術前に超音波内視鏡(EUS)が施行された十二指腸乳頭部癌(乳頭部癌)14例を対象として,EUSによる乳頭部癌の進展度診断を試みた.EUSとUS,CT,ERCP,血管造影などの画像診断法による存在診断能を比較し,さらに十二指腸浸潤,膵浸潤,リンパ節転移についてEUSによる進展度診断を病理所見と比較検討し,十二指腸浸潤,膵浸潤についてEUSとERCP,血管造影などの画像診断法と進展度診断能を比較した.以上の検討より,乳頭部癌はEUSにより内部不均一な低エコー,辺縁不整な腫瘤として描出され,十二指腸浸潤,膵浸潤,リンパ節転移などの進展度診断においても,EUSは有用であると考えられた.

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　赤外線電子内視鏡により胃壁内血管の観察が可能であることに着目し,胃癌の特に粘膜下浸潤診断について検討した.対象は進行胃癌23例で,通常画像と赤外画像を対比しつつ観察を行った.通常観察にて粘膜表面に変化が乏しく赤外画像にて粘膜下血管の途絶を認めた症例にクリッピングを施行し,術後切除胃にmicroangiographyを施行し,対比検討を行った.その結果,赤外画像にて観察される血管の変化とmicroangiographyでの血管が対応し,同部の組織学的検討においてもクリップ部と癌の粘膜下浸潤範囲が一致した.浸潤範囲診断における病巣辺縁の血管像の検討では,先進部の浸潤形式により粘膜層先進の3例と粘膜下層先進の17例に分けられた.粘膜層先進の3例は赤外画像にて不明瞭化型(淡いボケ像)2例と細小化型1例を呈した.粘膜下層先進の17例は赤外画像にて途絶型5例,細小化型3例,不明瞭化型4例,分類不能型5例に分類され,組織像との対比では,途絶型は粘膜下層全層浸潤,細小化型は粘膜下層半層浸潤,不明瞭化型は圧排浸潤の所見を示す傾向がみられた.　進行胃癌の粘膜下浸潤範囲診断に赤外線電子内視鏡が有効であると考えられた.

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　切除不能な悪性胆道癌に対する胆道ドレナージとしての左・右肝管内視鏡的胆道ドレナージ(ERBD)2本挿入法の有用性について検討した.ERBDステントの入れ替えまでの期間を内瘻維持期間として,1本挿入群と2本挿入群との比較検討を行った結果,50%内瘻維持期間では1本挿入群で96日,2本挿入群で163日と2本挿入群で有意に延長した.生存期間では,1本挿入群,2本挿入群間に有意差は認められなかった.これまで肝門部狭窄例ではERBDステントの2本挿入は困難とされてきたが,Radifocus Guidewireの使用と手技の向上により可能となった.2本挿入法は,ドレナージの有効範囲を広げるとともに内瘻維持期間を延長させることによりQOLの向上に役立つものと考える.

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陥凹型腺腫の内視鏡的特徴と癌との鑑別点を知る目的で,陥凹型胃腺腫14病変,陥凹型胃腺腫内癌共存例7病変,IIc型早期胃癌(深達度m,高分化型腺癌)41病変を対象に,その内視鏡所見を対比検討した.陥凹型胃腺腫の内視鏡的特徴は,周囲に比較的粗大な結節を有する,境界不明瞭な淡い発赤した陥凹で,陥凹底は平坦,辺縁における移行はなだらかであった.また,IIC型早期胃癌との鑑別には,通常観察では明瞭な発赤や白苔の存在が,色素観察では陥凹底の大小不同な結節や無構造部分の存在が重要な所見であった.このなかでも,色素観察による陥凹底の所見が重要で,腺腫は顆粒状と均一結節で79%を占めていたのに比べ,腺腫内癌共存例と癌では,不均一結節と無構造がおのおの71%,84%を占め,腺腫と癌は危険率p<0.001をもって推計学的に明らかな有意差を認めた.しかし,通常内視鏡による両者の完全な鑑別は困難であった.

