Abstract
【目的】回復期リハビリテーション（以下，リハ）病棟入院時における脳卒中患者の健康関連Quality of Life（以下，QOL）と病気認知の関連を明らかにすることを目的とした。【方法】当回復期リハ病棟に2022年3月14日から2023年3月31日の間に入院した18歳以上の脳卒中患者を対象とした。EuroQol 5 Dimension 3 LevelのQOL値とBrief Illness Perception Questionnaire（以下，B-IPQ）の関連を線形回帰分析で検証した。【結果】対象は95名で，平均年齢68.7±11.7歳，男性54.7%，B-IPQは平均44.5±13.6点，QOL値は平均0.6±0.2点であった。線形回帰分析の結果，B-IPQ（偏回帰係数：−0.005, 95%信頼区間：−0.007–−0.002）はQOL値と独立して関連した。【結論】回復期脳卒中患者の健康関連QOLに病気認知は関連していた。
Translated Abstract
Objective: To elucidate the association between health-related Quality of Life (QOL) and illness perception among patients with stroke admitted to convalescent rehabilitation wards.
Methods: We included consecutive patients aged 18 years or older with a stroke diagnosis and who were discharged from the convalescent rehabilitation ward from March 14, 2022, to March 31, 2023. To investigate the relationship between QOL values assessed by EuroQol 5 Dimension 3 Level and the evaluation of illness perception using the Brief Illness Perception Questionnaire (B-IPQ), we used linear regression analysis, with QOL values as the dependent variable.
Results: The study enrolled 95 participants with an average age of 68.7±11.7 years; 54.7% being men. The B-IPQ was 44.5±13.6 points, and the QOL value was 0.6±0.2 points. The linear regression analysis revealed that B-IPQ (partial regression coefficient: −0.005, 95% CI: −0.007 to −0.002) was independently associated with the QOL values.
Conclusion: Illness perception is linked to health-related QOL in patients with stroke in the convalescent rehabilitation ward.
はじめに
脳卒中患者は，後遺症を抱えて生活する可能性が高く，健康関連Quality of Life（以下，QOL）が低下しやすい。したがって，脳卒中患者における健康関連QOLは，考慮すべき重要なアウトカムのひとつである。慢性期の脳卒中患者の健康関連QOLには，脳卒中の重症度，疼痛，立位バランス能力，歩行能力，Activities of Daily Living（以下，ADL）能力といった身体的要因や，抑うつ，認知機能，自己効力感，コーピングスキル，就労，教育レベルといった心理社会的要因が関係していることが報告されている1–7）。
また，近年，慢性期脳卒中患者の健康関連QOLに病気認知が関連していることが報告されている8）。病気認知とは，①患者が自身の病気をどのように認識し，②その原因をどのようにとらえ，③それが慢性的なものか一過性のものかを判断し，④病気によって自身の生活にどのような影響が及ぶかについて考え，⑤その病気が快方へ向かう上で自身にできることがあるかを考えるといった一連の認知的な流れを意味している9）。たとえば，患者が自身の病気や障害が特に深刻であると思い込んだ結果，症状の改善や自分自身にできることに対する希望を持ちにくくなる可能性が考えられる。そのため，病気認知は，脳卒中患者において自身の障害を受け止め，対処する上で重要であるといえる。
