主膵管狭窄を伴った多発膵漿液性囊胞腺腫の1例

Abstract

症例は66歳の女性で，CTで偶発的に膵頭部腫瘤を認め当院へ紹介された．造影CTで膵頭部に小囊胞が集簇し早期から濃染を示す45 mm大の多房性腫瘤を認めた．また，膵体部に尾側膵管拡張を伴う10 mm大のlow density tumorを認めた．術前診断は膵頭部漿液性囊胞腺腫（serous cystadenoma；以下，SCAと略記）と膵体部癌の合併病変と考え，膵全摘術を施行した．病理所見は膵頭部病変，膵体部病変ともにSCAであった．SCAは良性腫瘍であり，一般的に単発で膵管狭窄を伴わない．主膵管狭窄を伴った多発SCAは非常にまれである．4 cmを超えるSCAは自覚症状が出現しやすく手術適応とする報告があり，主膵管狭窄を伴った膵体部病変は膵癌の可能性もあり，本症例では膵全摘術を選択した．

Translated Abstract

A 66-year-old woman was referred to our hospital after CT incidentally revealed a tumor in the pancreatic head. Contrast-enhanced CT showed a multifocal and microcystic tumor of around 45 mm in the pancreatic head that was enhanced in the early phase. This imaging also showed a tumor of around 10 mm with poor contrast enhancement in the pancreatic body that was accompanied by pancreatic duct dilation. Pancreatic serous cystadenoma (SCA) in the pancreatic head and carcinoma of the pancreatic body were diagnosed, and total pancreatectomy was performed. Histopathological examination showed that both tumors were SCA. SCA is a benign tumor that generally occurs as a single lesion and is not associated with pancreatic duct stenosis. Multiple SCA is rare. SCA larger than 4 cm has been found to be more likely to cause subjective symptoms and is suitable for surgery. A tumor in the pancreatic body accompanied by stenosis of the main pancreatic duct may also be pancreatic carcinoma. For these reasons, we selected total pancreatectomy in our case.

はじめに

膵漿液性囊胞腫瘍（serous cystic neoplasm；以下，SCNと略記）は1978年にCompagnoら¹⁾とHodgkinsonら²⁾によって報告された疾患概念である．SCNは膵漿液性囊胞腺腫（serous cystadenoma；以下，SCAと略記）と膵漿液性囊胞腺癌（serous cystadenocarcinoma；以下，SCACと略記）に分類される．SCNはほとんどが良性のSCAであり，一般的には単発で主膵管狭窄を伴わない．今回，我々は主膵管狭窄を伴う多発SCAというまれな症例を経験したので報告する．

症例

患者：66歳，女性

主訴：なし．

既往歴：高血圧，脳動脈瘤（無治療経過観察）

現病歴：2018年11月に交通外傷で近医救急搬送された．造影CTで偶発的に膵頭部に4 cm大の腫瘤性病変を指摘された．精査加療目的に当院紹介受診した．

身体所見：身長149 cm，体重57 kg，body mass index 25.7．腹部平坦軟，腫瘤は触知しなかった．

血液検査所見：血液生化学検査では異常を認めず，腫瘍マーカーはCEA，CA19-9ともに基準値内であった．

腹部超音波検査所見：膵頭部に境界明瞭で，内部不均一な45 mm大の腫瘤を認めた．石灰化は認めなかった．膵体尾部には明らかな病変は確認できなかった（Fig. 1）．

Fig. 1 

Abdominal US showed a well-defined internal heterogeneous mass in the head of the pancreas (arrowhead). Calcification was not observed and lesions were not present in the body of the pancreas.

腹部造影CT所見：膵頭部に47×39 mmの早期濃染を示す多房性囊胞性腫瘤を認めた．膵体部にも10 mm程度の造影効果の乏しい腫瘤を認め，主膵管狭窄を伴い，尾側膵管の拡張を認めた（Fig. 2）．

Fig. 2 

Contrast-enhanced CT. A: A 47×39 mm multilocular cystic lesion was observed in the head of the pancreas (arrowhead). B: A tumor of about 10 mm in the body of the pancreas with poor contrast enhancement was observed (arrowhead). The tail of the pancreatic body mass had a dilated main pancreatic duct.