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　超音波内視鏡検査により腫瘤が第3層までにとどまることが診断された胃粘膜下腫瘍2例,食道粘膜下腫瘍1例に対して内視鏡切除を行い病理組織学的に確定診断しえた.症例はそれぞれ前医にて胃粘膜下腫瘍,食道粘膜下腫瘍と診断され,その精査のために当院を受診したが,いずれの病変も超音波内視鏡所見上は粘膜下層までにとどまっており,粘膜下層内の広がりも限局していると判断されたため内視鏡切除を行った.切除標本より症例1は迷入膵,症例2はInflammatory Fibroid Polyp,症例3は食道平滑筋腫と診断された.超音波内視鏡検査によってその局在が粘膜下層内であると判断された粘膜下腫瘍に対しては,病理組織学的に確定診断を得る上で積極的に内視鏡切除を行うべきであると思われた.

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　胃の粘膜関連リンパ組織型低悪性度B細胞リンパ腫(low grade B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue=MALTリンパ腫)18例を臨床病理学的に検討した.男女比は8/10,平均年齢53.2歳,11例に腹痛を認めた.内視鏡診断は胃悪性リンパ腫,早期胃癌,多発胃潰瘍,胃炎で,初回生検では8例にのみMALTリンパ腫の診断を得たが最終的には全例診断しえた.病理肉眼所見は胃炎型,早期胃癌類似型に分類され各々8例,10例であり,深達度は前者でsm8例,後者でm1例sm8例pm1例,リンパ節転移は両者とも3例に認めた.内視鏡所見は前者では多発するびらん・潰瘍を伴った敷石状粘膜,易出血性の萎縮性胃炎様粘膜,褪色調粘膜が,後者では早期胃癌類似の所見や多発するびらん・潰瘍を伴った敷石状粘膜を認めた.本症診断のためには特に前者を念頭においた積極的な生検が望まれる.12例で胃全体に浸潤を認め,肉眼的に範囲の指摘は困難であり,治療は胃全摘術が望ましい.

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　1981年から1992年までに経験した急性出血性直腸潰瘍31例について,内視鏡所見と臨床的特徴との関連を検討した.病変の形態は類円形,不整形,地図状,輪状,露出血管(潰瘍不明)の5型に分けられ,それぞれに単発・多発例がみられた.基礎疾患との関連では脳血管障害では不整型が,肝障害,開腹術後では類円形が多くみられ,腎不全では前壁に多く存在し,基礎疾患や局在と形態にはある程度関連が認められた.また,便秘例では宿便性潰瘍との異同が問題となり,S状結腸の縦走潰瘍合併例で虚血性直腸炎が疑われた.しかしながら,多くの症例では同様の誘因でも異なる内視鏡所見を呈した.本潰瘍は同一の成因で発症する単一の疾患とは考えにくく,種々の誘因により,あるいは複数の誘因の合併により発生する症候群としてとらえるべきであり,成因の解明には一例毎に内視鏡所見と患者背景等を詳細に検討し,蓄積することが大切であると考えられた.

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　1988年1月より1990年12月までの3年間に,当院内科にて内視鏡検査を行い,当院にて内視鏡および外科的治療を受けた大腸癌70例に対する内視鏡的経過観察を1992年12月までの期間行った.follow upし得た70%の症例の中,51%に新たな腺腫の発生を認め,11%に癌の発生を認めた.新たに発生した癌はすべて早期癌であり,全例進行癌の治療後に認められた.異時性癌発生までの期間は手術後19～29.5カ月(平均25.7カ月)であった.これらの結果より,以下のようなfollow upプログラムが妥当と考えた.すなわち,進行癌においては,術前に癌の口側の観察が不可能であった症例は術後半年目に第1回目の内視鏡検査を行う.それ以外の症例は術後1年目に第1回目の内視鏡検査を行う.以後3回目の観察までは1年毎に行い,以後は2年毎の観察を行う.また,早期癌においては,1年目に第1回目の内視鏡検査を行い,以後2年毎の観察を行う.

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　24時間胃内pH測定は,消化性潰瘍治療などに繁用されているが,その基礎検討は余り行われていない.そのためガストリン刺激酸分泌試験との関係,および胃体部と前庭部pH変動を比較することにより,そのpH解析の基礎検討を行った.胃体部pHは,食事により一過性にpH4以上の上昇を認めたが,食後2時間での胃体部,前庭部pH4以上の時間帯(pH4 holding)に差は認めなかった.また,胃前庭部が受ける十二指腸逆流によるスパイク状のpH変化は胃体部pHには,ほとんど影響を及ぼさなかった.胃体部pH4 holdingは,最高酸分泌量(MAO)と負の関係にあり,内視鏡的診断による各胃疾患を有意に区別できた.そのため,胃内pH解析では,胃体部pH4 holding timeは食事や十二指腸液逆流の影響を余り受けずに酸分泌変動を表わすと思われる.

