体貯留を認めなかったため抜去した．吻合部前面ドレーンの排液量は200 ml前後，濃度は3,358 U/lだったため定期的にドレーン交換を行いながらその径を徐々に細くし術後33日目にドレーン留置のまま退院となった．外来でドレーンを抜去し，耐糖能異常も出現せず現在術後3年無再発生存中である．

最終病理診断：膵頭部に1.3×0.9 cmの境界明瞭な腫瘍が認められた．類円形細胞の増殖像は認められるが，β-cateninやvimentin，CD10が瀰漫性に陽性であることからSPNと診断した．膵外への浸潤やリンパ節転移は認められなかった（Fig. 3a, b）．

Fig. 3

Histopathological findings of the resected specimen showed dense tumor cells with circular nuclei (a) and β-catenin expression (b).

術後画像診断およびその所見：術後3年目のCTでは，空腸に密着させた残膵はさらに萎縮を認めた（Fig. 4）．

Fig. 4

Postoperative imaging in Case 1. A CT scan three years after surgery showed further atrophy of the remnant pancreas in close proximity to the jejunum.

症例2：46歳，男性

主訴：特記事項なし．

既往歴：尿路結石，虫垂炎，小児喘息の罹患歴あり．

家族歴：特記事項なし．

喫煙歴：10本/日×11年

飲酒歴：機会飲酒のみ

アレルギー：特記事項なし．

現病歴：慢性膵炎にて他院かかりつけで，6年前に膵頭部に多血性の腫瘤を指摘された．画像で経過観察中に腫瘤が緩徐に増大傾向を認めたため，加療目的に当科を紹介受診となった．

初診時現症：眼瞼結膜に貧血なく，表在リンパ節を触知しなかった．

血液検査所見：P-AMY 21 U/l，CEA 1.6 ng/ml，CA19-9 10 U/ml，NSE 11.1 ng/ml，HbA1c 5.7%，C-ペプチド2.21，と腫瘍マーカーの上昇なく，耐糖能異常も認めなかった．

超音波内視鏡検査所見：門脈右側の膵頭部に約1 cm大の低エコー腫瘤を認めた（Fig. 5a）．

Fig. 5

Preoperative imaging in Case 2. (a) EUS. (b) CT showed a 16-mm enhanced mass in the head of the pancreas.

腹部造影CT所見：膵頭部に16 mm大の造影効果を伴う腫瘤性病変を認めた（Fig. 5b）．明らかなリンパ節転移や遠隔転移を示唆する所見は認めなかった．また，6年前と比較すると膵尾部の主膵管拡張と膵尾部実質が手術直前にはほとんど描出されなくなっており，同部位のCT値は平均–95.2であるため，膵体尾部の脂肪置換が起きたものと考えられた（Fig. 6a, b）．

Fig. 6

Preoperative imaging in Case 2. (a) Pancreatic parenchyma remained with dilation of the MPD from six years ago. (b) Pancreatic parenchyma were hardly detectable just before the operation.

以上から，6年の経過で増大傾向を伴う膵神経内分泌腫瘍と診断し，亜全胃温存膵頭十二指腸切除術を予定した．

手術所見：上腹部正中切開で開腹した．明らかな腹膜播種，腹水なく，洗浄腹水細胞診陰性だった．膵周囲の癒着もなく門脈直上で膵切離を行った．尾側膵の脂肪置換が非常に高度だったため主膵管の同定が困難でありカニュレーションできなかった（Fig. 7a, b）．膵実質を一度切り足したものの，それでも主膵管の同定は困難だった．切離断端の術中迅速病理診断では主膵管が完全に閉塞しており（Fig. 8a），脂肪組織は豊富だが間隙にランゲルハンス氏島細胞の残存が認められたことから（Fig. 8b），内分泌機能維持目的で膵全摘は行わずに残膵断端をFish Mouse法で縫合閉鎖した（Fig. 7b）．胆管空腸吻合および胃空腸吻合を行い膵断端前面と後面にドレーンを1本ずつ留置したうえで手術終了とした．手術時間455分，出血量335 mlだった．

Fig. 7

Intraoperative findings in Case 2. (a) Cannulation was not possible because of obstruction of the MPD. (b) The surgical margin was closed using a fish-mouse technique.

Fig. 8

Pathological diagnosis in Case 2. (a, b) The MPD was obstructed with a trabecular form in frozen sections; however, a few islet cells remained with abundant adipose tissues. (c) Serotonin was positive in tumor cells.

