Abstract
症例は72歳の男性で，心窩部痛を主訴に施行した上部消化管内視鏡検査で上十二指腸角の肛門側に約3 cm大の扁平隆起性病変を認め，生検で十二指腸胃型腫瘍の診断となった．術前精査では深達度の評価や良悪性の鑑別は困難であったが，診断的治療目的に腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery；以下，LECSと略記）を施行した．術後合併症なく経過し，最終病理結果は十二指腸胃型腺癌の診断であった．通常，十二指腸下行脚の悪性病変に対しては侵襲度に幅があるさまざまな術式があり，個々の悪性度・深達度に応じて決定されるべきである．しかし，十二指腸胃型腫瘍は異型度が低く，術前の悪性度診断が困難なことがある．一方，十二指腸病変に対するLECSは低侵襲かつ内視鏡単独による治療と比べ安全であり，特に本症例のような十二指腸胃型腫瘍に対しては，診断的治療法として有用な選択肢の一つとなりえると考えられた．
Translated Abstract
A 72-year-old man visited our hospital for epigastric pain. Upper gastrointestinal endoscopy showed a 30-mm elevated lesion with a shallow ulcer at the superior duodenal angulus, and a biopsy revealed a duodenal neoplasm of a gastric phenotype (DNGP). In a preoperative examination, it was difficult to determine if the lesion was benign or malignant. Therefore, we performed laparoscopy and endoscopy cooperative surgery (LECS) as diagnostic treatment. The postoperative course was smooth. The final pathological diagnosis was well to moderately differentiated adenocarcinoma, gastric phenotype. There are various treatments with different surgical stress for a descending duodenal tumor, and the treatment should be selected based on individual tumor progression and malignant potential. LECS for duodenal lesions is minimally invasive and safer than endoscopic treatment alone. It is often difficult to assess the malignant potential of DNGP preoperatively. LECS may be useful as diagnostic treatment for these tumors, as illustrated in the case reported here.
はじめに
胃型腺腫は，胃では胃底腺粘膜の偽幽門腺化生に関連し，十二指腸では異所性胃粘膜，Brunner腺から発生する可能性が報告されている1)．また，癌合併率が高く積極的な治療が望ましいとされている2)．最近，Hidaら3)は胃型形質を示す十二指腸上皮性腫瘍を包括的に，胃型十二指腸腫瘍（duodenal neoplasm of gastric phenotype；以下，DNGPと略記）と呼び，良性（腺腫）から悪性（腺癌）まで幅広いスペクトラムを示すこと，さらに良悪性の区別が困難な悪性度不明の腫瘍（neoplasm of uncertain malignant potential；以下，NUMPと略記）が存在することを指摘している．DNGP，NUMPの報告は少なく，臨床像についてはあまり知られていない．また，表在性の非乳頭部十二指腸腫瘍に対する治療法は一定のコンセンサスがなく，内視鏡治療や外科手術，近年では腹腔鏡内視鏡合同手術（laparoscopy and endoscopy cooperative surgery；以下，LECSと略記）の報告も散見されるが，手技や適応は各施設に委ねられている．今回，我々は術前の悪性診断が困難なDNGPに対し診断的治療目的にLECSを施行し，最終的に十二指腸胃型腺癌の診断となった症例を経験したため，文献的考察を加えて報告する．
