臨床リウマチ
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22 巻 , 4 号
臨床リウマチ
選択された号の論文の15件中1~15を表示しています
Editor's Eye
誌説
総説
  • 森信 暁雄
    2010 年 22 巻 4 号 p. 367-371
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
       生物学的製剤はRA患者の寿命を延ばすことができる時代となった.一方で,生物学的製剤の副作用には患者の死亡につながるものもあるが,本邦での市販後調査によると,その原因は,感染症と間質性肺炎で半数を超える.欧米のレジストリー研究によると,生物学的製剤は感染症リスクをあげる.発症時には迅速な対応と,日和見感染による肺炎,敗血症を考慮しなければならない.特に注意すべき肺炎がニューモシスチス肺炎であり,死亡例も散見される.発熱,呼吸困難,スリガラス影をみた際に,ニューモシスチス肺炎を必ず鑑別に上げなくてはならない.今後ST合剤による予防も考えるべきである.結核は生物学的製剤に投与下では比較的おこりやすい.ツベルクリン反応2+陽性以上の患者では,INHによる予防投与を行わないと高率に結核を発症する可能性がある.実際,結核発症者の多くではINH予防投与が行われていなかった.このような感染症の発症には,一般に,高齢,肺疾患の合併,ステロイド投与などがリスクとなるので,そのようなケースでは慎重な経過の観察が望まれる.感染症による死亡を防ぐことにより,生物学的製剤の有用性がさらに高まるものと思われる.
原著
  • 塩沢 和子, 田中 泰史, 吉原 良祐, 中川 夏子, 香山 幸造, 村田 美紀, 寺島 康浩, 田中 千尋, 山根 隆志, 松田 茂, 横 ...
    2010 年 22 巻 4 号 p. 372-380
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
    目的:インフリキシマブ(IFX)中止に関して,①中止理由(効果不十分,有害事象,患者希望)を明らかにして,②効果不十分と有害事象で中止した例をIFX投与前から予測できるかどうかについて,継続例と比較検討し,さらに③中止時の疾患活動性とその後の治療状況について,調査した.
    対象・方法:2003年8月から2009年8月に,282例のRA患者にIFXを投与し,145例が中止した.中止理由は①効果不十分73例②有害事象47例③患者希望による中止6例④転院17例⑤寛解2例であった.
    結果:① IFXの中止理由は,効果不十分が最も多く(73/282;25.9%),次いで有害事象(47/282;16.7%),転院(17/282;6.0%),患者希望(6/282;2.1%),寛解(2/282;0.7%)であった.② IFX中止例は継続例よりIFX治療開始時の疾患活動性が有意に高かった.③有害事象による中止例は中止時の疾患活動性が低かったが,効果不十分による中止例は疾患活動性が改善されていなかった.後者も別の治療に変えて6ケ月後には疾患活動性が低下した.
    結論:IFXは効果不十分で中止する例が多い.中止例はIFX開始時の疾患活動性が高かった.今回の報告はIFXを3mg/kg,8週間隔で投与した結果であり,2009年8月より増量と投与期間の短縮が認められたので,今後は継続例が増えることが期待される.
  • 和田 孝彦, 乾 健太郎, 冨田 哲也, 野中 藤吾, 安田 稔人, 中島 幹雄, 宮島 茂夫
    2010 年 22 巻 4 号 p. 381-388
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
       目的:大阪府下における整形外科医の関節リウマチ(RA)診療の現状をアンケート調査した.
       対象・方法:2003年7月と2008年11月の2回,大阪臨床整形外科医会会員を対象として,無記名方式のアンケート用紙を郵送した.またアンケート用紙は返信郵送により回収し,両年で重複する主要項目の集計結果を解析した.
       結果:リウマチアンケート発送総数ならびに回収数は,2003年に比べ2008年は若干増加,両回とも回収率は3割を越えた.治療薬剤について,この5年間でリウマトレックス®(MTX)やアザルフィジンEN®(SASP)の処方が増加していた.また2008年において生物学的製剤を積極的に使用という回答も散見された.
