伸筋腱損傷縫合後の後療法

抄録

【はじめに】
　伸筋腱のハンドセラピープログラムは、損傷部位によって決まるが、伸筋腱が屈筋腱に比べ脆弱なため、一般的には、腱縫合後3から4週間固定される。近年、手指伸筋腱断裂後の早期運動療法の成績が報告されており、これらの方法は、腱の再断裂の危険性があるものの癒着を最小限にし、早期に比較的良好な関節可動域の改善が期待できる。今回、手関節部での伸筋腱断裂に対して、早期自動屈曲・自動伸展法を行ったので、この症例につき報告する。
【方法】
　今回使用した早期自動屈曲・自動伸展法を紹介する。
　手順は、
1．手関節を0°に保持（他動的に保持してあげる）して、その状態で、伸展位を保持（active hold）させる。（5秒間）
2．手関節を背屈させ、その状態で、自動屈曲（active flexion）（グーをさせる）を促す。
3．1から2を2，3回おこなう。
4．最後に、手関節を中間位にて、自動伸展（active extension）を行い終了
　以上の内容を1日午前、午後の2回おこなう。
　運動時以外は、シーネで固定しておく。
【症例】
　60歳の男性、右利き
　診断名は、右橈側手根伸筋腱および右第2，3，4伸筋腱断裂であった。
＜現病歴＞
　2003年（平成15年）7月6日、作業中誤って鎌で右手背部を受傷。近医受診し腱断裂がみられたため、当院整形外科を紹介受診。初診時の状態は、手関節の背屈弱く、2から4指　伸展不可（MPJ）であった。上記の病名と診断し、7月9日（受傷より4日後）に伸筋腱縫合術を施行し、7月11日、理学療法が処方された。
＜手術所見＞
　術中の所見では、短橈側手根伸筋（ECRB）、総指伸筋（EDC）2,3、固有示指伸筋（EIP）は完全断裂、総指伸筋（EDC）4は不全断裂の状態で、断端は、伸筋支帯内に残存していた。これを遠位側に引き出し、ECRB、EDC2,3は、4-0ナイロン津下Loop針3本による6-strand suture＋6-0ナイロン糸によるcircumferemtial suture連続縫合、EIPは同様に4-strand suture＋連続縫合にて、腱縫合術を行った。
＜術後の後療法経過＞
7月11日、早期運動療法開始
7月23日、退院、以後、外来通院にて行う。
退院時所見（術後2週）
伸展は、MP関節伸展、2指から4指の順に、-40°、-30°、-15°　PIP関節、DIP関節は、0°であった。
％TAM法で、2指から順に50.0％ 、55.4％ 、54.2％で、指伸筋腱機能評価でFairであった。
8月7日、シーネ除去し、自動運動開始。
8月29日、術後7週
伸展は、MP関節伸展、2指から順に-30°、-8°、20°
PIP関節、DIP関節は、0°であった。
手関節、指屈曲にて、掌屈5°、背屈60°、指伸展位にて、掌屈30°、背屈50°であった。
％TAM法で、2指から順に73.1% 、80.8% 、90.0%で、指伸筋腱機能評価でFair、Good、Excellentであった。
【考察】
　外傷後の伸筋腱断裂後の後療法に関しては、実験的研究や、多数の臨床報告から手関節背屈位（30°前後）に保持すれば自動屈曲を行っても縫合部に緊張がかからず、早期に dynamic splintによる早期運動療法が提唱されている。Kleinert法に代表される屈筋腱の早期運動療法では、他動屈曲により、屈筋腱が多少近位へ押し戻される可能性があるが、伸筋腱では、dynamic splintによる他動伸展だけでは、縫合部の近位への移動は少ないと思われる。そのため、縫合部の癒着を防ぐためには、自動屈曲による縫合部の遠位方向への移動と指伸展位でのモstop and holdモ程度の自動伸展運動が近位方向への移動に必要不可欠と考える。
本症例では、手指MP関節の伸展不全がみられている。この理由としては、複数腱の損傷であったこと、腱縫合部が伸筋支帯にかかっており、同部位での癒着、縫合不全などが考えられる。またそのほかに、早期に自動屈曲がしっかりと出来ず、縫合部の移動が不十分で、癒着を形成してしまったことも理由と思われる。