術後経過：術後ドレーンのアミラーゼ濃度が前面・後面とも正常範囲内のまま経過したため，前面を術後5日目に，後面を術後6日目に抜去した．抜去後のCTでも液体貯留は認められなかった．入院中に食前血糖が200 mg/dl前後でCペプチドの軽度低下（1.86 ng/ml）を認めたため，ヒューマログ2-2-2で血糖コントロールして術後14日目に退院となった．血糖コントロールはインスリン量も増えないまま外来で経過観察されている．

病理組織学的検査所見：0.9×0.8×1.0 cmの腫瘍が主膵管壁に隣接して存在している．CD56およびクロモグラニン，シナプトフィジン陽性，ホルモンではセロトニンが瀰漫性に陽性でありその他のホルモンはほとんど陰性だったため，セロトニン産生の膵神経内分泌腫瘍と診断した（Fig. 8c）．核分裂像は10視野で1個弱，Ki-67 indexは2%未満であるため，G1相当と考えた．また，明らかな脈管侵襲はなくリンパ節転移も認めなかった．

術後画像診断およびその所見：術後1年6か月目のCTでは，残膵部位に索状影を認め依然萎縮を伴っている（Fig. 9）．

Fig. 9

Postoperative imaging in Case 2. A CT scan 1 year and 6 months after surgery showed remaining atrophy in the remnant pancreas with corded shadows.

考察

膵体尾部欠損を示す病態としては，先天的に背側膵原基が完全欠損した先天性膵体尾部欠損症，不完全欠損による先天性膵体尾部形成不全症，明らかな成因は不明だが膵管閉塞や血流障害により後天的に膵実質，膵管が萎縮・退縮する後天性膵体尾部脂肪置換に分類される¹⁾．後天性では糖尿病合併もしくは発見契機が糖尿病である頻度が多いと報告されているが¹⁾²⁾，自験例はいずれも糖尿病合併は認めなかった．また，症例2のようにCTなどの画像でフォローされている場合であれば後天性膵体尾部脂肪置換といえるが，多くは無自覚無症状であり，画像でフォローされている人は少ないため，先天性か後天性かの区別は難しい．

田中ら²⁾³⁾は，先天性膵体尾部欠損症を内視鏡的逆行性膵管造影（endoscopic retrograde pancreatography；以下，ERPと略記）により4タイプに分類し，主膵管が尾側に向かって滑らかに途絶しているIV型は，後天性のものも含まれていたと報告している．しかし，ERPを行うことにより膵炎発症のリスクが高いため，現在は他の目的で撮影した画像で偶発的に見つかる場合が多い．

後天的な成因で起こるとされている膵体尾部脂肪置換は前述のように主膵管の閉塞だけでなく膵臓の循環障害が病態である可能性が示唆されている．前田⁴⁾は，犬を用いた実験で膵管を遮断の場合，小葉内の線維化が起こるのに対し，膵管および膵動脈の遮断を行うと，線維化だけではなく脂肪置換が起こることを報告している．つまり，主膵管の閉塞に加えて血流障害が起こることにより，慢性膵炎像を呈するだけでなく膵腺房細胞の脂肪置換が起きるのではないかと推察される．症例1は術前画像のみが判断材料にはなるが，症例2では膵切離面の組織像を見ると，膵腺房細胞はほとんど残っておらず，90%以上の脂肪置換を伴っていたため，残膵においても同程度の脂肪置換が起きていると推測される．

本邦では，医学中央雑誌で1980年から2020年4月の期間で「膵体尾部脂肪置換」，「残膵非再建」をキーワードに検索したところ17例（会議録を除く）の報告があった^5)～20)．自験例2例を加えた19例（Table 1）で検討すると，性別は男性4例，女性15例と女性に多く，年齢中央値は67（43～87）歳と，自験例2例はともに若年傾向であった．自験例をのぞいて，15例に膵頭十二指腸切除術（膵亜全摘術含む），4例に膵中央切除術が行われ，術中は「膵断端の縫合閉鎖」が9例，「空置のみ」の記載が6例，「超音波凝固切開装置で膵切離を行い空置」が2例であった．術後に関してはデータの欠損はあるものの，6例で術前に糖尿病の既往を認めたが術後耐糖能異常の増悪は見られず，また術後新規発症も自験例のC-ペプチド軽度低下例のみであった．症例2の脂肪置換された膵切離面を観察すると，平均6.1個のランゲルハンス氏島が認められた．症例1においては脂肪置換内の評価はできないものの，最終的にはいずれの症例も耐糖能の破綻は見られないため，ランゲルハンス氏島が脂肪置換尾側膵にも残存していると推測される．さらに，2例（自験例1例）にInternational Study Group of Pancreatic FistulaでGrade Bの膵液瘻を認めるも重篤化することなく保存的加療にて軽快している¹⁷⁾．以上より，膵体尾部脂肪置換症例に対する残膵非再建による外科的切除は術後に重篤な合併症には繋がらず，膵全摘で直面する内分泌機能廃絶に陥ることも少ないため，安全かつ術後QOL維持として有用な術式であると考えられた．なお，膵体尾部脂肪置換症例における膵頭十二指腸切除術で再建を行った報告は，医学中央雑誌で検索するかぎり，1例のみで陥入法（Child変法）を行っていたが，術後糖尿病の合併や膵液瘻の発症なく経過している²¹⁾．残膵の脂肪置換を視認や切離断端の病理組織像で確認するだけで，空置することに抵抗がある場合は，腸管への密着縫合（症例1）や陥入法を行うことも一つの選択肢と考えられる．