       結論:2回のアンケートを実施したこの5年間に,生物学的製剤が相次いで上市され,生物学的製剤を積極的に処方する医院も散見された.またDMARDsは2004年に策定された日本リウマチ財団厚労省研究班による「EBM に基づく治療ガイドライン」で,推奨Aと位置づけられた薬剤(ただしアラバを除く)に集約されてきたことを伺がわせた.
  • 下垣 保恵, 筒井 崇, 大平 直人, 久松 隆史, 田中 雅博, 望月 裕司, 豊田 嘉清, 中井 直治, 竹内 孝男, 郡山 健治, ...
    2010 年 22 巻 4 号 p. 389-393
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
       ループス腎炎の治療において蛋白尿抑制は重要な指標の一つである.今回,寛解期に出現した蛋白尿に対し,タクロリムスとアンジオテンシンⅡ受容体拮抗薬(ARB)で正常値に至らなかった症例に対し,ARBをアンジオテンシン変換酵素阻害薬(ACE-I)イミダプリルに変更したところ,正常値にまで至った症例を経験した.ACE-I独自のマトリックスメタロプロテアーゼ(MMP)抑制作用の関与との考察を併せて報告する.
誌上ワークショップ 生物学的製剤治療のさらなる挑戦―Drug freeをめざして―
  • 谷村 一秀, 北野 明美
    2010 年 22 巻 4 号 p. 394-400
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
       関節リウマチの発症には活性化されたT細胞や単球,マクロファージ等から産生されるTNFα,IL-1β,IL-6などの炎症性サイトカインが関与しており,これらが関節滑膜炎を発症させ局所炎症や関節破壊など,関節リウマチの病像形成に影響を与えている.現在,これらの炎症性サイトカインをターゲットとした免疫抑制剤や生物学的製剤が使用され,ADLの改善や関節破壊抑制効果などの有効性も多く認められている.現在,治療有効性の評価として,臨床的には炎症反応や自他覚所見をもとにしたDAS28評価が主に用いられている.また画像的評価としては関節レントゲン検査,関節MRI検査による関節所見の観察が評価基準となっているが,最近,画像評価法のひとつとして,パワードプラ法を用いた関節エコー検査(PDUS)が臨床応用され,その有用性が報告されている.これは関節腔内の観察とともに,炎症をともなった関節滑膜の血流シグナルを観察する事で,関節腔内の血流を評価し,薬剤治療効果の画像的評価として試みたものである.最近の生物学的製剤による治療有効性評価や寛解評価において,臨床的評価と画像的評価の乖離例を経験することも多く,関節リウマチの治療経過や寛解を評価する場合には臨床的判断のみならず,関節レントゲン検査,関節MRI,さらにPDUSを経時的に行い,炎症所見や関節破壊の進行抑制を確認する事が重要である.
  • 田中 良哉
    2010 年 22 巻 4 号 p. 401-405
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
       関節リウマチ(RA)の治療において,MTXとTNF阻害薬による治療は高率な臨床的寛解の導入を可能とした.さらに,本邦で実施したRRRスタディでは,疾患活動性の高いRA患者でも,抗TNF抗体インフリキシマブとMTXを用いて低疾患活動性を半年以上維持すれば,インフリキシマブを休薬しても半数以上は1年間に亘って関節破壊や機能障害の進行なく低疾患活動性を維持できることが示された.即ち,MTXとTNF阻害薬により,臨床的寛解や低疾患活動性を維持する治療を継続すれば,生物学的製剤フリー(バイオフリー)寛解を目指すことも可能となってきた.
  • 天野 宏一
    2010 年 22 巻 4 号 p. 406-409
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
    目的:インフリキシマブなどの生物学的製剤はRAの画期的治療薬であるが,効果の個人差と高価格が問題である.将来の費用対効果の高い治療を実践するために,患者末梢血白血球mRNAの治療前の発現パターンからインフリキシマブの効果予測を試みた.