しかし，これまでの研究において，回復期リハビリテーション（以下，リハ）病棟における脳卒中患者の病気認知と健康関連QOLの関連は十分に検討されていない。回復期リハ病棟は，急性期治療を終えた脳卒中などの患者に対し，ADLの向上や在宅復帰を目的とした医療とリハを集中的に提供する役割を担っている。回復期リハ病棟では，発症から30日以内に入院する患者が69.7%，14日以内に入院する患者が29.2%であることが示されており10），急性期病院での入院期間が短いため，脳卒中発症直後の患者に対して，病気や障害に対する患者教育が十分に行われていない可能性がある。また，脳卒中後うつは，回復期リハ病棟入院患者の10%以上であることが報告されており11）12），低い病気認知と密接に関連することが示唆されている8）。脳卒中発症直後であること，急性期病院での入院期間が短いこと，脳卒中後のうつ発症の可能性が高いことを考慮すると，回復期リハ病棟入院患者の病気認知は低い可能性が考えられる。
脳卒中患者の病気認知が低い場合，リハへの意欲低下や，治療効果の低下につながることが懸念される。一方，病気認知が高い患者は，自身の状態を理解し，積極的にリハに取り組むことが期待できる。以上の点を踏まえ，本研究では，回復期リハ病棟入院時の健康関連QOLと病気認知との関連を明らかにすることを目的とした横断研究を実施した。本研究の結果は，回復期リハ病棟における脳卒中患者の健康関連QOLの向上に向けた病気認知への介入の有用性を検証するために，有益な知見となると考えられる。
対象および方法
1. 研究デザイン単施設横断研究
2. 対象本研究は，当回復期リハ病棟に2022年3月14日から2023年3月31日の間に入院した18歳以上の脳卒中患者を対象とした。除外基準は，Mini Mental State Examination（以下，MMSE）が23点以下の患者13），データ欠損のある患者，研究に同意が得られなかった患者とした。
3. 必要サンプルサイズの計算サンプルサイズ計算はEZR version 1.5414）を使用した。EuroQol 5 Dimension 3 Level15）（以下，EQ-5D-3L）の母集団の標準偏差の推定値は，本研究対象者のうち2022年3月～4月に入院した16名の標準偏差に基づいて0.214と推定した。EQ-5D-3Lの平均値の95%信頼区間の上限と下限の差が0.1以内と仮定すると，必要サンプル数は最低71名となった。
4. 調査項目対象者の基本属性として，年齢，性別，脳卒中分類（脳梗塞，脳出血，くも膜下出血），発症から回復期リハ病棟入院までの日数，病前要介護度，家族構成（同居，独居）をカルテ情報より調査した。病前要介護度は，未申請・要支援と要介護の2群に分類した16）。また，心身機能・能力は，Brunnstrom Recovery Stage（以下，BRS），握力，膝伸展筋力，Functional Reach Test（以下，FRT），MMSE，Japan Stroke Scale（Depression Scale）（以下，JSS-D），Functional Independence Measure（以下，FIM），EQ-5D-3L，Brief Illness Perception Questionnaire17）（以下，B-IPQ）をカルテ情報より調査した。各調査項目は，入院から1週間以内に評価した。
5. 本研究における主なアウトカム主要アウトカムはEQ-5D-3LのQOL値とした。EQ-5D-3Lは健康関連QOLの評価であり，移動の程度，身の回りの管理，普段の活動，痛み／不快感，不安／ふさぎこみの5つの項目から構成されている。各項目は問題なし，いくらか問題がある，全くできない，の3段階から回答する。日本版の換算表があり，一次元のQOL値を算出する。QOL値は0から1（完全な健康状態）までの範囲で示される。
6. B-IPQB-IPQは病気認知の評価であり，生活への影響，時間軸，コントロール感，医療への信頼感，症状の同定，病気への意識，病気の知識・理解，感情的な影響の8つの項目から構成されている。0～10点からなる11件法で自己選択式の評価である。合計得点は0～80点で，得点が高いほど病気に対する脅威が大きいと評価する。
