Cecal Perforation and Gangrenous Appendicitis Covered Using the Ileocecal Fold

Abstract

回盲ヒダは虫垂間膜と回腸末端下縁との間に生じ，回腸末端下縁から虫垂間膜前面を通り盲腸または虫垂に至る構造物である．これまで，回盲ヒダを外科治療に応用した報告はない．今回，我々は盲腸穿孔と壊疽性虫垂炎に対して回盲ヒダで被覆した2例を経験したため，その手技と有用性を報告する．症例①は盲腸前壁のIsポリープに対してEMRを施行後，翌日に盲腸穿孔による急性汎発性腹膜炎を来し緊急手術を施行した．盲腸前壁に穿孔部を認め，穿孔部を単純閉鎖し回盲ヒダで被覆した．症例②は糞石を伴う壊疽性虫垂炎に対して緊急開腹虫垂切除術を施行した．虫垂は壊死し根部で断裂していた．虫垂根部を楔状切除した後，単純閉鎖し回盲ヒダで被覆した．盲腸穿孔での単純閉鎖症例や虫垂根部まで壊死した虫垂炎症例に対し，回盲ヒダ被覆術は有効な選択肢の一つとなりえると考える．

Translated Abstract

The ileocecal fold is a structure located between the mesoappendix and the lower edge of the terminal ileum and extends as far as the cecum or appendix. There has been no previous report of use of the ileocecal fold in surgical treatment. Here, we report two cases in which the ileocecal fold was used to cover cecal perforation and gangrenous appendicitis. In case 1, acute peritonitis developed secondary to endoscopic mucosal resection performed to remove a polyp on the anterior wall of the cecum. Laparotomy revealed perforation of the anterior cecal wall. The perforation was closed with sutures and covered with the ileocecal fold. In case 2, laparotomy performed for gangrenous appendicitis with a fecalith revealed perforation at the base of the necrotic appendix, which was closed and covered with the ileocecal fold after wedge resection. These cases show that the ileocecal fold can be used to cover cecal perforation and gangrenous appendicitis with a necrotic base.

はじめに

回盲ヒダは虫垂間膜と回腸末端下縁との間に生じ，回腸末端下縁から虫垂間膜前面を通り，盲腸または虫垂に至る構造物である（Fig. 1）¹⁾²⁾．解剖学的には回盲ヒダは知られているものの，これまで外科治療に使用した報告はない．今回，我々は盲腸穿孔と虫垂根部まで壊死した虫垂炎の2例に対し，単純閉鎖後に回盲ヒダで被覆し良好な経過を得られた．その手技と有用性を報告する．

Fig. 1 

Anatomy of the ileocolic region showing the ileocecal fold.

症例

症例①：41歳，男性

主訴：発熱，腹痛

既往歴：10年前に髄膜炎，肺炎で入院し加療した．

内服歴：なし．

家族歴：特記事項なし．

現病歴：健康診断で便潜血検査陽性のため前医で下部消化管内視鏡検査を施行し，盲腸前壁にIsポリープを認め，EMRを施行した．検査翌日より右下腹部痛を自覚し，翌々日より右下腹部痛が増悪したため前医を受診し，消化管穿孔疑いで当院へ転院搬送となった．

前医下部消化管内視鏡検査所見：盲腸前壁にIsポリープを認め，EMRを施行した．

現症：身長168.0 cm，体重69.2 kg，BMI 24.5，体温38.6°C，心拍数83回/分，血圧120/90 mmHg，呼吸数24回/分，SpO₂ 98%（室内気）．腹部所見は，腹部板状硬であり，腹部全体に圧痛・反跳痛を認めた．

