噴門側胃切除後に食道残胃吻合にて再建した巨大胃gastrointestinal stromal tumorの1例

古来 貴寛; 信岡 隆幸; 伊東 竜哉; 及能 大輔; 金澤 あゆみ; 西舘 敏彦; 沖田 憲司; 永山 稔; 今村 将史; 竹政 伊知朗

doi:10.5833/jjgs.2020.0137

Abstract

症例は71歳の女性で，主訴は腹部膨隆であった．胃上中部に位置する長径20 cmのgastrointestinal stromal tumor（以下，GISTと略記）の診断となり手術を施行した．胃上中部大彎後壁と連続した腫瘍を認め，胃下部は温存可能と判断し噴門側胃切除術を施行した．再建は残胃観察の容易さなどの面から食道残胃吻合として，術後逆流性食道炎予防のため観音開き法による食道残胃吻合を行った．術後経過は良好であり，術後14日目に退院した．Modified Fletcher分類で高リスクであり，imatinibを投与し，術後16か月現在無再発生存中である．吻合部狭窄や逆流性食道炎の症状はなく経過している．自験例のような胃上中部の巨大GIST症例に対し，臓器・機能温存，術後QOLの観点から噴門側胃切除術，観音開き法による食道残胃吻合は有用であると考えられた．

Translated Abstract

We report a case treated with a reconstruction procedure using the double-flap technique (DFT) after proximal gastrectomy for removing a giant gastrointestinal stromal tumor (GIST) of the stomach. A 71-year-old woman presented with abdominal swelling. Clinical examinations revealed a large gastric GIST of 20 cm in diameter, located in the upper-middle portion of the stomach. Laparotomy with a vertical midline incision of the upper abdomen was performed, and a large tumor continuous with the posterior wall of the upper part of the stomach was found. Partial resection of the greater curvature of the stomach was attempted, including the base of the tumor. However, as the remnant stomach was narrowed, proximal gastrectomy was performed. DFT was selected as a reconstruction procedure to prevent postoperative reflux esophagitis and facilitate observation of the residual stomach. The postoperative clinical course was uneventful and the patient was discharged 14 days after surgery. The patient was in the high-risk category of the modified Fletcher classification, but she is alive without recurrence 16 months after surgery, with use of imatinib as adjuvant therapy. There were no symptoms of anastomotic stricture and reflux esophagitis after the surgery. Even for a large GIST, the basic principle of treatment is to minimize the extent of gastric resection. Therefore, for a large GIST of the upper stomach, where partial gastrectomy is difficult, proximal gastrectomy with reconstruction by DFT may be useful from the viewpoint of organ and function preservation and postoperative QOL.

はじめに

中胚葉由来間葉系腫瘍であるgastrointestinal stromal tumor（以下，GISTと略記）は，全消化管のうち胃で高率に発生し，その中でも胃穹窿部から胃上部に好発する¹⁾．切除可能なGISTの治療原則は肉眼的断端陰性の完全切除であり，臓器や臓器機能の温存を目指した部分切除術が推奨される²⁾．部分切除が困難な胃上部より発生した巨大GISTにおいては噴門側胃切除術を選択し臓器・機能の温存を図るが，巨大GISTでは胃の温存が困難な場合がある．一方，切除後の再建方法はさまざまあるが，上川ら³⁾は術後QOLに大きく影響する逆流性食道炎の予防効果が高く，内視鏡検査での残胃観察が容易な観音開き法（double-flap technique）による食道残胃吻合を提唱した．20 cmを越える巨大GISTで，噴門側胃切除術後に観音開き法による食道残胃吻合を施行した巨大胃GISTの症例を経験したため，その手術内容と術後経過について報告する．

