ネオビタカイン®はジブカインの配合薬である．ネオビタカインが偶発的にクモ膜下投与となり，長時間の麻痺を生じた2症例を経験した．症例1は65歳の男性で，腰椎椎間板ヘルニアの術後に再発した腰下肢痛のために，右第4/5腰椎椎間関節部の圧痛点にネオビタカイン5 mlとベタメタゾン2 mgでトリガーポイント注射を行い，2分後に1%メピバカイン10 mlで仙骨硬膜外ブロックを行った．いずれも薬液注入前の吸引テストで脳脊髄液の逆流はなかった．患者は仙骨硬膜外ブロック施行中に両下肢の温感を訴え，10分後には両下肢の運動麻痺を生じ，ネオビタカインのクモ膜下投与が疑われた．16時間後に運動麻痺は完全に消失した．症例2は複合性局所疼痛症候群の25歳の女性で，左下腿の痛みに対し，第3/4腰椎間より吸引テスト陰性を確認後，ネオビタカイン5 mlで硬膜外ブロックを行ったところ，数分後に両下肢の運動麻痺が生じた．感覚鈍麻域はTh 8以下で，11時間後に運動麻痺は完全に消失した．