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　術前に超音波内視鏡(以下EUS)を施行した膵袋胞性疾患24例(仮性袋胞6例,貯留袋胞2例,粘液性袋胞腺腫9例,袋胞腺癌4例,漿液性袋胞腺腫3例)を対象に,質的診断におけるEUSの有用性を検討した.EUSは腹部超音波(以下US)に比べ,膵袋胞の内部構造,袋胞壁の性状をより明瞭に描出することができ,摘出標本とほぼ一致した形状が描出可能であった.　EUS像を隔壁と内腔突出像の有無で(1)Ia型:単房性腔非突出型,(2)Ib型:単房性内腔突出型,(3)IIa型:多房性内腔非突出型,(4)IIb型:多房性内腔突出型の4型に分類した.EUS画像における隔壁および内腔突出像またはいずれか一方を認める袋胞即ち,Ib型,IIa型,IIb型を腫瘍性袋胞と診断すると,その正診率は92%と極めて高率であった.さらに袋胞壁の性状や袋胞の大きさを加味することにより袋胞の質的診断能が向上するものと思われた.

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　46歳男性.皮膚筋炎のため入院.入院後,prednisolone 50mg/日,ciclosporin 300mg/日併用.投与4日後より腹部不快感,嘔気・嘔吐が出現.内視鏡検査で食道,胃にpunched outの潰瘍を,3週後の検査で中部食道に潰瘍を跨ぐ形でmucosal bridgeを認めた.約9カ月後の検査では下部食道にもmucosal bridgeが認められた.前者のmucosal bridgeは食道潰瘍の修復過程で形成されたものと推察されたが,後者は,4カ月前施行の内視鏡で潰瘍を認めておらず成因は不明であった.

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　症例は45歳男性,主訴は心窩部痛.X線および内視鏡検査で,胃体下部小彎中心に多発する大小不同,山田I型の柔らかい隆起性病変を認め,びまん性胃粘膜下異所腺が強く示唆された.また,胃体中部後壁にIIC,胃角上部前壁にIIc+IIIを認め,さらに胃体下部後壁にIIcの存在が疑われた.超音波内視鏡検査では,第3層内に無エコーから低エコーの領域が多発性に認められ,三重複早期胃癌を伴うびまん性胃粘膜膜下異所腺の診断にて胃切除術が施行された.組織学的にも同様で,癌はいずれもtub2,深達度はmであった.本症の診断において,内視鏡および超音波内視鏡が有用であることを強調し,若干の文献的考察を加え報告した.

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　症例は26歳女性.空腹時心窩部痛を訴え来院.上部消化管造影および内視鏡検査で胃角前壁を中心にMucosal Bridgeの多発を認めた.過去に潰瘍歴はなく,8年前の交通事故の時の腹部打撲,腹腔内出血が原因と考えられる.本症の本邦報告例は自験例を含め13例に過ぎず,きわめて稀と思われたので,若干の文献的考察を加えて報告する.

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　症例は20歳男性.腹満感,食思不振,腹水を主訴に平成2年12月20日当科入院となった.入院時,低蛋白,低アルブミン血症,胸腹水を認めた.十二指腸,大腸の粘膜生検では,リンパ管の拡張が見られた.糞便中α₁アンチトリプシン排泄量高値,99m_TC-Alb(RI scintigraphy)では,腸管に集積を認めた.抗核抗体,抗DNA抗体の高値,1upus anticoagulant陽性の所見から, SLEを強く疑わせる蛋白漏出性胃腸症と診断しsteroid剤投与により著効を得た.