    対象・方法:68名のMTX抵抗性RA患者でインフリキシマブ初回投与前に末梢血を採取し,PAX geneを用いてmRNAを抽出し発現量を調べた(DNA研究所でAgilent社のWhole Human Genome 4 X 44Kを用い測定).68例中42名を学習群(血清CRP値が14週後に陰性化した28例の有効例と,陰性化しなかった14例の無効例)を用い,41,000の遺伝子マーカーから最終的に10個の遺伝子を選定した.検証群26例でこの10遺伝子のインフリキシマブ開始時の発現パターンから,14週後の臨床的有効性の予測を試みた.
    結果:14週後のCRPの陰性化を指標とすると(CRP陰性化15例,非陰性化11例),正診率65.4%,EULAR改善基準moderate responseを指標とすると評価可能24例(Moderate response17例,No response7例)で正診率66.7%.
    考察:実際の臨床応用には正解率は十分とは言えず,今後さらに検討する必要がある.
誌上ワークショップ 実地医療におけるDMARDの治療実態
  • 佐川 昭
    2010 年 22 巻 4 号 p. 410-416
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
       関節リウマチの治療はいまや生物学的製剤が出現してから,大きな転換期を迎えている.従来の治療法から一転して本症は治癒することが可能な疾患のレベルにまで迫って来ている.しかしこれらは早期発症例に限られた話であり,その他の例でもたとえ生物学的製剤を使用しても15~20%弱の例には効き目がない.目的:生物学的製剤および他のDMARDsの効果が発揮されるまでの空白期間の存在や一部の関節のみに炎症が強い時などには,ステロイド薬の適切な使用が必要とされ有効な場合がある.さらに一旦使用し始めたステロイドが効果を現わしたのちには,その副作用の多さから可能な限り速やかな減量を目指すべきことも重要である.このような点からステロイド薬の適切な使用法について検討した.方法:始めにRAにおけるステロイド薬の適応について触れ,現場での少量ステロイド薬の使用例や関節注射例を示し,ステロイド薬の効用について述べた.結果・結論:後半は,一旦使用し効果が現れた例を中心に減量の進め方や成功例を紹介し,生物学的製剤時代におけるRAへの適切なステロイド薬の使用法について私見を述べさせて頂きリウマチ医各人のたたき台とさせて頂いた.
  • 織部 元廣, 大塚 栄治
    2010 年 22 巻 4 号 p. 417-425
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
       MTXは既にRAにおける治療薬として確立しているが,尚細かい投与法に関しては検証の余地がある.今回同一症例において,分散投与から朝一回の一括投与への変更(17例),朝1回の一括投与から夕一回の一括投与への変更(11例),MTX投与後コントロール不十分例におけるフォリアミン中止の影響(18例),効果不十分例におけるミゾリビン追加の影響(13例),効果不十分例におけるMTX10mgまでの増量効果(12例)について,CRP値の推移を1ケ月前,変更時,1ケ月後,2ケ月後,3ケ月後まで観察した.
       その結果,分散から一括にて効果減弱,朝一括から夕一括にて効果の増強,フォリアミン中止にて効果の増強,ミゾリビン追加にて効果の増強,MTX増量にて効果の増強がいずれも傾向として認められた.また封筒法による2群間(各12例)の分散投与群と朝一括投与群での比較ではDAS28による投与後3ケ月までの観察では両群に効果の差を認めなかったが,一括群で有害事象を2例認めた.
       以上の結果から,MTXは投与法や投与時期により若干の効果や有害事象に差が生じる可能性があり,これらを加味した1例1例の各症例に応じたきめ細かい投与法の工夫が有用である可能性が示された.
誌上ワークショップ 生物学的製剤治療と感染・免疫・炎症
  • 岡 友美子, 加藤 一郎, 畠山 明
    2010 年 22 巻 4 号 p. 426-429
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
    目的:関節リウマチの治療中に合併する感染症についてその内訳や治療薬との関連を調べる.
    対象・方法:平成20年6月・7月に当科外来を受診し,定期的に通院した関節リウマチ患者448人を対象に,その後1年間の経過についてカルテ記載を元にデータを集めた.