血液検査所見：白血球数17,500/μl，CRP 9.76 mg/dlと炎症反応の上昇を認めた．

腹部造影CT所見：腹腔内遊離ガス，腹水貯留を認めた．

治療経過：腹部造影CTでは明らかな穿孔部位は特定できなかったが，消化管穿孔による急性汎発性腹膜炎として緊急開腹手術を施行した．

手術所見：全身麻酔下に右肋骨弓下切開で開腹した．盲腸前壁に直径3 mm大の穿孔部位（Fig. 2a）と腹腔内全体に膿性腹水を認めた．腹腔内を生理食塩水で洗浄後，盲腸穿孔部をトリミングし，モノフィラメント糸にて単純縫合で閉鎖した．大網での被覆を試みたが，短縮しており穿孔部まで届かなかった．回盲ヒダを被覆に使用すべく，虫垂間膜を温存して虫垂切除を施行し，回腸末端の回盲ヒダを剥離し遊離した（Fig. 2b）．そして単純閉鎖部位を回盲ヒダで被覆し，モノフィラメント糸で縫合固定した（Fig. 2c, d）．肝下面と膀胱直腸窩にデュープルドレーンを留置した．

Fig. 2 

Intraoperative appearance of the cecum (white arrowheads: site of perforation in the cecum, white arrows: ileocecal fold, black arrowheads: terminal ileum, black arrows: cecum). a) A 3-mm perforation was found anteriorly. b) The ileocecal fold was divided from the terminal ileum. c) The perforation was closed with sutures. d) The ileocecal fold was used to cover the site of perforation and sutured in place.

術後経過：術後1日目に飲水開始し，術後2日目に食事を開始した．術後3日目に肝下面ドレーンを抜去し，術後5日目に膀胱直腸窩ドレーンを抜去した．術後経過は良好で術後8日目に退院した．

症例②：87歳，男性

主訴：発熱，腹痛

既往歴：2年前に腰部脊柱管狭窄症に対して手術，急性胆囊炎に対して開腹胆囊摘出術を施行した．また，1か月前に早期胃癌に対してESDを施行した．そのほか，慢性腎臓病や慢性胃炎，慢性気管支炎の既往を認めた．

内服歴：ボノプラザン，ツロブテロールテープ，カルボシステイン，ラメルテオン

家族歴：特記事項なし．

現病歴：来院前日より臍周囲の疼痛を自覚し，徐々に疼痛は右下腹部に移動した．疼痛が増悪し，発熱もあったため当院を受診した．

現症：身長159.0 cm，体重64.0 kg，BMI 25.3，体温37.4°C，心拍数87回/分，血圧126/74 mmHg，呼吸数18回/分，SpO₂ 94%（室内気）．腹部所見では右下腹部に圧痛・反跳痛を認めた．

血液検査所見：白血球数13,500/μl，CRP 9.94 mg/dlと炎症反応の上昇を認めた．

腹部単純CT所見：慢性腎臓病のため造影CTは施行できなかった．虫垂は高度に腫大し，根部には糞石を認めた．また，周囲の脂肪織への炎症の波及も認めた．

治療経過：点滴抗生剤治療による保存的治療を開始したが，入院翌日に熱型と腹部所見が増悪し，血液検査では炎症所見の改善を認めなかったため，緊急開腹虫垂切除術を施行した．

手術所見：右傍腹直筋切開で開腹した．腹腔内には回盲部周囲に膿性腹水を認めた．虫垂は全体に壊死し根部で断裂していた．虫垂根部の壊死部分を楔状切除し（Fig. 3a），モノフィラメント糸で単純閉鎖した（Fig. 3b）．大網での被覆を試みたが，短縮しており虫垂根部まで届かなかった．回盲ヒダが発達しており，回腸末端から回盲ヒダを剥離し（Fig. 3c），単純閉鎖部に被覆しモノフィラメント糸で縫合固定した（Fig. 3d）．膀胱直腸窩にデュープルドレーンを留置した．

Fig. 3 

Intraoperative appearance of the appendix and cecum (white arrowheads: base of the appendix, white arrows: ileocecal fold, black arrowheads: terminal ileum, black arrows: cecum). a) Wedge resection at the base of the necrotic appendix. b) The base of the appendix was closed after wedge resection. c) The ileocecal fold was divided from the terminal ileum. d) The ileocecal fold was used to cover the closed base of the appendix.