症例
症例：72歳，男性
主訴：心窩部痛
既往歴：高血圧症，2型糖尿病，胃食道逆流症
現病歴：心窩部痛を主訴に施行した近医上部消化管内視鏡検査で，上十二指腸角に約30 mm大の扁平隆起性病変を認め，精査目的に当院消化管内科に紹介となった．生検で十二指腸胃型腺腫の診断となり，外科的切除目的に当科紹介となった．
血液生化学検査所見：CEA 2.3 ng/ml，CA19-9 0.6 U/mlと基準値範囲内であった．HbA1c（NGSP）7.3%．その他，特記所見なし．
上部消化管内視鏡検査所見：上十二指腸角に扁平隆起性病変を認め，中心部は相対的に陥凹していた（Fig. 1a）．Narrow band imaging拡大観察にて病変口側辺縁の腺窩辺縁上皮の形態は比較的均一であった．陥凹部の表面微細構造は一部消失していたが，不整の乏しい絨毛様構造も混在しており，良悪性の鑑別は困難であった（Fig. 1b, c）．超音波内視鏡では第2層を中心とした低エコー域を認識でき，明らかな第3相の断裂は認めなかった．
低緊張性十二指腸造影検査所見：上十二指腸角やや肛門側後壁を中心とする約30 mm大の透瞭像を認めた．辺縁不整で病変の周在は約1/3周性であった．側面像ではやや伸展が悪い所見があるも，正確な深達度評価は困難であった（Fig. 2）．
腹部造影CT所見：十二指腸下行脚内腔に約1 cm程度の軟部陰影を認めた．壁外への明らかな進展はなく，周囲リンパ節腫大や遠隔転移を認めなかった．
PET-CT所見：十二指腸にSUVmax=6.66の異常集積を認めた．その他転移を示唆する異常集積はみられなかった（Fig. 3）．
生検結果よりDNGPの診断となったが，良悪性の鑑別は困難であった．低悪性度の胃型腺癌の可能性が否定できず，診断的治療目的に十二指腸LECSを施行する方針とした．
手術所見：5ポートで手術を開始した．Kocherの授動を行い十二指腸下行脚を露出させた（Fig. 4a）．経口内視鏡を挿入し，ESDを行い腫瘍を一括切除した．生じた粘膜欠損部の潰瘍底で微小な穿孔を認めた（Fig. 4b）が，穿孔の広がりはなく乳頭からの距離も十分に保たれており，十二指腸壁の内外からの補強を行う方針とした．まず腹腔鏡下に約2/3周性にわたり漿膜面から連続縫合を行い，漿膜筋層を補強するとともに，潰瘍底を縫縮した（Fig. 4c）．続いて，内視鏡下に十二指腸粘膜欠損部を被覆するように周囲の粘膜をクリップで縫縮した（Fig. 4d）．縫縮後は十二指腸内腔の変形・狭小化が見られたが，細径内視鏡は問題なく通過でき十二指腸内腔は保たれていた．十二指腸減圧目的として内視鏡下に16 Frセイラムサンプチューブを留置し手術を終了した．
病理組織学的検査所見：HE染色所見では，核異型度は軽度から中等度で，部位により異型度や分化度の異なる腫瘍腺管が密に増殖しており（Fig. 5b, c），高～中分化型腺癌と診断した．粘膜下層内に腫瘍細胞を認め粘膜下層浸潤疑いの所見も認められたが，間質反応に乏しく内反性増殖の形態を示しBrunner腺への腫瘍細胞の陥入の可能性も示唆された（Fig. 5a）．免疫組織化学染色像では，胃型の粘液形質であるMUC6，MUC5ACが共発現していた（Fig. 6a～d）．最終診断は，well to moderately differentiated adenocarcinoma，gastric phenotype，pType 0-IIa，tumor size：36×28 mm，Ly0，V0（EVG），pHM1，pVM1とした．
術後経過：粘膜欠損部の縫縮後，術中内視鏡で変形・狭窄を認めたため，念のために通常より長期の絶食を予定した．術後10日目の上部消化管造影検査で，造影剤の十二指腸通過は良好であり，飲水を再開した．術後14日目の上部消化管内視鏡検査では，十二指腸球後部に一部潰瘍を認めるものの明らかな穿孔の所見は認めなかった（Fig. 7a）．また，上十二指腸角に術後浮腫を認めたが通過障害はなく，術後15日目より食事再開した．以後，経過良好で術後21日目に自宅退院とした．