    結果:対象患者の平均年齢68.8歳,平均罹病期間14.4年.感染症の合併は152人(33.9%),エピソード数としてはのべ181回(0.40回/人年)だった.かぜ症状68例(上気道症状38),歯周炎22例,肺炎17例,下痢15例と,口腔鼻咽頭を進入口とする感染が多かった.皮膚感染は15例,胆道系3例,尿路系3例であった.重篤なものとしては敗血症3例,化膿性関節炎4例がみられた.古典的DMARDsのみでコントロール可能だった99例,ステロイド使用のない146例では有意に感染症の合併率が低く(各々17.2%,21.9%),ステロイド,メトトレキセート,生物学的製剤の使用群で感染症の増加が見られた(各々40.7%,40.4%,64.3%).
    結論:口腔鼻咽頭の清浄化による感染予防の可能性が示唆された.リウマチ治療薬については,薬剤の組み合わせ,リウマチの活動性など考慮すべき要素が残るが,ステロイド・生物学的製剤については使用群において感染症合併率の有意な増大が見られた.
  • 秋月 正史
    2010 年 22 巻 4 号 p. 430-437
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
    目的:インフリキシマブまたはエタネルセプトによる治療中のRA患者における肺炎球菌ワクチンの安全性と抗体反応を検討する.
    対象・方法:RA37例(インフリキシマブ:20例;I群,エタネルセプト;17例;E群)に23価肺炎球菌ワクチンを接種し副反応と前後の抗体価を調べた.28例には肺炎球菌とインフルエンザワクチンを同日に,9例には別日に接種した.
    結果:⑴副反応を14例(同日接種:12例,別日接種:2例)に認めたが重篤なものはなかった.⑵肺炎球菌ワクチン接種後の抗体価上昇倍率は全ての血清型で2倍以上と有意に増加したがその程度は健常人に比し低値であった.RA患者での接種後の抗体価は血清型4および12Fを除き1μg/mlを越えていた.抗体反応率(抗体上昇倍率が2倍を超えた患者の割合)を14種類の血清型で求めその平均値(平均抗体反応率)をRA患者と健常人に比較するとRA患者で有意に低値であった.RA患者のI群とE群との平均抗体反応率には有意差はなかった.
    結論:⑴生物学的製剤による治療中のRA患者では肺炎球菌ワクチン接種に際し特記すべき副反応を認めなかった.インフルエンザワクチンを同日に接種することが可能と考えられた.⑵ RA患者はワクチン接種に対し有意の抗体反応を示したがその程度は健常人に比し低かった.インフリキシマブまたはエタネルセプト治療群の間で抗体反応の有意差はなかった.
誌上ワークショップ 生物学的製剤の時代におけるこれからの外科的治療のあり方―HAQの視点からの考察―
  • 松下 功, 関 英子, 元村 拓, 木村 友厚
    2010 年 22 巻 4 号 p. 438-443
    発行日: 2010/12/30
    公開日: 2016/02/26
    ジャーナル フリー
    目的:TNF阻害剤の荷重関節破壊に対する効果と限界を解析し,荷重関節機能を維持するためのTNF阻害療法と外科的治療のタイミングについて検討する.
    対象:TNF阻害剤を2年以上投与したRA39症例の下肢荷重関節のうち,人工関節置換術後と強直に陥った関節を除外した240関節(股関節65関節,膝関節53関節,足関節69関節,距骨下関節53関節)を評価した.
    方法:TNF阻害剤使用前,投与後1年目,2年目に荷重関節のX線撮影を行い各時期のX線写真を比較検討した.臨床評価にはDAS28-ESRとEULAR改善度を用いた.
    結果:股関節と膝関節において,baselineのLarsen gradeがⅢ以上の関節は早期から骨破壊が進行し,gradeⅡ以下の関節では進行はほとんどなかった.足関節と距骨下関節においては,骨破壊の進行とbaselineのLarsen gradeとの間に明瞭な関連がなく,関節の修復所見が確認された.臨床効果についてはno responseの場合に約半数で関節破壊が進行していた.
    結論:荷重関節の機能を維持するためにはLarsen gradeが早期の段階から疾患活動性を十分にcontrolする必要がある.Larsen gradeがⅢ以上の股関節,膝関節ではTNF阻害療法を開始しても早期に関節破壊が進行する危険性が高く,外科的治療を優先させることが望ましい.
臨床リウマチ医のための基礎講座
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