腹部MRI所見：膵頭部に境界明瞭で増強効果を有する45 mm大の多房性病変を認めた．また，膵体部に明らかな腫瘤は確認できなかったが，主膵管狭窄と尾側膵管の拡張を認めた（Fig. 3）．

Fig. 3 

A demarcated multilocular lesion was found in the head of the pancreas. There was a 10-mm dilation of the main pancreatic duct in the tail of the pancreas, but no lesions in the body of the pancreas.

以上より，術前診断として膵頭部病変は比較的大きなSCA，膵体部病変は膵癌と考えた．4 cm以上のSCAは腹痛や背部痛，糖尿病の増悪，黄疸などの症状が出現しやすくなるという報告があり，膵頭部病変を含めた膵全摘術を施行した³⁾．

手術所見：膵頭部には5 cm程度の比較的柔らかい腫瘤性病変を認めた．また，膵体部には1 cm程度の硬結を触れ，同部を腹部超音波検査で観察するとlow echoicな腫瘤を認めた．術中所見でも膵頭部5 cm大のSCAと膵体部癌と考えられた．膵体部癌としてリンパ節郭清が必要と考え，拡大膵頭十二指腸切除術ではなく，膵全摘術を施行した．

膵頭部は腫大していたNo. 12pのみ郭清し，膵体部は膵癌と考え2群までのリンパ節郭清を施行した．

病理組織学的検査所見：肉眼的所見では膵頭部に45×45 mmの多房性囊胞性腫瘤を認め，多数の小型囊胞で構成されており，割面は細かいスポンジ状であった（Fig. 4）．小囊胞は単層の扁平から立方状の腫瘍細胞で裏打ちされていた．PAS染色で濃染，Di-PAS染色で濃染消失することからグリコーゲン豊富な細胞であり，SCAと診断した（Fig. 5）．膵体部の病変も，12×7 mmの多房性囊胞性病変であり，主病変と同様の所見でSCAの病理診断であった．主膵管拡張は主膵管外からの腫瘍による圧迫が原因と考えられる（Fig. 6）．

Fig. 4 

A: Overall view of the resected specimen. B: Multilocular cystic lesions of size 45 mm in the head of the pancreas and 12 mm in the body of the pancreas were found.

Fig. 5 

A: The cyst wall was lined with cells with a clear inclusion body (HE stain ×400). B: The cyst stained with PAS (PAS stain ×400). C: The cyst wall stained with PAS did not show Di-PAS staining (Di-PAS stain ×400).

Fig. 6 

The tumor (arrow) excluded the main pancreatic duct (triangle arrowhead) (HE stain ×10).

考察

SCNは，全膵腫瘍の1～2%，膵囊胞性腫瘍の10～15%を占める囊胞性腫瘤である³⁾⁴⁾．木村ら⁵⁾の本邦の全国調査報告ではSCN 172例中，男女比は50：122で女性に多く，平均年齢は60.8±12.5歳であった．腫瘍占居部位は膵頭部39%，膵体部36%，膵尾部21%，膵鉤部3%と報告されている⁵⁾．SCNはmicrocystic type，macrocystic type，mixed type，solid typeの四つのタイプに分類される．SCNの典型型であるmicrocystic typeが6割を占めるが⁵⁾，本症例はいずれもmicrocystic typeのSCNであった．

SCNは一般的に良性腫瘍であり，多くが経過観察可能であるが，腫瘍径が4 cm以上または増大傾向を示す症例，有症状例，主膵管拡張・途絶を伴う症例は手術適応とする報告もある³⁾⁴⁾⁶⁾．

近年画像診断の進歩に伴いmicrocystic typeのSCN診断は容易となってきているが，その他のtypeはいまだ術前診断が困難である．SCNの全国症例調査でも外科的切除症例の30%は術前診断が困難であったと報告されている⁵⁾．自験例で，膵頭部病変はSCNの診断が容易であったものの，膵体部腫瘤は病変自体が小さく，主膵管狭窄も伴っており，膵癌を強く疑った．