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　患者は69歳,男性.主訴は血便.1990年11月より血便を認めていたが,1991年7月,血便に加えて体重減少も認められ精査入院.腹部超音波検査,腹部CT検査にて肝彎曲部に巨大腫瘤および腹腔内リンパ節腫脹を認めた.注腸造影,大腸内視鏡検査では肝彎曲部に腫瘤と,全大腸にびまん性の小結節状隆起を認めた.生検病理組織標本ではnon-Hodgkin's, diffuse, medium-sized cell typeの悪性リンパ腫と診断した.本例は消化管の形態学的所見からMultiple lymphomatous polyposis of GI tract (MLP)と考えられるが,腹腔内リンパ節腫脹も認められることより,全身性悪性リンパ腫の消化管病変と診断した.従来MLPとして報告されている中にもリンパ腫が続発性にMLP様の所見を示すものも含まれており,MLPの疾患概念を再検討する上で貴重な症例と考え報告した.

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　結腸全摘後14年目に残存直腸に早期癌がみられた潰瘍性大腸炎の1例を報告した.　症例は25歳女性.14年前,全大腸炎型潰瘍性大腸炎(重症)で全結腸切除兼回腸直腸吻合術を施行された.直腸内視鏡検査にて残存直腸に結節集簇様の隆起性病変が指摘された.生検にてsevere dysplasiaが認められたため直腸粘膜抜去術および回腸肛門吻合術を施行された.切除標本の病理組織では,深達度mの高分化型腺癌が認められた.

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　症例は61歳,男性.腹部CT検査にて肝内に多発性低吸収域を認め,その精査のため入院.入院時+30%の肥満,トランスアミナーゼの軽度上昇,第2世代HCV抗体陽性を認めた.腹腔鏡検査では肝表面に大小不同の黄白色調の結節が多発し,組織像では高度の脂肪浸潤を認める偽小葉と,認めない偽小葉が混在する肝硬変の像を示した.食事療法による減量にて多発性低吸収域は消失した.本邦における同様の報告例は自験例を含め16例と少なく,興味ある稀な症例と考え報告した.

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　症例は76歳,女性閉塞性黄疸で入院.US,CTにて胆管の拡張と上中部胆管内よび下部胆管背側に腫瘤像を認めた.PTCでは上中部胆管内に7×3cmの透亮像を認め,PTCS下の生検で低分化型腺癌と診断した.血管造影では2つの腫瘍濃染像を認めた.胆管癌およびそのリンパ節転移と診断し,手術を施行した.本例は胆管内を鋳型状に発育した乳頭型胆管癌で,組織像が低分化型腺癌という極めて稀な症例であり報告した.

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　症例は66歳の女性で,2カ月で6kgの体重減少を主訴に入院した.US,CT,MRIにて尾部を中心に腫大した膵に,多発する不整形の嚢胞性病変を認めた.ERCPでは膵管非癒合を認め,副乳頭から背側膵管が造影された.膵管は拡張し,尾部にて嚢胞状の造影剤の貯留が見られ,頭部側まで連続性に多発性の陰影欠損像を認めた.約半年後に死亡,剖検を行ない,病理組織像及び特殊染色により確定診断を得た.

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　食道静脈瘤硬化療法用のスライディングチューブ(以下STと略す)を利用し,穿孔例を含む3例の食道PTP異物を安全に摘出できたので報告した.症例1は70歳男性.PTP誤飲に無自覚なまま経過し,来院時には食道穿孔を生じていたが症状には乏しかった.高齢で合併症も多く手術は困難なため,保存的治療を行い縦隔炎の改善を待った.3週間後の内視鏡検査で穿孔を伴うPTP異物を認めたため,スリットタイプのSTを利用して摘出を行った.STを挿入後,PTPの穿入部をスリット内に格納し,鉗子で固定したままSTをひねりPTPの基板をたわませST内に収容した.ST使用により,穿入したPTPを内腔側に抜去でき危険な口側への副損傷が防げた.また,食道壁は十分に拡張され,観察及び操作は容易で過剰送気が避けられた.その後2カ月の経過で治癒した.内視鏡検査に過敏な症例2,3では,そのままでは抜去時に食道上部のPTP通過が危ぶまれたのでスリット型及びスロット型STを使用し,同様に基板をたわめて筒内に収容して抜去した.

