症例は69歳，男性．1998年，直腸癌に対して腹会陰式直腸切断術を施行し，S状結腸ストマを造設された．以降，ストマより毎朝洗腸を施行してきた．2013年1月，洗腸処置後より腹痛が出現し，徐々に増悪したため救急要請した．来院時，腹部CT検査にてS状結腸ストマ周囲に膿瘍およびfree airを認め，ストマ穿孔による汎発性腹膜炎と診断し，緊急手術を施行した．人工肛門より約10cm口側の腸管に穿孔を認め，周囲に膿瘍を形成していた．穿孔部位を含めたS状結腸ストマを切除し，その口側で人工肛門再造設術を施行した．術後麻痺性イレウスが遷延したが，術後27日目に軽快退院した．また，再度現病歴を問診したところ，数日前より洗腸後の排便量が少なく，術当日朝は洗腸後に排便を認めなかったため，摘便目的でS状結腸ストマ内に割り箸を挿入したことが判明した．