病理所見の粘膜下層浸潤はごく微小なものであったこと，切除断端は陽性であったが内視鏡的には残存病変なく，十分に熱損傷の効果を期待できると判断したことから，追加切除やリンパ節郭清は行わず，慎重に経過観察を行う方針とした．術後2か月，再発なく経過している（Fig. 7b）．
考察
剖検例での乳頭部を除く十二指腸上皮性腫瘍の発見頻度は1%以下で，近年の内視鏡スクリーニング時の報告では発見率は内視鏡施行例の0.03%前後とされている4)．十二指腸腺腫は組織学的に腸型・胃型・胃腸混合型・Brunner腺腫に大別され，圧倒的に腸型が多い．十二指腸腺腫・早期癌の部位別検討では，球部の85.8%が胃型，下行部の85.7%が腸型，水平脚では全例が腸型の形質を呈していたとの報告もあり，十二指腸球部に散発することが知られている5)．胃における胃型腺腫の癌化率は明らかでないが，一般的な腸型腺腫と比較して癌合併率は高率であるとされ6)，腸型の胃分化型腺癌と比較して，平均年齢が低く，女性の頻度が高く，未分化型の進行胃癌に近いことが特徴である．近年腺腫と癌の鑑別に形質発現が重要であることが示されており，胃癌における胃型形質発現の重要性として，①粘膜内癌でリンパ節転移を来した症例の多くは胃型形質を発現していた，②胃型形質を有する高分化腺癌は低異型度でも進行癌同様の遺伝子異常を示す，③胃型形質を有する高分化腺癌は低分化腺癌へ進展する傾向がある，との報告もある7)．十二指腸胃型腺腫に合併する腺癌は，異所性胃粘膜や胃上皮化生粘膜からの発生，腺腫の癌化，de novo発生の可能性などが考えられているが8)，詳細は不明である．最近，Hidaら3)は十二指腸胃型腫瘍は，良性（腺腫）から悪性（腺癌）まで幅広いスペクトラムを示し，その中間的な病変として，悪制度不明の腫瘍（NUMP）の存在も指摘している．NUMPは異型度が弱く，しばしばBrunner腺を置換して粘膜下層に進展するが，破壊性浸潤は示さない特徴的な組織像と胃型形質を呈する．報告例が少なく，確定的ではないが，NUMPはリンパ節転移を来さず，極めて予後が良いため，過剰な外科切除は避けるべきであるという意見がある．一方で，十二指腸胃型腫瘍の中には本症例のように低異型度の胃型腺癌や，腺腫と腺癌の併存例も存在するため，生検での良悪性の正確な診断はしばしば困難である．報告例が極めて少ないため今後のさらなる症例の蓄積が必要であるが，生検組織での良悪性の判断が容易ではなく，腫瘍全体の悪性度の評価が困難であることを考慮して，診断された場合には積極的な治療が望ましいと考えられる．
一方で，非乳頭部十二指腸腫瘍における治療法は確立しておらず，個々の症例の悪性度，深達度に応じてさまざまな術式が検討されている．現在，全消化管でESD治療が保険収載され，非乳頭部十二指腸表在腫瘍に対するESDも徐々に増加傾向となっている．しかし，解剖学的特徴やスコープ操作の困難性，Brunner腺の存在のために局注による粘膜挙上が不十分であることなどから，十二指腸下行脚の病変に対するESDの技術的難易度は極めて高い．術中・遅発性穿孔率は16～29%とされ，穿孔例における緊急手術は25%程度との報告もある9)10)．切除後の潰瘍底が胆汁・膵液の直接暴露を受けるため，後出血や遅発性穿孔の致死的偶発症の危険性も高く，クリップでの粘膜縫縮やフィブリン糊製剤の塗布などの工夫がなされているが，今後多数例での検証が必要である．外科切除に関しては，十二指腸球部の病変であれば胃切除とともに切除されうる．しかし，本症例のような下行脚の病変においては，開腹や腹腔鏡下での楔状切除や十二指腸切開粘膜局所切除などが検討されるが，腫瘍部位の正確な同定が困難であることも多い．特に，術中Vater乳頭との距離が近いと判断されたり，その位置関係が不明瞭な場合には，胆管や膵管へのカニュレーションが必要となる乳頭形成術や，さらには膵頭温存十二指腸切除術や膵頭十二指腸切除術といった過大侵襲な手術に変更する必要が生じる可能性があり，適応については慎重に検討が必要である．