7. 統計学的手法連続変数（年齢，発症から回復期リハ病棟入院までの日数，BRS，握力，膝伸展筋力，FRT，JSS-D，FIM合計，FIM運動，FIM認知，B-IPQ，QOL値）の正規性はKolmogorov-Smirnov testにより確認した。
QOL値と各調査項目（年齢，発症から回復期リハ病棟入院までの日数，BRS，握力，膝伸展筋力，FRT，JSS-D，FIM合計，FIM運動，FIM認知，B-IPQ）の相関分析を実施した。各調査項目が正規分布に従う場合は，Pearsonの相関係数を用いて，非正規分布の場合は，Spearmanの順位相関係数を用いて解析した。
QOL値とB-IPQの関連を検証するために，QOL値を目的変数とした線形回帰分析を実施した。先行研究1）2）5）8）から共変量を年齢，性別，JSS-D，FIM合計として交絡因子の影響を調整した。統計解析はすべてEZR version 1.5414）を使用し，有意水準をp<0.05とした。
8. 倫理的配慮本研究は長崎リハビリテーション病院研究倫理審査委員会の承認を受けるとともに，個人情報の取り扱いを十分に配慮したうえで実施した（承認番号R4-03）。研究に対する情報は一般社団法人是真会長崎リハビリテーション病院のホームページに公開し，対象者およびその家族がオプトアウトすることができる手段を提供した。
結果
対象者288名のうち，MMSEが23点以下の患者（n=179），研究に同意が得られなかった患者（n=7），データ欠損（n=7）を除外した結果，解析対象者は95名となった。
対象者の基本属性と心身機能の結果を表1に示す。解析対象者の年齢は平均68.7±11.7歳，男性52名（54.7%），女性43名（45.3%），脳梗塞は63名（66.3%），脳出血22名（23.2%），くも膜下出血10名（10.5%），発症から回復期リハ病棟入院までの日数は中央値19日，病前要介護認定者は7名（7.4%），FIM合計は平均81.5±18.9点，B-IPQは平均44.5±13.6点，QOL値は平均0.6±0.2点であった。B-IPQの最も点数が低い項目は，医療への信頼感（中央値2.0点），次いで病気の知識・理解（中央値3.5点）であった。
表1 対象者の基本属性と心身機能
| n=95 |
|---|
| 年齢，歳 | 68.7±11.7 |
| 男性 | 52（54.7） |
| 脳卒中分類 | |
| 脳梗塞 | 63（66.3） |
| 脳出血 | 22（23.2） |
| くも膜下出血 | 10（10.5） |
| 発症から回復期リハ病棟入院までの日数，日 | 19［14, 26］ |
| 病前要介護認定者 | 7（7.4） |
| 独居 | 21（22.1） |
| BRS下肢 | |
| 運動麻痺なし | 13（13.7） |
| stage II | 6（6.3） |
| stage III | 4（4.2） |
| stage IV | 9（9.5） |
| stage V | 19（20.0） |
| stage VI | 44（46.3） |
| 握力，kg （n=92） | 25.0±9.1 |
| 膝伸展筋力，kgf （n=91） | 25.2±14.5 |
| FRT, cm （n=88） | 25.0［16.0, 30.0］ |
| JSS-D, 点 （n=93） | 1.2［0.7, 1.9］ |
| FIM, 点 | |
| 合計 | 81.5±18.9 |
| 運動 | 54.4±16.2 |
| 認知 | 27.1±5.1 |
| B-IPQ, 点 | |
| 合計 | 44.5±13.6 |
| 生活への影響 | 8.0［5.0, 10.0］ |
| 時間軸 | 5.0［3.0, 7.8］ |
| コントロール感 | 5.0［3.0, 7.0］ |
| 医療への信頼感 | 2.0［0.0, 5.0］ |
| 症状の同定 | 7.0［5.0, 8.8］ |
| 病気への意識 | 8.5［6.0, 10.0］ |
| 病気の知識・理解 | 3.5［1.3, 5.0］ |
| 感情的な影響 | 7.0［5.0, 10.0］ |
| EQ-5D-3LのQOL値，点 | 0.6±0.2 |
BRS: Brunnstrom Recovery Stage, FRT: Functional Reach Test, JSS-D: Japan Stroke Scale （Depression Scale）, FIM: Functional Independence Measure, B-IPQ: Brief Illness Perception Questionnaire, EQ-5D-3L: EuroQol 5 Dimension 3 Level, QOL: Quality of Life.