症例

患者：71歳，女性

主訴：腹部膨隆

既往歴：虫垂炎術後，リウマチ性多発筋痛症，脂質異常症

家族歴：特記すべき事項なし．

内服薬：プレドニゾロン（9 mg/日，1年3か月間服用）

現病歴：腹部膨隆を主訴に前医を受診し，腹部CTを施行したところ，上腹部に巨大な腫瘤性病変を指摘され，当院腫瘍内科に紹介となった．精査の結果，胃GISTの診断となり，手術施行目的に当科紹介となった．

入院時現症：身長152 cm，体重46 kg，BMI 19.9 kg/m²．左上腹部は膨隆し，成人頭大の腫瘤を触知した．

血液生化学検査所見：特記すべき所見なし．腫瘍マーカーの上昇なし．

CEA 1.5 ng/ml，CA19-9 11.1 U/ml，DUPAN-2 <25 U/ml，SPAN-1 11 U/ml．

腹部造影CT所見：胃背側・膵腹側に20×17×10 cmの巨大腫瘤を認めた．周囲は充実性で造影効果を有し，内部には液体成分を含有していた（Fig. 1A, B）．

Fig. 1

Abdominal CT showed a tumor containing a liquid component measuring 20×17×10 cm on the dorsal side of the stomach and ventral side of the pancreas. A: axial, B: coronal.

上部消化管内視鏡検査所見：胃上部後壁に壁外からの圧排所見を認めた（Fig. 2A：白矢頭）．胃穹窿部から胃上部にかけて静脈瘤を認めた（Fig. 2B：白矢頭）．

Fig. 2

A: Upper gastrointestinal endoscopy showed a submucosal tumor extramurally in the upper portion of the stomach (arrowheads). B: A gastric varix was seen in the upper gastric body (arrowheads).

EUS-FNA所見：紡錘形核と弱好酸性胞体を有する紡錘形の腫瘍細胞が束状に増殖していた．腫瘍細胞の核分裂像はなかった．免疫染色検査では，c-kit（+），vimentin（+），CD34（+），desmin（–），α-SMA（–），S-100（–）であった．以上より，壁外突出型の胃GISTと診断した．臓器・機能温存を目的とし，噴門側胃切除術を企図した．

手術所見：上腹部正中切開で開腹した．腫瘍は胃上中部大彎後壁と連続し，網囊内に存在した（Fig. 3A）．脾静脈圧排に伴う左側門脈圧亢進症により側副血行路は発達し，易出血性であった．腫瘍は膵臓と強固に癒着し，腫瘍浸潤が否定できず切除断端陰性を確保するため，膵体尾部切除術を施行した．胃下部が1/2温存できると判断し，噴門側胃切除術を施行した．再建は観音開き法による食道残胃吻合を選択した（Fig. 3B, C）．手術時間は303分，出血量は1,500 mlであった．

Fig. 3

A: A large tumor was seen on the dorsal side of the stomach up to the omental bursa (arrowheads). B: An esophageal full-layer (arrowhead) gastric mucosal suture (arrow) was applied at the posterior wall. The anterior wall was also sutured layer-by-layer. C: Double seromuscular flaps created at the anterior wall were used to cover the anastomosis.

摘出標本肉眼所見：標本は23×17×10 cm，総重量1.7 kgであった（Fig. 4A）．

Fig. 4

A: The resected specimen showed a solid tumor measuring 23×17×10 cm and weighing 1.7 kg. B, C: Spindle-shaped cells that were positive in HE staining (B) and for c-kit (C) showed a palisading arrangement.

病理組織学的検査所見：腫瘍細胞の一部は胃固有筋層と連続しており，棒状の核を有する紡錘形腫瘍細胞の束状増殖，錯綜配列を認めた．核分裂像は3個/50 HPFであった．免疫染色検査では，c-kit（+），vimentin（+），CD34（+），desmin（–），α-SMA（–），S-100（–），ki-67陽性率2%であった（Fig. 4B, C）．腫瘍細胞の膵臓・脾臓への浸潤はなかった．

以上より，診断は胃GIST，pT4，N0，M0 pStage II（UICC-TNM^8th），modified Fletcher分類はhigh riskであった．