LECSは2014年より胃病変に対し保険収載され，現在広く受け入れられているが，近年，非乳頭部十二指腸腫瘍に対する十二指腸LECSの報告も散見される．十二指腸LECSの手技に関しては，本症例のように腹腔鏡観察下にESDを行い，穿孔時や切除後に腹腔鏡下に縫合閉鎖や漿膜筋層縫合による補強を追加する方法や，腹腔鏡観察下に内視鏡的にマーキングを行い，腹腔鏡手技主体で腫瘍を切除・十二指腸欠損部を縫合閉鎖する方法などがあり，個々の腫瘍の特徴や大きさ・局在によって検討が必要である．前者においては内視鏡的手技の難易度の高さが，後者では腫瘍細胞の腹腔内播種の危険性が問題となる11)が，低侵襲かつ内視鏡単独と比べ安全性が高く，診断的治療の選択肢として積極的に検討すべきであると考えられる．本症例では，下行脚病変でありESDの技術的難易度が高いことや，術前精査で深達度評価や良悪性の鑑別が困難であったことから，診断的治療目的に十二指腸LECSを選択した．十二指腸LECSは症例数も少なく，適応疾患や条件に関しては各施設に委ねられており，一般的には腺腫やリンパ節転移の可能性がない粘膜内癌，NET，GISTなどの粘膜下腫瘍が適応となる12)．上皮性十二指腸癌の深達度別のリンパ節転移の頻度は，粘膜内癌で0%，粘膜下層癌では5.4～14%と報告されており13)，術前に粘膜内癌までと判断した症例が適応と考えられる．一方，Vater乳頭に極めて近接したものや周在性が管腔の半周以上のものにおいてはあまり推奨されない．術中穿孔部が拡大したり，乳頭近傍の症例においては，腹腔鏡下や内視鏡下での閉鎖が困難な場合も多く，小開腹下での安全な閉鎖が必要となる．十二指腸LECSはESDと比較して粘膜面からだけでなく，漿膜面からの補強が可能であり，低侵襲かつ内視鏡単独と比べ安全性が高い．また，従来の開腹手術と比べても低侵襲であるだけでなく，内視鏡下に乳頭の位置を確実に認識して切除ラインを決定できるため，より精緻な切除が可能となる．本症例は下行脚に位置する病変であるが，内視鏡下の拡大視野の下であれば乳頭から十分に距離を持って切除可能な位置にあり，また周在も1/3周程度であったため，十二指腸LECSの良い適応と考えられた．術中に微小穿孔を認めたものの，穿孔部の広がりはなく，漿膜面から漿膜筋層縫合，粘膜面からクリップで縫縮することで補強を行い，減圧チューブを留置し術後合併症の予防を行った．術後狭窄も懸念されたが軽度の変形のみで狭窄症状はなかった．通常，補強後の術中内視鏡での観察で一見狭く見えても，漿膜筋層縫合の向きは腸管長軸方向であるため周囲の十二指腸壁には伸展性が保たれているかぎり狭窄症状は出現することは少ないと考えられる．術後狭窄はこれまで経験してないが，念のため，補強部の口側と肛門側の両方に胃管の側孔が配置されるように留置することが望ましいと思われる．万一，壁の伸展性が失われ全周性に固くなり狭窄した場合は，バルーン拡張など可能と思われるが，バイパス術を追加することも念頭におく必要があるかもしれない．本症例のように十二指腸下行脚の表在病変に対するLECSは，腹腔鏡・内視鏡による観察で腫瘍の全貌を把握でき，内視鏡による拡大視野下で乳頭からの距離を確実に認識した状況で切除範囲の決定ができるため，より精緻な病変の切除が可能で，過大侵襲な手術を避けるために極めて有効である．
医学中央雑誌において1983～2020年，キーワード「十二指腸胃型腫瘍」，「LECS」で検索しえたかぎり，術前に診断のついたDNGPに対するLECSの報告は認められなかった（会議録を除く）．DNGPに対する治療として，膵頭十二指腸切除術や幽門側胃切除・十二指腸部分切除などの開腹手術の報告が多かったが，侵襲の大きさや併存症などから内視鏡的治療を選択され，厳重経過観察とされている症例も散見された1)2)4)8)．一般的に胃型形質では腸型形質に比べ，リンパ節転移やSM浸潤のリスク因子である可能性が示唆されており，胃型形質であること自体が十二指腸癌の予後不良因子になりうるため，術前に悪性診断やSM浸潤の診断がついている場合には開腹手術を含めた治療を検討すべきと考えられる14)～16)．一方で，術前診断でDNGPの診断であっても悪性所見がない場合や粘膜内病変に関しては，開腹手術が過大侵襲となる可能性が高いが，術前の良悪性の判断は容易でないことが多く，本症例のように診断的治療としてのLECSが有用と考えられる．DNGPの治療法や予後に関しての報告はまだ少なく，今後の症例の蓄積とさらなる検討が必要とされる．
利益相反：なし
