【目的】1）終末期医療に関する意思決定者の関連要因を探索すること，2）意思決定者の違いによる受ける医療やQOLへの影響を明らかにすること．【方法】がん・心疾患・脳血管疾患・肺炎で死亡した患者の遺族（N=409）を対象にインターネット調査を実施．終末期医療の主体的な意思決定者を「患者」「家族」「医師」「患者・家族・医師共同」の4件法で尋ねた．【結果】患者と比較して，意思決定者が家族であることには，患者と家族での終末期に関する話し合い（オッズ比〈OR〉=0.52），医師から患者への病状説明（OR=0.77），認知機能低下（OR=1.94）が関連し，医師であることには，医師から患者への病状説明（OR=0.62）が関連した．意思決定者の違いは遺族による患者QOL評価に影響し，医師が意思決定者の場合に有意に低かった（p=0.014）．【結論】終末期医療に関する意思決定者の関連要因と影響が明らかとなった．
患者が自身の受ける医療に関する意思決定に参加することは重要である1,2)．しかし，終末期が近づくにつれて意思決定能力は失われ3〜5)，患者が意思決定に参加することには困難が伴ってくる6〜8)．そのため，医療者による意思決定支援は疾患の違いに関係なく重要である．
意思決定を支援する方法として，Advance Care Planning（ACP）やAdvance Directive（AD）が推奨されている9〜13)．しかし，本邦におけるACPやADの普及率は低く14)，看取りの方針に関する意思決定に関しては，事前指示が確認できたのが僅かであったことが報告されている15)．ADやACPがない場合には，家族や医師が患者の代理となって，主体的に意思決定をしなければならないが，代理者の希望と患者の希望がしばしば異なること16〜18)，代理者自身の希望や価値観が患者の希望よりも強く意思決定に影響してしまうこと19〜21)が指摘されている．以上のことから，現状の意思決定支援だけでは，患者の意思が十分に反映できていない可能性が示唆される．そこで，意思決定者の違いに関連する要因を検討することは，より効果的な支援を行っていくための一助となる可能性があると考えた．
意思決定者の違いに関連する要因について，Keatingらは，進行がんの診断後3〜6カ月の患者を対象に調査を行い，治療法の根拠が乏しい場合や，根治が期待できない場合に，患者は主体的に意思決定することを避け，医師主導で意思決定していたことを報告している22)．しかし，それ以外の研究は見当たらず，がん以外の疾患や終末期に着目した研究も見当たらない．加えて，人種や文化的背景の違いが意思決定プロセスに影響を与えることも先行研究において指摘されており23,24)，本邦における終末期医療に関する意思決定者の関連要因を検討することが必要である．
また，終末期医療に関する意思決定者の違いが，終末期に受ける医療や療養場所，Quality Of Life（QOL）にどのような影響を及ぼすかについても，あまり明らかとなっていない．先行研究では，治療に関する意思決定に参加した患者の方がケアへの満足度やQOLが高かったとする結果が示されている25,26)．その一方で，家族を中心とした意思決定の文化を持つ国では，患者が意図的に意思決定を家族や医師にゆだねる場合もあることが報告されている24,27)．家族や医師が終末期の医療に関して代理の意思決定を行うことが，どのような影響を与えるのかを明らかにすることは，今後，さらに高齢化や疾患の複雑化が懸念される本邦における終末期医療の質を検討していく上で，有用と考える．
以上のことから，本研究では，1）終末期医療に関する意思決定者の関連要因を探索すること，2）意思決定者の違いによる受ける医療やQOLへの影響を明らかにすることを目的として検討を行ったので報告する．
調査会社（一般社団法人新情報センター）にモニター登録しており，1年以内に家族をがん・心不全・脳卒中・肺炎で亡くした20歳以上の者とした（以降，遺族とする）．400名を目安に死因別の偏りが少なくなるような対象者抽出を行った。
2 調査手順本研究は，インターネットによる横断調査である．調査会社（一般社団法人新情報センター）に対象者の抽出とインターネット調査の実施を委託し，調査データは完全に匿名化された上で研究者に提供された．調査の督促は行わず，予定対象者数を満たした時点で調査終了とした．調査期間は2014年4月～5月の1カ月間であった．
3 調査項目終末期医療の主体的な意思決定者について，先行研究22,28)を参考に，受ける医療はどのように決めていたかを「患者が主体的に決定した」「家族が主体的に決定した」「医師が主体的に決定した」「患者・家族と医師が一緒に決定した」の4件法で尋ねた．