医学中央雑誌で1964年から2020年3月の期間で「主膵管狭窄」，「漿液性囊胞腺腫」をキーワードとして検索すると自験例を含め32例の主膵管狭窄を伴うSCAが本邦で報告されている（会議録を除く）^7)～35)（Table 1）．腫瘍径は平均42.5 mm，中央値は37.5 mm（2 mm～150 mm）で，膵頭部が17例，膵体部が9例，膵尾部が6例で膵頭部病変が多かった．術前診断はSCNが17例，膵癌が6例，intraductal papillary mucinous neoplasm（以下，IPMNと略記）が3例，mucinous cystic neoplasm（以下，MCNと略記）が2例，その他が4例であったが，2 cm未満の病変は全て術前に癌と診断されており，特に小さな病変では癌との鑑別が困難であった．主膵管狭窄の原因に関して，1例の主膵管内発生を除いて28例が，腫瘍による主膵管外からの圧迫によるとされている．自験例のように1 cm程度の小さい腫瘍でも，主膵管に近い部位の腫瘤であれば主膵管狭窄を来しうることが報告症例から考察された．

Table 1  Case reports of main pancreatic duct stenosis due to pancreatic serous cystadenoma in Japan

No.	Author	Year	Symptom	Part	Maximum diameter (mm)	Preoperative diagnosis
1	Azumi7)	1991	abdominal discomfort	Ph	50	SCA
2	Nui8)	1996	malaise	Pt	45	SCA
3	Nui8)	1996	nothing	Pb	40	SCA
4	Ito9)	1996	upper abdominal pressure	Ph	40	SCA
5	Sugiyama10)	1996	abdominal mass palpation	Ph	120	SCA
6	Ban11)	1997	nothing	Pb	39	SCA
7	Imamura12)	1998	nothing	Ph	25	MCN
8	Matsuda13)	1999	nothing	Pb	20	pancreatic cancer
9	Hifumi14)	2000	nothing	Pb	29	SCA
10	Maekawa15)	2000	epigastric pain	Ph	35	pancreatic cancer
11	Kusanagi16)	2003	nothing	Pt	20	MCA
12	Tanaka17)	2003	abdominal pain	Ph	70	SCA
13	Mohri18)	2003	nothing	Ph	55	PNET
14	Chubachi19)	2003	right hypochondralgia	Ph	35	pancreatic cancer
15	Shiragata20)	2003	abdominal pain, brown urine	Ph	38	pancreatic cancer
16	Nakata21)	2005	abdominal pain, fever	Pb	37	SCA
17	Yamanaka22)	2005	anorexia	Pb	10	pancreatic cancer
18	Koga23)	2006	nothing	Ph	33	IPMN
19	Hattori24)	2010	nothing	Pt	38	SCA
20	Matsumoto25)	2010	nothing	Pb	35	SCA
21	Yamamoto26)	2010	abdominal pain, fever	Ph	30	pancreatic tumor
22	Onishi27)	2011	epigastric pain	Ph	15	IPMC
23	Maeda28)	2011	abdominal pain, fever	Ph	50	cystic tumor
24	Ishikawa29)	2012	nothing	Pt	74	SCC
25	Sakamoto30)	2012	back pain	Pb	25	IPMN, SCA
26	Yasuda31)	2013	epigastric pain	Ph	25	IPMN
27	Takagi32)	2013	upper abdominal pain	Pt	2	pancreatitis
28	Sasaki33)	2015	nothing	Ph	40	SCN
29	Sasaki33)	2015	abdominal mass palpation, melena	Pt	150	SCAC
30	Kitagawa34)	2015	nothing	Ph	52	SCN
31	Sakai35)	2018	nothing	Ph	72	SCN
32	Our case		nothing	Pb	12	pancreatic cancer

SCA: serous cystadenoma, MCN: mucinous cystic tumor, PNET: pancreatic neuroendocrine tumor, IPMN: intraductal papillary mucinous neoplasm, IPMC: intraductal papillary mucinous carcinoma, SCC: serous cystcarcinoma, SCAC: serous cystic adenocarcinoma, Ph: pancreatic head, Pb: pancreatic body, Pt: pancreatic tail

