当院における平成21年度のインシデント・アクシデント報告件数は417件であり，そのうち入院中の転倒・転落によるものが155件と最も多かった。これを受け，平成21年11月に医療安全委員会のプロジェクトチームとして立ち上げた，転倒・転落予防ワーキンググループ (WG) の取り組みによる，転倒・転落によるインシデント・アクシデント報告件数の減少と，転倒・転落発生率の減少効果について検討した。
本WGは，薬剤師1名，理学療法士1名，看護師5名の合計7名より成り，院内の転倒・転落予防の推進と，患者の安全と医療の質の向上を目的としている。WGの具体的な活動は，転倒・転落アセスメント・スコアシートの見直し，危険度別予防対策の見直し，職員に対する教育研修，及び予防対策の実施状況を検証する医療安全ラウンドである。
WGによる1年間の介入の前後を比較した結果，入院中の転倒・転落によるインシデント・アクシデント報告は，155件から，108件に減少し，重症事例 (レベルⅢ) の報告は5件から3件に減少した。転倒・転落発生率は2.19‰から1.56‰と減少がみられた。
WGの活動により，転倒・転落予防対策のシステムの強化と，職員への教育・研修を行なった。その結果，職員の安全に対する意識が高まり，転倒・転落によるインシデント・アクシデント報告件数の減少と転倒・転落発生率の減少につながる結果が得られたものと考える。
転倒・転落発生率 (単位 ‰ パーミル)
＝期間中に発生した転倒・転落件数／期間中の入院患者の延べ人数×1，000)