死亡前1週間以内の心肺蘇生実施について，「受けた」「受けていない」「わからない」の3件法で尋ねた．患者の死亡場所については，「自宅」「病院（緩和ケア病棟以外）」「緩和ケア病棟」「介護施設・老人ホーム」「その他・わからない」の5件法で尋ねた．終末期患者のQOL評価として，Good Death Inventory（GDI）29)の短縮版を使用した．GDIはがん患者の遺族を対象に開発され，高い信頼性・妥当性が示されている30)が，非がん患者の遺族での信頼性と妥当性ついては検証されていなかった．非がん患者の遺族への使用に際し，本研究の予備調査で検討し，高い信頼性・妥当性が示された．本研究では，亡くなる前1カ月間についてコア10ドメインの10項目について尋ねた．
意思決定者の違いに関連する要因として，患者背景，家族背景，終末期の病状認識，終末期に受ける治療や死亡場所の希望，終末期の医療や療養場所に関する話し合いについて尋ねた．認知機能低下の有無については，Functional Assessment Stages（FAST）31)で中等度の認知機能低下に該当する「介助なしで洋服を選んで着ることができない，入浴させるときになんとかなだめすかして説得することが必要なことがあったか」を尋ねた．
4 解析方法はじめに項目ごとの記述統計を算出した．次に終末期医療に関する意思決定者の関連要因探索のため，多項ロジスティック回帰分析を用いて単変量解析を行った．患者が主体的に決定した割合が少なかったことから，検出力不足により帰無仮説が棄却できない可能性を考慮し，解析では，「患者が主体的に決定した」と「患者・家族と医師が一緒に決定した」を合算して意思決定者の「患者」群とした．多変量解析では，組み入れ基準・除外基準を5％としてステップワイズ法による変数選択を行った．交絡因子を制御するために患者の性別，年齢，死因，遺族の死亡前1カ月間の介護関与度を調整変数としてモデルに強制投入した．最後に，意思決定者の違いによる受ける医療やQOLへの影響を検討するために，終末期医療に関する意思決定者を説明変数として，死亡前1週間以内の心肺蘇生の実施，治療希望と心肺蘇生の実施，死亡場所，死亡場所の希望と実際との一致，終末期のQOL評価（GDI合計平均得点）との関連を検討した．死亡前1週間以内の心肺蘇生の実施，治療希望と心肺蘇生の実施，死亡場所，死亡場所の希望と実際との一致についてはロジスティック回帰分析，GDI合計平均得点については重回帰分析を行った．各モデルには，交絡因子を制御するために患者の性別，年齢，死因，遺族の死亡前1カ月間の介護関与度と意思決定者の関連要因の分析で独立した関連を認めた項目を調整変数としてモデルに強制投入した．
有意水準は5％とし，両側検定とした．統計解析はSAS9.3（SAS Institute Inc.）を用いた．
5 倫理的配慮本研究は，東北大学大学院医学系研究科倫理委員会の承認を得て実施した（2013-1-411）．
本研究の有効回答数は409名であった．疾患別では，がん115名（28％），心疾患100名（24％），脳血管疾患70名（17％），肺炎124名（30％）であった．
1 対象者背景（表1）;%0A%09%09%09newWindow.document.open();%0A%09%09%09newWindow.document.write('<img src=%22./Graphics/11_189_1.jpg%22>');%0A%09%09%09newWindow.document.close();%0A%09%09)
患者は，年齢（平均±標準偏差）81.7±11.1歳であった．性別は，男性214名（52％），女性195名（47％）であった．認知機能低下があったのは146名（35％）であった．
遺族は，年齢（平均±標準偏差）53.9±10.3歳であった．性別は，男性183名（44％），女性226名（55％）であった．続柄は，実子が258名（63％）であった．死亡前1カ月間の介護への関与については，自分が主に介護していたと回答したのは122名（29％）であった．
2 終末期の心肺蘇生実施，死亡場所，遺族による終末期患者のQOL評価（表2）;%0A%09%09%09newWindow.document.open();%0A%09%09%09newWindow.document.write('<img src=%22./Graphics/11_189_2.jpg%22>');%0A%09%09%09newWindow.document.close();%0A%09%09)
死亡前1週間以内に心肺蘇生を受けたと回答したのは83名（20％）であった．また，患者の終末期に受ける治療の希望と心肺蘇生の実施・未実施が一致していたのは157名（72％）であった．死亡場所は，病院277名（67％），次いで自宅62名（15％），施設38名（9％），緩和ケア病棟32名（7％）であった．また，患者の死亡場所の希望と実際の死亡場所が一致していたのは93名（34％）であった．遺族による終末期患者のQOL評価について，GDIの合計平均得点（±標準偏差）は4.23±1.01であった．
3 終末期医療に関する意思決定者終末期医療に関する意思決定者の分布は，「家族が主体的に決定した」161名（39％），次いで「患者・家族と医師が一緒に決定した」110名（27％），「医師が主体的に決定した」84名（21％），「患者が主体的に決定した」54名（13％）であった．