SCNは通常単発で，多発症例は極めてまれである．木村ら⁵⁾の本邦の全国調査報告ではSCN 172例中，多発例は僅か4例（2.3%）である．また，医学中央雑誌で1964年から2020年3月の期間で「多発」，「膵漿液性囊胞腺腫」で検索した結果，多発性のSCAは自験例含め6例のみ（会議録を除く）であった^{7)8)33)36)37)}（Table 2）．多発症例では，Von Hippel-Lindau病（以下，VHL病と略記）との関連が示唆されており，VHL病の35～75%に膵囊胞やSCNが合併すると報告されている³⁸⁾³⁹⁾．自験例はVHL病の診断の診断基準は満たさず，VHL 病を合併しないSCA多発症例の報告は自験例含め3例であった．また，多発SCAのうち，主膵管狭窄を伴う症例は自験例含め3例のみで非常にまれな症例と考えられた．

Table 2  Case reports of multiple pancreatic serous cystadenoma in Japan

No.	Author	Year	Number	Stricture	Maximum diameter (cm)	VHL disease
1	Azumi7)	1991	2	+	5.0	–
2	Nui8)	1996	2	+	4.5	unknown
3	Karasaki37)	2008	2	–	7.8	+
4	Sasaki33)	2015	many	–	8.0	+
5	Kobayashi36)	2018	4	–	3.0	–
6	Our case		2	+	4.5	–

上記記載した，まれな特徴のSCAや小さいSCAの鑑別が困難なことから，診断に難渋してきた経緯がある．しかし，近年FNA穿刺針を通して細径プローブを挿入して観察するneedle-based confocal laser endomicroscopy（以下，nCLEと略記）が膵囊胞性病変に対する画像診断として欧米で注目されている．SCAは囊胞上皮下の毛細血管網が特徴的である．Napoleonら⁴⁰⁾は11例のSCAを含む31例の膵囊胞性病変にnCLEを施行したところ，正診率87%，感度69%，特異度100%，陽性的中率100%，陰性的中率82%と高い精度の検査と考えられる．また，EUS-FNAによる細胞診の膵癌診断の感度は80～97%，特異度は82%～100%と報告されている^41)～45)．本症例もEUS-FNAを施行することで，正しい術前診断をつけることができた可能性がある．ただし，EUS-FNAによる播種転移の報告⁴⁶⁾⁴⁷⁾もあり，悪性が強く疑われる膵囊胞性病変の場合は適応を慎重に判断すべきである．

今回，主膵管狭窄を伴う多発SCAの症例を経験した．SCAは通常良性病変であり，単発かつ主膵管狭窄を来さない病変である．しかし，本症例のように多発する場合があること，小さくとも膵管狭窄を来す場合があることを念頭におく必要がある．また，今回は施行していないが，EUS-FNAも診断の一助になった可能性はある．

自験例の膵体部腫瘤がSCAと術前診断できていた場合，前述の手術適応から4 cm以上の膵頭部腫瘤と主膵管狭窄を伴う膵体部腫瘤を含めるリンパ節郭清不要な拡大膵頭十二指腸切除術を施行し，少なからず膵機能温存ができたと考える．