術後経過：経過は良好で，術後14日目に退院した．術後15か月時の上部消化管造影検査では，食道残胃吻合部の狭窄や逆流は認めず，上部消化管内視鏡検査では，pseudo fornixは良好に形成されており逆流性食道炎の所見を認めなかった（Fig. 5A～D）．また，術後補助化学療法としてimatinibを内服しており，術後16か月現在無再発生存中である．

Fig. 5

A, B: An upper gastrointestinal series performed 15 months postoperatively showed no stenosis (A, arrow) in the standing position or reflux (B, arrowhead) in the supine position at the esophageal-retrogastric anastomosis. C, D: Upper gastrointestinal endoscopy showed no evidence of reflux esophagitis (C) and a well-formed pseudo-fornix (D, arrow).

考察

切除可能な胃GISTに対する治療は，偽被膜を損傷することなく肉眼的切除断端陰性の完全切除が原則である²⁾．腫瘍が隣接臓器と強固に癒着していた自験例では切除断端陰性を確保するため，膵体尾部切除術を施行することで偽被膜損傷を来すことなく一括切除が可能であった．また，部分切除不能な胃上中部を発生起源とした巨大胃GISTであったが，胃全摘術ではなく噴門側胃切除術を選択することで，臓器・機能の温存が可能であった．

医学中央雑誌で1999年から2019年の期間で，「胃」，「GIST」をキーワードで検索したところ（会議録を除く），腫瘍径20 cm以上の巨大胃GIST症例は自験例含め本邦で21例であった（Table 1）^4)～23)．年齢の中央値は66歳，男女比は15：6であった．腫瘍径の最大値は40 cmであった．発生部位は胃上部（U），胃中部（M）がそれぞれ5例（24%），胃下部（L）が3例（14%）で，2領域以上にまたがるものは7例（33%）と最も多かった．21例全例が壁外突出型であった．内腔発育型と比較し自覚症状が出現しにくく，早期発見が困難である壁外突出型は巨大胃GISTの特徴と考えられた．巨大な胃GISTでも可及的小範囲切除が治療原則であり，発生部位が1領域であれば多くの症例で部分切除術が施行されている．しかし，2領域以上の場合は胃全摘術が多く施行されている．噴門側胃切除術は胃下部を温存することによる術後体重減少や消化・吸収障害の予防の点から胃全摘術より有用な術式であるとされる²⁴⁾．そのため，自験例のように胃上中部のGISTで残胃が1/2以上温存可能な場合は，積極的に噴門側胃切除術を施行するべきである．

Table 1 Twenty-one cases of a giant gastric gastrointestinal tumor with a diameter ≥20 cm reported in Japan