4 終末期医療に関する意思決定者の関連要因単変量解析の結果を表3に示す．終末期医療に関する意思決定者が「患者」と比較して，「家族」であることの独立した関連要因は，認知機能低下がある（オッズ比=2.25 ［95％信頼区間，1.42-3.57］），死因となった疾患と診断されてから死亡までの期間が1年以上（オッズ比=0.57 ［0.33-0.98］），家族の身体的健康状態がよい（オッズ比=0.58 ［0.34-1.00］），患者の病状告知の希望が，あまり知りたくない・わからない（オッズ比=2.16 ［1.13-4.10］），患者が病状を末期であると認識している（オッズ比=0.52 ［0.31-0.88］），患者と家族が終末期の医療や療養場所について話し合った（オッズ比=0.44 ［0.27-0.70］），医師から患者への病状説明の評価が低い（オッズ比=0.73 ［0.58-0.91］）であった．また，終末期医療に関する意思決定者が「患者」と比較して，「医師」であることの独立した関連要因は，死因となった疾患と診断されてから死亡までの期間が長い（オッズ比=0.67 ［0.48-0.93］），家族が病状を末期であると認識している（オッズ比=0.44 ［0.26-0.76］），家族が延命治療を希望（オッズ比=2.19 ［1.13-4.24］），家族に治療希望がない（オッズ比=2.18 ［1.03-4.60］），患者と家族が終末期の医療や療養場所について話し合った（オッズ比=0.57 ［0.33-1.00］），医師から患者への病状説明の評価が低い（オッズ比=0.57; ［0.44-0.75］），医師から家族への病状説明の評価が低い（オッズ比=0.62 ［0.47-0.82］）であった．
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次に，多変量解析の結果を表4に示す．終末期医療に関する意思決定者が「患者」と比較して，「家族」であることには，医師から患者への病状説明の評価が低い（オッズ比=0.77 ［0.61-0.98］），患者と家族が終末期の医療や療養場所について話し合った（オッズ比=0.52 ［0.31-0.87］），認知機能低下がある（オッズ比=1.94 ［1.15-3.29］）が独立した関連要因であった．また，終末期医療に関する意思決定者が「患者」と比較して，「医師」であることには，医師から患者への病状説明の評価が低い（オッズ比=0.62 ［0.46-0.82］）が独立した関連要因であった．
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死亡前1週間以内の心肺蘇生の実施，患者の希望と心肺蘇生の実施・未実施の一致，死亡場所，患者の希望と実際の死亡場所の一致に関して，終末期医療に関する意思決定者の違いによる有意差は認められなかった．遺族による終末期患者のQOL評価については，患者と比較して医師が意思決定者の場合に有意にGDIの得点が低かった（β=–0.29; P=0.014）．
本研究における主たる知見は以下の2点である．第1に，終末期医療に関する意思決定者の関連要因として「医師から患者への病状や治療の説明」「患者と家族の間での終末期についての話し合い」「患者の認知機能」が明らかとなった．第2に，終末期医療に関する意思決定者の違いによる影響について，遺族による終末期患者のQOL評価との関連が認められ，意思決定者が医師の場合に終末期のQOL評価が低いことが明らかとなった．
終末期医療に関する意思決定者の独立した関連要因の中で，とくに注目すべきことは，患者が意思決定者となることに，患者と家族が終末期について話し合うことが関連していた点である．これは，本邦のように家族を中心とした意思決定の文化を持つ国に特有の要素であると考える．日本では，余命を含むさまざまな医療に関する情報が，患者よりも先に家族へ伝えられる傾向があり，患者には重要な情報が伝えられないまま家族が代理の意思決定を行う場合があることも報告されている32,33)．これらの結果から考えると，患者の意思決定能力が喪失していないにもかかわらず，家族が意思決定者となっている場合には，患者への十分な説明や意思確認が行われていない可能性が示唆される．家族は患者の希望を十分に確認しないままに，意思決定をしているかもしれない．医療者は，患者-家族間で意思共有ができているかを確認し，必要と判断した場合には，患者と家族が意思を共有できるように場を調整したりするなどの支援を行うことが求められる．一方で，認知機能低下がある場合には，患者の意思決定能力が失われるために，家族が患者の希望を推定して代理の意思決定をしなければならない．家族と医療者が話し合いを重ねながら患者と家族の価値観を統合し，意思決定を行っていくコンセンサス・ベースド・アプローチ34)が推奨される．