術後経過：術後麻痺性イレウスを呈したが，術後5日目に食事を開始した．術後7日目にドレーンを抜去し，術後9日目に退院した．

考察

回盲ヒダは回腸末端下縁から生じる構造物であり，虫垂動脈反回枝の通過により生じるといわれているが，多くの場合血管は認められないため，bloodless fold of Trevesとしても知られている．また，Toldtは回盲ヒダは腸管壁平滑筋の分束のゆえに浮き出たヒダであると解釈している¹⁾²⁾．医学中央雑誌で1964年から2020年2月の期間で「回盲ヒダ」，PubMedで1950年から2020年2月の期間で「ileocecal fold／Plica ileocaecalis」をキーワードとして検索しえたかぎり，回盲ヒダ裂孔ヘルニアによる腸閉塞の症例³⁾や回盲ヒダの虚血性梗塞により下腹部痛を来した症例⁴⁾の報告があるが，外科治療に応用した症例は1例も認めなかった．ゆえに，本症例は回盲ヒダを外科治療に応用した初の症例といえる．

消化管穿孔に対する外科的治療は穿孔部位により大きく異なる．胃潰瘍穿孔や十二指腸潰瘍穿孔といった上部消化管の消化性潰瘍穿孔に対しては開腹ドレナージ+穿孔部縫合閉鎖+大網被覆術が推奨されている⁵⁾．しかし，大網の形態には個人差があり，高度炎症例や腹部術後症例などでは短縮しており，被覆に使用できない場合がある⁶⁾⁷⁾．そのような症例では，肝円索による被覆術により良好な転機をたどった症例報告もされている⁷⁾．小腸穿孔に対しては穿孔部の小腸切除や人工肛門造設術などが選択される⁸⁾．大腸穿孔においては，全身状態などにより穿孔部の大腸切除（+回腸人工肛門造設術）やHartmann手術が選択される^9)～12)．

自験例の症例①は，下部消化管内視鏡検査後の穿孔で腸準備がされていた症例であった．広範に膿性腹水は認めたが穿孔部は直径3 mmで周囲の炎症性変化が軽度であり，回盲部は温存可能と判断し，単純閉鎖をした後，回盲ヒダで被覆した．また，症例②は壊疽性虫垂炎の虫垂根部断裂症例で，虫垂根部は壊死していたが周囲の盲腸壁の炎症性変化は軽度であった．回盲部切除は行わず壊死した根部を楔状切除でトリミングした後，単純閉鎖し，回盲ヒダで被覆した．いずれの症例も，はじめは大網での被覆を試みたが，腹部術後症例であったことや腹膜炎による炎症の影響で大網が短縮しており，被覆に使用できなかった．

盲腸穿孔や壊疽性虫垂炎の根部処理に難渋する症例における単純閉鎖では，穿孔部周囲は炎症性の腸管変化を伴うことにより一層縫合になってしまう場合もあることから，縫合不全の懸念が常に伴う．上部消化管における消化性潰瘍穿孔に対して，単純閉鎖後の大網被覆術は全ての症例では推奨されてはいない．しかし，直径2 cm未満の穿孔症例でも大網被覆術により術後の縫合不全が減少することや，穿孔部周囲の組織が脆い症例においては，大網被覆術により，穿孔部周囲が縫合糸によって切り裂かれるリスクが軽減されることが報告されている¹³⁾．自験例は，盲腸穿孔や壊疽性虫垂炎に対する報告であり，今後さらなる検討が必要ではあるが，回盲ヒダは穿孔部に近接しており，回腸末端から剥離し授動すれば虫垂孔のみならず盲腸前壁まで誘導可能である．また，回盲ヒダは回盲部腸管の漿膜から連続し，「腸管壁平滑筋分束」といわれる¹⁾くらい組織密度と強度が高い．近接性と組織強度の点からも回盲部の被覆物としては最適と思われる．しかし，回盲ヒダの発達には個人差がある．回盲ヒダを被覆物として使用できるか否かは，回腸末端から回盲ヒダを剥離し授動させ，被覆部位まで緊張なく到達するかの確認が必要である．

自験例の2症例のように，盲腸穿孔で回盲部温存が可能で穿孔部を単純閉鎖する症例や，壊疽性虫垂炎で虫垂根部処理が難しい症例に対して回盲ヒダ被覆術は有効な選択肢の一つとなりえると考える．

利益相反：なし

文献

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