利益相反：なし

文献

• 1)   Compagno  J,  Oertel  JE. Microcystic adenomas of the pancreas (glycogen-rich cystadenomas): a clinicopathologic study of 34 cases. Am J Clin Pathol. 1978 Mar;69(3):289–298.
• 2)   Hodgkinson  DJ,  ReMine  WH,  Weiland  LH. Pancreatic cystadenoma. A clinicopathologic study of 45 cases. Arch Surg. 1978 Apr;113(4):512–519.
• 3)   Tseng  JF,  Warshaw  AL,  Sahani  DV,  Lauwers  GY,  Rattner  DW,  Fernandez-del Castillo  C. Serous cystadenoma of the pancreas: tumor growth rates and recommendations for treatment. Ann Surg. 2005 Sep;242(3):413–421.
• 4)   Galanis  C,  Zamani  A,  Cameron  JL,  Campbell  KA,  Lillemote  KD,  Yeo  CJ, et al. Resected serous cystic neoplasms of the pancreas: a review of 158 patients with recommendations for treatment. J Gastrointest Surg. 2007 Jul;11(7):820–826.
• 5)   木村  理， 森谷  敏幸， 花田  敬士， 阿部  秀樹， 柳澤  昭夫， 田中  雅夫，ほか．膵漿液性囊胞腫瘍（Serous cystic neoplasm）の全国症例調査　日本膵臓学会膵囊胞性腫瘍委員会．膵臓．2012;27(4):572–583.
• 6)   El-Hayek  KM,  Brown  N,  O’Rourke  C,  Falk  G,  Morris-Stiff  G,  Walsh  RM. Rate of growth of pancreatic serous cystadenoma as an indication for resection. Surgery. 2013 Oct;154(4):794–800.
• 7)   安積  靖友， 宮村  一雄， 古谷  義彦， 中山  伸一， 堀田  芳樹， 田頭  幸夫．多発性漿液性囊胞腺腫の1例．日本消化器外科学会雑誌．1991;24(8):2256–2260.
• 8)   縫  明大， 向谷  充宏， 渡部  公祥， 黒滝  武洋， 及川  郁雄， 平田  公一．膵漿液性囊胞腺腫の2例．北海道外科雑誌．1996;41(1):28–33.
• 9)   伊藤  史人， 世古口  務， 松本  英一， 神田  真， 中村  菊洋， 山本  敏雄，ほか．Macrocysticな形態を示した膵漿液性囊胞腺腫の1例．胆と膵．1996;17(4):403–408.
• 10)   杉山  宏， 佐々木  稔， 河合  英博， 飯田  豊， 伊藤  英夫， 田辺  博．門脈及び十二指腸への強固癒着を認めた膵漿液性囊胞腺腫の1例．胆と膵．1996;17(臨増):907–911.
• 11)   伴  雅彦， 堀口  祐爾， 今井  英夫， 坂本  宏司， 鈴木  智博， 伊藤  久史，ほか．非典型的な画像所見を呈した膵漿液性囊胞腺腫の1例．膵臓．1997;12(1):39–45.
• 12)   今村  敦， 斎藤  隆道， 中本  博之， 松井  康輔， 松井  陽一， 印牧  俊樹，ほか．高度な膵管交通を認め鑑別診断が困難であった漿液性囊胞腺腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．1998;59(8):2152–2156.
• 13)   松田  正道， 渡辺  五朗， 橋本  雅司．主膵管狭窄をきたした膵漿液性囊胞腺腫の1例．消化器画像．1999;1(1):91–95.
• 14)   一二三  倫郎， 北田  英貴， 川口  哲， 緒方  宏行， 竹熊  与志， 木村  有，ほか．経過観察中に囊胞径の著明な増大をきたした膵漿液性囊胞腺腫の1例．消化器画像．2000;2(1):93–98.
• 15)   前川  武男， 矢吹  清隆， 佐藤  浩一， 玉崎  良久， 天野  高行， 仙石  博信，ほか．閉塞性黄疸を伴った膵漿液性囊胞腺腫の1例．Digestive Endoscopy．2000;12(1):55–60.
• 16)   草薙  洋， 加納  宣康， 山田  成寿， 大原  一規， 玉木  雅人．漿液性囊胞腺腫に対して腹腔鏡補助下膵体尾部切除術を施行した1例．日本臨床外科学会雑誌．2003;64(10):2579–2582.
• 17)   田中  賢一， 金丸  太一， 山本  正博， 西原  徳文， 出射  由香．胆道および主膵管狭窄をきたした膵漿液性囊胞腺腫の1症例．日本消化器病学会雑誌．2003;100(10):1229–1233.