No.	Author/Year	Age	Sex	Maximum diameter	Location	Growth pattern	Operation (Gastrectomy)	Reconstruction	Pre/Postoperative imatinib	Outcome	Follow up (months)
1	Emoto⁴⁾/1999	60	M	29 cm	U	Extra	Total	—	None/Done	No recurrence	16
2	Igami⁵⁾/1999	76	M	23 cm	UML	Extra	Total	—	None/None	No recurrence	4
3	Ishigami⁶⁾/1999	77	M	21 cm	—	Extra	Partial	None	None/None	—	—
4	Hiraoka⁷⁾/2000	70	M	25 cm	M	Extra	Partial	None	None/None	Died of disease	26
5	Yoshida⁸⁾/2000	68	M	30 cm	M	Extra	Total	Roux-Y	None/None	No recurrence	16
6	Yoshida⁹⁾/2000	66	F	36 cm	U	Extra	Proximal	Jejunal interposition	None/None	No recurrence	7
7	Kutomi¹⁰⁾/2000	62	M	35 cm	UML	Extra	Total	—	None/None	—	—
8	Tamai¹¹⁾/2001	39	M	20 cm	M	Extra	Partial	None	None/None	—	—
9	Hori¹²⁾/2002	57	F	28 cm	M	Extra	Partial	None	None/None	No recurrence	12
10	Takebayashi¹³⁾/2004	83	F	21 cm	UML	Extra	Total	—	None/None	No recurrence	14
11	Naoi¹⁴⁾/2005	61	M	20 cm	U	Extra	Partial	None	None/None	No recurrence	3
12	Kuno¹⁵⁾/2007	59	M	40 cm	U	Extra	Proximal	—	None/None	Recurrence after 12 months	43
13	Mikami¹⁶⁾/2008	57	M	30 cm	M	Extra	Partial	None	None/Done	Recurrence after 6 months	31
14	Kimura¹⁷⁾/2009	52	M	21 cm	L	Extra	Partial	None	None/Done	—	—
15	Kajiyama¹⁸⁾/2010	57	M	30 cm	L	Extra	Partial	None	None/Done	No recurrence	26
16	Ohnishi¹⁹⁾/2010	60	M	20 cm	UML	Extra	Total	—	None/Done	No recurrence	6
17	Sugihara²⁰⁾/2011	67	M	22 cm	L	Extra	Partial	None	None/Done	No recurrence	8
18	Iwatani²¹⁾/2012	74	M	28 cm	UML	Extra	Partial	None	—	No recurrence	45
19	Yano²²⁾/2013	57	F	23 cm	UML	Extra	Total	Roux-Y	None/None	No recurrence	38
20	Miura²³⁾/2015	71	M	35 cm	U	Extra	Partial	None	Done/None	No recurrence	18
21	Our case	71	F	23 cm	UM	Extra	Proximal	DFT	None/Done	No recurrence	16

U: upper, M: middle, L: lower, Extra: extraluminal, DFT: double-flap technique, —: no statement

一方，噴門側胃切除術の再建方法として食道残胃吻合，空腸間置法，double-tract法などがあるが，標準術式は定まっていない．空腸間置法，double-tract法は挙上空腸を用いるため食道を高位で切離する症例においても適応可能であり汎用性が高い²⁵⁾．しかし，腸管切離・複数箇所の吻合を要し，特に後者は食物の流れが非生理的となる．食道残胃吻合は逆流性食道炎が高頻度に発生し，術後QOLに大きく影響する．また，噴門側胃切除術後は前庭部を温存できる反面，残胃癌の発生率が3.6～9.1%と高いため²⁶⁾，定期的な残胃観察が重要となる．食道残胃吻合は空腸間置法，double-tract法に比較すると内視鏡検査が容易である．観音開き法による食道残胃吻合は小腸切離を要せず，食物の生理的な流れが担保され，逆流性食道炎を予防でき，そして残胃の観察が容易であるという特徴がある．前述の検索しえた20例で再建法を検討したところ，胃全摘術のうち記載のあった2例はRoux-Y再建で，噴門側胃切除術のうち1例は空腸間置法，1例は記載がなく，観音開き法による食道残胃吻合は本症例のみであった．部分切除術症例，胃全摘術症例は術後問題なく経過したが，この症例では術後体重減少や下痢，低栄養など消化・吸収障害などの記載はなかった．噴門側胃切除術，空腸間置法による再建をした1例では，胃排泄遅延，経口摂取不良による術後在院日数の延長を認めた．本症例は観音開き法による食道残胃吻合を施行し，術後ダンピング症状や逆流性食道炎，通過障害の症状を認めず，食事摂取量は安定し体重減少や低栄養なく経過している．胃上中部領域の巨大胃GISTに対する噴門側胃切除術，観音開き法による食道残胃吻合は臓器・機能温存の観点から，術後QOLに配慮した有用な術式であると考えられた．

噴門側胃切除術，観音開き法による食道残胃吻合により切除・再建した巨大胃GISTの1例を経験した．胃上中部より発生した巨大胃GISTでも胃下部が1/2以上温存可能な場合は，臓器・機能温存や術後QOLの観点から噴門側胃切除術・観音開き法による食道残胃吻合が望ましいと考えられた．

利益相反：なし

文献

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