Table 1 Cases of pancreaticoduodenectomy without pancreatic reconstruction in patients with a tumor associated with fat replacement of the distal pancreas in the Japanese literature

No.	Author	Year	Age (years)	Gender	Diagnosis	Operation	Remnant pancreas	POPF	Preoperative DM	Postoperative DM	Following-up periods (months)
1	Kohara⁵⁾	1988	62	F	chronic pancreatitis	PD	no reconstruction	(–)	(+)	(–)	N.D.
2	Yamamoto⁶⁾	1992	67	F	pancreatic cancer	PD	no reconstruction	N.D.	(+)	Not worsen	N.D.
3	Inadome⁷⁾	1998	49	M	serous cyst tumor	MP	no reconstruction	N.A.	(–)	N.D.	N.D.
4	Mori⁸⁾	2003	69	F	pancreatic cancer	PPPD	no reconstruction	N.A.	(–)	(–)	24
5	Toyama⁹⁾	2004	68	F	pancreatic cancer	PD	no reconstruction	(–)	(–)	(–)	15
6	Yamada¹⁰⁾	2004	73	F	pancreatic cancer	SSPPD	no reconstruction	(–)	(–)	(–)	7
7	Funato¹¹⁾	2004	43	F	PNEN	PD	no reconstruction	N.A.	(–)	(–)	N.D.
8	Fujino¹²⁾	2007	51	M	IPMN	PPPD	no reconstruction	(–)	N.A.	(–)	N.D.
9	Fujino¹²⁾	2007	74	F	serous cystadenoma	PD	no reconstruction	(–)	(–)	(–)	N.D.
10	Mataki¹³⁾	2009	54	F	PNEN	MP	no reconstruction	(–)	(–)	(–)	N.D.
11	Ichiji¹⁴⁾	2009	62	F	solid pseudopapillary neoplasm	PD	no reconstruction	N.A.	N.A.	(–)	6
12	Matsukawa¹⁵⁾	2010	75	F	IPMN	SSPPD	no reconstruction	N.A.	(+)	Not worsen	12
13	Okino¹⁶⁾	2012	75	M	bile duct carcinoma	SSPPD	no reconstruction	(–)	(+)	Not worsen	N.D.
14	Imura¹⁷⁾	2013	40	F	localized pancreatitis	MP	no reconstruction	Grade B	(–)	(–)	N.D.
15	Nakajima¹⁸⁾	2013	71	F	duodenal cancer	SSPPD	no reconstruction	(–)	(+)	(–)	N.D.
16	Takahasi¹⁹⁾	2017	87	F	PNEN	PD	no reconstruction	(–)	(–)	(–)	36
17	Ogi²⁰⁾	2017	79	F	PNEN	MP	no reconstruction	(–)	(–)	(–)	24
18	Our case 1		47	F	solid pseudopapillary neoplasm	SSPPD	no reconstruction	Grade B	(–)	(–)	36
19	Our case 2		46	M	PNEN	SSPPD	no reconstruction	(–)	(–)	C-peptide mild degradation	20

IPMN: intraductal papillary mucinous neoplasm, PNEN: pancreatic neuroendocrine neoplasm, PD: pancreaticoduodenectomy, MP: middle pancreatectomy, PPPD: pyolous-preserving pancreaticoduodenectomy, SSPPD: subtotal stomach-preserving pancreaticoduodenectomy, POPF: postoperative pancreatic fistula, DM: diabetes mellitus, N.D.: no data, N.A.: no assessment

最後に，症例2のセロトニン産生腫瘍は膵神経内分泌腫瘍の中でも主膵管を巻き込むように進展する腫瘍として国内外で数例報告されている²²⁾．下痢や顔面紅潮，喘鳴といったカルチノイド症候群を呈するセロトニン産生腫瘍は膵神経内分泌腫瘍の1～2%と非常にまれな腫瘍であり報告例も少ないが，海外の報告では，セロトニンまたはその産物による線維化が主膵管途絶を引き起こし，周囲膵組織の線維化をじゃっ起している可能性を報告している²³⁾²⁴⁾．

以上から，膵体尾部脂肪置換に対する膵頭十二指腸切除は，残膵を空置して可能なかぎりランゲルハンス氏島を残すことで膵全摘よりも良好な耐糖能維持が容易になると考えられた．

利益相反：なし

文献

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責任著者(Corresponding author)

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