連続データで正規性があるものは平均±標準偏差，非正規分布は中央値［四分位範囲］，カテゴリ変数はn（%）で表記．
EQ-5D-3LのQOL値と各調査項目の相関の結果を表2に示す。QOL値と中等度の相関があった項目は，BRS下肢（相関係数（r）=0.41, p<0.001），FRT（r=0.52, p<0.001），FIM合計（r=0.54, p<0.001），FIM運動（r=0.60, p<0.001），B-IPQ（r=−0.47, p<0.001）であった。QOL値と低い相関があった項目は，BRS上肢（r=0.35, p<0.001），BRS手指（r=0.34, p<0.001），握力（r=0.21, p=0.048），膝伸展筋力（r=0.22, p=0.039），JSS-D（r=−0.20, p=0.049）であった。年齢や発症から回復期リハ病棟入院までの日数，FIM認知には有意な相関を認めなかった（表2）。
表2 EQ-5D-3LのQOL値と各調査項目の相関
| 相関係数（r） | p値 |
|---|
| 年齢 | −0.03 | 0.75† |
| 発症から回復期リハ病棟入院までの日数 | −0.01 | 0.94‡ |
| BRS上肢 | 0.35 | <0.001‡ |
| BRS手指 | 0.34 | <0.001‡ |
| BRS下肢 | 0.41 | <0.001‡ |
| 握力 | 0.21 | 0.048† |
| 膝伸展筋力 | 0.22 | 0.039† |
| FRT | 0.52 | <0.001‡ |
| JSS-D | −0.20 | 0.049‡ |
| FIM合計 | 0.54 | <0.001† |
| FIM運動 | 0.60 | <0.001† |
| FIM認知 | 0.11 | 0.29† |
| B-IPQ | −0.47 | <0.001† |
EQ-5D-3L: EuroQol 5 Dimension 3 Level, QOL: Quality of Life, BRS: Brunnstrom Recovery Stage, FRT: Functional Reach Test, JSS-D: Japan Stroke Scale（Depression Scale）, FIM: Functional Independence Measure, B-IPQ: Brief Illness Perception Questionnaire.
†Pearsonの相関係数，‡Spearmanの順位相関係数．
EQ-5D-3LのQOL値を目的変数とした線形回帰分析の結果を表3に示す。独立した説明変数は，B-IPQ（偏回帰係数：−0.005, 95%信頼区間：−0.007–−0.002, p=0.002），FIM合計（偏回帰係数：0.005, 95%信頼区間：0.003–0.007, p<0.001）であった。一方，年齢（p=0.34），性別（p=0.64），JSS-D（p=0.05）は独立した説明変数ではなかった（表3）。
表3 EQ-5D-3LのQOL値を目的変数とした線形回帰分析の結果
| 偏回帰係数 | 95%信頼区間 | p値 |
|---|
| 下限 | 上限 |
|---|
| B-IPQ | −0.005 | −0.007 | −0.002 | 0.002 |
| FIM合計 | 0.005 | 0.003 | 0.007 | <0.001 |
| 年齢 | 0.002 | −0.002 | 0.005 | 0.34 |
| 男性 | 0.02 | −0.09 | 0.06 | 0.64 |
| JSS-D | −0.02 | −0.05 | 0.0004 | 0.05 |
EQ-5D-3L: EuroQol 5 Dimension 3 Level, QOL: Quality of Life, B-IPQ: Brief Illness Perception Questionnaire, FIM: Functional Independence Measure, JSS-D: Japan Stroke Scale （Depression Scale）.
Adjusted R2: 0.38, p<0.001.