• 18)   毛利  律生， 山本  滋， 青木  理恵， 西田  寿郎， 池本  吉博， 小出  圭，ほか．術前診断に苦慮した膵漿液性囊胞腺腫の1例．広島医学．2003;56(8):503–507.
• 19)   中鉢  誠司， 内田  孝， 奥山  吉也．膵頭部悪性腫瘍が疑われたsolid typeの漿液性囊胞腺腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．2003;64(12):3144–3147.
• 20)   白潟  善春， 吉富  麻実， 池袋  浩二， 澤田  尚， 糸井  和美， 福山  学，ほか．閉塞性黄疸，門脈への強固癒着を認めた膵漿液性囊胞腺腫の1例．日本消化器外科学会雑誌．2003;36(7):994.
• 21)   仲田  和彦， 河合  康仁， 石榑  清， 大谷  聡， 阪井  満， 森  良雄．主膵管狭窄をきたした漿液性囊胞腺腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．2005;66(9):2276–2280.
• 22)   山中  秀高， 小野  要， 佐藤  達郎， 瀬古  浩．膵管狭窄を伴った膵漿液性囊胞腺腫の1例．日本消化器外科学会雑誌．2005;38(10):1590–1595.
• 23)   古河  浩之， 北川  裕久， 八木  康道， 中川原  寿俊， 高村  博之， 木南  伸一，ほか．主膵管に尾側膵管拡張を伴った狭窄を認めたためIPMNと鑑別困難であった膵頭部漿液性囊胞腺腫の1切除例．消化器画像．2006;8(5):605–610.
• 24)   服部  信幸， 乾  和郎， 芳野  純治， 若林  貴夫， 三好  広尚， 小林  隆，ほか．尾側の主膵管拡張を呈した膵漿液性囊胞腺腫の1症例．肝胆膵治療研究会誌．2010;8(1):84–89.
• 25)   松本  浩次， 高野  裕， 三好  俊策， 片倉  玲樹， 櫛方  美文， 手島  伸一．主膵管途絶をきたした膵漿液性囊胞腺腫の1切除例．Gastroenterological Endoscopy．2010;52(3):426–431.
• 26)   山元  隆文， 大山  宗士， 海江田  衛， 川井田  啓介， 菰方  輝夫， 東  美智代，ほか．主膵管内へ進展をきたした膵漿液性囊胞腺腫の1例．膵臓．2010;25(2):138–145.
• 27)   大西  佳文， 船越  真木子， 飯塚  篤， 後藤  芳宏， 佐藤  琢爾， 中島  慎治，ほか．主膵管狭窄を来たした膵漿液性囊胞腺腫の1切除症例．肝胆膵治療研究会誌．2011;9(1):29–38.
• 28)   前田  隆雄， 平松  聖史， 櫻川  忠之， 土屋  智敬， 尾辻  英彦， 原  朋広，など．急性膵炎発症を契機に発見された膵漿液性囊胞腺腫（macrocystic type）の1例．日本消化器外科学会雑誌．2011;44(3):273–281.
• 29)   石川  博人， 木下  壽文， 菅  偉哉， 赤司  昌謙， 野北  英史， 川嶋  裕資，ほか．主膵管狭窄を伴う膵尾部漿液性囊胞腺腫の一切除例．臨牀と研究．2012;89(7):955–958.
• 30)   坂本  綾美， 林  秀行， 磯本  一郎， 黒木  保， 足立  智彦， 木下  直江，ほか．上流主膵管の拡張を伴った膵漿液性囊胞腺腫の1例．臨床放射線．2012;57(5):726–730.
• 31)   安田  顕， 有川  卓， 藤崎  宏之， 安藤  景一， 永田  博， 野浪  敏明．主膵管狭窄を伴う膵頭部漿液性囊胞腺腫の1例および膵漿液性囊胞腺腫による主膵管狭窄本邦報告例の検討．膵臓．2013;28(6):800–805.
• 32)   高木  健司， 塩見  正哉， 世古口  英， 小林  聡， 伊藤  哲， 大西  桜．微小膵漿液性囊胞腺腫の1例．日本臨床外科学会雑誌．2013;74(2):516–521.
• 33)   佐々木  勇人， 村上  義昭， 上村  健一郎， 橋本  泰司， 近藤  成， 中川  直哉，ほか．膵漿液性囊胞腫瘍（Serous cystic neoplasm）に対する手術適応　自験例12切除例の検討．膵臓．2015;30(4):585–591.
• 34)   北川  博之， 宗景  匡哉， 並川  努， 耕崎  拓大， 戸井  慎， 弘井  誠，ほか．経過中に増大した主膵管の圧排狭窄をともなう膵漿液性囊胞腫瘍の1切除例．日本消化器病学会雑誌．2015;112(4):736–740.
• 35)   酒井  大輔， 廣岡  芳樹， 川嶋  啓揮， 大野  栄三郎， 石川  卓哉， 須原  寛樹，ほか．主膵管と交通した膵漿液性囊胞腺腫の1症例．肝胆膵治療研究会誌．2018;15(1):71–78.
• 36)   小林  亮介， 森本  喜博， 久保  浩一郎， 小林  昭広， 保坂  祥介， 佐藤  晋一郎，ほか．増大と縮小を認めた多発性膵漿液性囊胞腺腫の1例．膵臓．2018;33(1):56–64.
• 37)   唐崎  秀則， 石崎  彰， 柳川  伸幸， 中野  靖之， 笹島  順平， 水上  裕輔，ほか．Von Hippel-Lindau病に合併した膵腫瘍（内分泌腫瘍，漿液性囊胞腺腫）の2切除例．日本消化器病学会雑誌．2008;105(5):725–731.
