日本臨床麻酔学会誌
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始業点検後に起きた酸素回路ニードルバルブの異常
小林 康夫川名 信並木 昭義
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1996 年 16 巻 3 号 p. 279-280

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抄録

始業点検で異常を認めなかった麻酔器で,麻酔導入時になって酸素流量が得られなくなった事故を経験した.酸素流量調節ノブは回るが流量計の浮子は動かず,バッグにも酸素は流れてこなかった.このとき,酸素フラッシュ回路は正常であった.精査の結果,酸素流量調節ノブ内のニードルバルブの異常によるものと判明した.すなわち,ニードルがノズルの穴にきつくはまりこみ,ばねの力では戻らなくなっていたためであった.今回の事故は製造側の設計上のミスと,始業点検終了時にノブを強く閉めたことが原因と考えられ,製造会社に改善を申し入れるとともに,麻酔器の始業点検後も偶発事故が起こりうることを痛感した.

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