考察
本研究は，回復期リハ病棟における脳卒中患者の病気認知と健康関連QOLの関連を明らかにすることを目的とした。調査の結果，回復期リハ病棟入院時の病気認知は健康関連QOLと独立して関連することが明らかとなった。
我々が調査した範囲では，これまでに回復期リハ病棟における脳卒中患者の病気認知と健康関連QOLの関連を示した報告は無い。病気認知に関するレビューでは，病気認知がうつ病，不安，QOLの低下と関連することが報告されている18）。同様に，慢性期脳卒中患者を対象とした横断研究8）では，病気認知が高いと，高い健康関連QOLにつながることが報告されており，本研究は先行研究を支持する結果であった。また，低い病気認知はうつ病や不安症状と密接に関連し8），うつ病は健康関連QOLに影響を及ぼすことが報告されている19）。つまり，脳卒中患者が自身の病気の状態を適切に理解せず，病気の影響について正確な知識を持たない場合，不安や抑うつの症状がより高まり，QOLの低下につながる可能性がある。この関連性は，回復期リハ病棟において，脳卒中患者の病気認知に対するサポートや介入の必要性を示唆している。
B-IPQの各項目の中で，医療への信頼感は最も低い点数であった。これは，回復期リハ病棟入院時において，患者と医療スタッフとの信頼関係が十分に構築できていない可能性を示唆している。本研究では入院7日以内にB-IPQを評価しており，患者と接する時間が限られたことが影響していると考えられる。脳卒中患者の22～40%がうつ症状，9～37%が不安症状を受けていること20）や，脳卒中後うつの有病率は脳卒中発症から3ヶ月後にピークとなることが報告されている21）22）。これらの心理的な問題が，回復期リハ病棟入院初期における医療スタッフとのコミュニケーションを阻害する可能性がある。また，患者との信頼関係を築く上で，患者とのコミュニケーションや関係性に配慮し，自身が内省することが重要であると報告されている23）。したがって，理学療法を展開する上で，患者との信頼関係をより意識して関わることが肝要と考えられる。また，B-IPQの各項目の中で，病気の知識・理解は2番目に低い点数であった。これは，発症から回復期リハ病棟入院までの日数が中央値19日と短く，脳卒中発症直後であったため，患者が病気を理解する時間が十分でなかった可能性が考えられる。そのため，入院初期には病気に関する情報提供や教育を積極的に行うことが重要である。以上の結果から，患者との信頼関係の構築や患者に対する病気の教育を行い，病気認知を改善させることは，健康関連QOLの向上に寄与する可能性が示唆される。
本研究では，FIMはQOL値と正の相関を認め，QOL値の独立した説明因子であった。慢性期脳卒中患者を対象とした先行研究では，Barthel Indexスコアの低下が，健康関連QOLの低下に関連することが報告されている1）5）。これは脳卒中患者において，ADLの能力が高いほど，健康関連QOLが高くなることを示唆している。本研究でも，FIMで評価されたADL能力と健康関連QOLの関連が明らかとなり，先行研究を支持する結果となった。したがって，ADL能力は，脳卒中患者の健康関連QOLに影響を与える重要な要因といえる。
本研究には2つの限界がある。第1に，研究デザインが横断研究であるため，病気認知と健康関連QOLの因果関係を明らかにすることができていない。従って，因果関係を明らかにするために前向き研究が必要である。第2に，本研究は単一の施設での調査であるため，地域や病院の特性が結果に影響している可能性がある。より広範な地域や異なる病院での研究を実施することで，結果の汎用性をより明確にする必要がある。
結論
本研究は，回復期リハ病棟入院中の脳卒中患者において，病気認知が健康関連QOLと独立して関連することを明らかにした。この知見は，病気認知に焦点を当てた患者教育プログラムの作成や，患者に対するコミュニケーションの方法の改善などに寄与し，健康関連QOLの改善に重要な役割を果たす可能性がある。また，本研究の結果は，回復期リハ病棟入院中の脳卒中患者の健康関連QOL向上に対して，病気認知への介入の有用性を検証するための基盤となる情報になると考えられる。
Acknowledgments
本研究のデータ収集などにご協力いただいた，当法人職員の皆様に感謝申し上げます。
利益相反
本研究に関して，開示すべき利益相反はない。
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