• 38)   Kanno  A,  Satoh  K,  Hamada  S,  Hirota  M,  Masamune  A,  Shimosegawa  T, et al. Serous cystic neoplasms of the whole pancreas in a patient with von Hippel-Lindau disease. Intern Med. 2011 Jun;50(12):1293–1298.
• 39)   Mohr  VH,  Vortmeyer  AO,  Zhuang  Z,  Liburri  SK,  Walther  MM,  Lubensky  IA, et al. Histopathology and molecular genetics of multiple cysts and microcystic (serous) adenomas of the pancreas in von Hippel-Lindau patients. Am J Pathol. 2000 Nov;157(5):1615–1621.
• 40)   Napoleon  B,  Lemaistre  AI,  Pujol  B,  Caillol  F,  Lucidarme  D,  Bourdariat  R, et al. A novel approach to the diagnosis of pancreatic serous cystadenoma: needle-based confocal laser endomicroscopy. Endoscopy. 2015;47:26–32.
• 41)   Pellisé  M,  Castells  A,  Ginès  A,  Solé  M,  Mora  J,  Castellví-Bel  S, et al. Clinical usefulness of KRAS mutational analysis in the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by means of endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy. Aliment Pharmacol Ther. 2003;17:1299–1307.
• 42)   Afify  AM,  al-Khafaji  BM,  Kim  B,  Scheiman  JM. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration of the pancreas. Diagnostic utility and accuracy. Acta Cytol. 2003;47:341–348.
• 43)   Eloubeidi  MA,  Jhala  D,  Chhieng  DC,  Chen  VK,  Eltoum  I,  Vickers  S, et al. Yield of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in patients with susupected pancreas carcinoma. Cancer. 2003;99:285–292.
• 44)   Eloubeidi  MA,  Chen  VK,  Eltoum  IA,  Jhala  D,  Chhieng  DC,  Jhala  N, et al. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration biopsy of patients with suspected pancreatic cancer: diagnostic accuracy and acute and 30-day complications. Am J Gastroenterol. 2003;98:2663–2668.
• 45)   松本  学也， 山雄  健次， 大橋  計彦， 越川  卓， 上山  勇二， 松浦  昭，ほか．膵疾患に対する超音波内視鏡下穿刺吸引法の有用性の検討．膵臓．2002;17:485–491.
• 46)   Hirooka  Y,  Goto  H,  Itoh  A,  Hashimoto  S,  Niwa  K,  Ishikawa  H, et al. Case of intraductal papillary mucinous tumor in which endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy caused dissemination. J Gastroenterol Hepatol. 2003;18:1323–1324.
• 47)   Ahmed  K,  Sussman  JJ,  Wang  J,  Schmulewitz  N. A case of EUS-guided FNA-related pancreatic cancer metastasis to the stomach. Gastrointest Endosc. 2011;74:231–233.