意思決定者の違いと遺族による終末期患者のQOL評価には独立した関連が認められ，終末期医療に関する意思決定者が医師の場合にQOL評価が有意に低かった．宮下らは，がん拠点病院と緩和ケア病棟におけるGDI18項目の合計得点を報告している35)．緩和ケア病棟とがん拠点病院の差は，合計平均得点に換算して0.42である．これと比べても，意思決定者が患者の場合と医師の場合の0.29の差が小さくはないことがわかる．医師が意思決定者となることの関連要因は，医師から患者への病状や治療の説明の評価が低いことであった．医師と患者のコミュニケーションは患者QOLに影響するがしばしば不足していること36)，患者との終末期についての話し合いは医師にとっても困難を感じること37〜39)，臨死期の意思決定に関して，医師が患者よりも家族と話し合う傾向があること40)が報告されている．一方で，患者は十分な情報提供を受けた場合に積極的に意思決定に参加したいと考えていること32)，患者による医師のコミュニケーション評価が高いほど，患者が意思決定の主体となっていたこと41)も明らかとなっている．これらの結果から，医師が意思決定者の場合には，患者に対して十分な説明が行われず，医療者と患者の間に信頼関係が構築されていない可能性が考えられる．しかし，患者の病状が交絡となった可能性は否定できない．患者の状態が意思決定に参加できないほどに酷く，十分に話し合いを行う時間も場もない中で医師が意思決定者となっていたかもしれない．今後，医療者側の要因や患者の病状を含めた検討が求められる．
意思決定者の違いと死亡前1週間以内の心肺蘇生の実施の有無の間に独立した関連は認められなかった．患者が高齢の場合に，医師も家族も延命治療を選択しない傾向があることが報告されている42〜44)．また，内閣府による「高齢者の健康に関する意識調査」45)において，延命治療を希望する割合が全体の4.7％であり，日本人の多くが延命治療を望まないことが報告されている．本研究の患者は大多数が65歳以上の高齢者であったことから，意思決定者の違いに関係なく，延命治療が選択されていなかったかもしれない．
また，意思決定者の違いと死亡場所との間にも独立した関連は認められなかった．患者が意思決定者であっても患者の在宅死希望を叶える結果に繋がるわけでなく，介護者となる家族が意思決定者だからといって在宅死に消極的になるという結果でもなかった．先行研究において，自宅死の関連要因46)と死亡場所の希望と実際との一致に関連する要因47)について，環境，患者・家族背景，疾患に関する要因が明らかとなっている．だれが意思決定者となったとしても，十分なサポート体制が整っていれば，患者の希望した場所で最期を迎えることができるかもしれない．逆に，患者が望んだとしても，症状コントロールや家族への支援が不十分な場合には，希望した場所で最期を迎えることはできないかもしれない．
最後に，本研究にはいくつかの限界がある．第1に，インターネットによる調査のため，偏った標本抽出となった可能性がある．第2に，意思決定者について，患者が単独で決定した場合と患者・家族・医師が共同で決定した場合を合算して解析を行ったが，患者・家族・医師が共同で決定したとしても，必ずしも患者の意見が優先されてはいなかった可能性がある．第3に，遺族による代理評価であり患者本人の評価とは一致していない可能性がある．患者の希望や認識について，家族が知らない場合も多く，本研究でも，患者の認識や希望についてはわからないといった回答が多数みられた．これは，遺族の回答による調査ゆえの限界であるが，終末期に関して患者による直接評価は倫理面や病状面から難しい場合が多く，先行研究でも遺族による代理評価はよく用いられている一般的な研究手法である．第4に，多変量解析でモデル化を試みたが，意思決定者の関連要因の寄与率は0.13に過ぎず，最良のモデルとは言い難い．これは，意思決定者に関連する要因が多く，今回の調査で関連が認められた因子だけでは十分に説明できていないことを示唆している．この点は横断研究や量的な分析の限界もあるとはいえ，症例ごとに異なる要因があるかもしれない．今後は，要因と結果についての因果関係を明らかにするための縦断研究や個々の背景因子を検討できるように質的な分析を行うことに取り組み，意思決定を支援するための方法について引き続き検討したい．
本研究では終末期の医療に関する意思決定者の関連要因と，意思決定者の違いによる受ける医療やQOLへの影響について明らかにした．意思決定者の関連要因は，患者と家族での終末期に関する話し合い，医師から患者への病状説明，認知機能低下であった．意思決定者の違いは，終末期のQOL評価に影響したが，死亡前1週間以内の心肺蘇生，死亡場所には影響しなかった．終末期医療において，患者にとってよりよい選択がされるために，医療者には，患者と家族の両方に十分な説明を行い，患者と家族も含めて話し合いができるように支援をしていくことが求められる．
本研究は，平成26年度独立行政法人国立がん研究センター運営費交付金研究開発費（がん研究開発費）「がん患者医療情報の高度活用による終末期医療・在宅医療の全国実態調査に関する研究」（主任研究者 木下寛也）により助成を受けて実施されたものである．