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　アンケート調査により755例の食道粘膜癌(ep癌299例,mm癌456例)を解析し,脈管侵襲やリンパ節転移を有した粘膜癌の病態と治療,転帰を検討した.　内視鏡型で0-IIa型,0-I型のような隆起を呈する場合には癌がmm層に50%以上占有するものの割合が多く,脈管侵襲やリンパ節転移あるいは再発の危険性が示唆された.ep癌には脈管侵襲,リンパ節転移および再発は認められなかったが,mm癌の12.3%に脈管侵襲やリンパ節転移,4.2%に再発が認められた.大多数の症例で頸部郭清なしの右開胸開腹による治癒切除再建術が行われていたが,再発形式は頸部リンパ節転移が多かった.死因で原病死はep癌にはなく,mm癌には13.8%あった.手術直接死亡(以下直死)はep癌で8.2%,mm癌で10.3%あった.術後5生率は,直死,他病死を除くと脈管侵襲やリンパ節転移を有するものは危険率0.1%で有意に予後不良であったが,直死,他病死を含むとep癌80.3%,mm癌76.1%で,今後粘膜癌に対する治療法の適応が検討されよう.

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The lumen of the gut is separated form the internal milieu by an intestinal barrier comprising epithelial cells connected by tight junctions. The barrier inhibits passage of HRP (horse raddish peroxidase) and other tracer molecules. This lecture deals with following problems concerning the intestinal barrier and substance transfer through it. 1. For a short period after birth, substances are pinocytosed by the epithelial cells of the small intes-tine and conveyed to the internal milieu. 2. Coarse substances, even bacteria and viruses, may be taken up and transferred by M cells on Peyer's patches. 3. The intestinal barrier has been suspected to be broken at the tip of intestinal villi where effete epith-elial cells are exfoliated. We recently demonstrated in the guinea pig that the apoptotic epithelial cells are, only in their basal, principal portion, lysed and phagocytosed by large granular lymphocytes (LGLs) and macrophages, while their apical portion remains at the site. During the process of this cell apex being pinched off by pressure of surrounding cells, the tight junctions are preserved by the latter cells (Iwanaga et al. 1992, Han et al. 1993). Thus, in the guinea pig, likely also in the monkey and in humans, the intesti-nal barrier is not broken due to epithelial cell death.

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Clinical investigation of gastritis made a great progress with developments of gastric endoscopy and biopsy procedures. These investigation defined classification of gastritis as shown by Schindler, Tazaka -Sakita and Kimura-Takemoto. In this lecture, I have focussed clinical aspects and pathophysiology of 4 gastric lesions such as acute gastric mucosal lesions, gastric erosion, Kammrotung and portal hypertensive gastropathy.1) acute gastric mucosal lesions: Histopathological study of these lesions showed ischemic changes similar to those of ischemic colitis and organ reflection spectroscopy through a endoscope showed a decrease in tissue O₂ saturation. Luminol dependent chemiluminescence analysis revealed marked generation of free radicals. 2) gastric erosions : Gastric mucosa showed no changes in tissue Hb contents and O₂ saturation measured by organ reflection spectroscopy. Luminol dependent chemiluminescence of biopsy specimens was significantly increased. 3) Kammrotung : These lesions appeared on the fundic gland without any atrophy. Organ reflection spectroscopy showed an increase in tissue Hb contents without any changes of O₂ saturation. However, there was no change in free radical generation. Ratio of total cross section area of blood vessels against gastric lamina proprial area in Kammrotung mucosa markedly increased compared with that in controls. 4) Portal hypertensive gastropathy : organ reflection spectroscopy showed a significant decrease in tissue O₂ saturation without any Hb contents. Ratio of total cross section area of blood vessels 2lgainst gastric mucosa area in these lesions was markedly increased compared with that in controls. 5) mucosal inflammatory cytokines : Semiquantitative analysis of mucosal cytokines such as IL-1, IL-6, IL-8 and TNF-α showed marked expression of these mRNA except IL-6 by using RT-PCR method. Summary : Since stomach is always irritated by inner and outer agents, gastritis is thought as a continuously changing spectrum showing disturbed microcirculation and altered expression of mRNA in gastric mucosa.

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　1969年来われわれはERCPを行っており,その結果について種々の発表を行ってきた.この度は,それらの発表データーのうち膵に関する基礎的なデーターをまとめた.　第一の主題としてはERCP後の高アミラーゼ値症の機序であるが,主膵管内に造影剤が注入されることにより,それまで膵管内に充満していた膵液は通常閉鎖されている膵管の末端にあるtight junctionを開かせ,膵細胞外に流出し最終的に血管内に入り,ERCP後の高アミラーゼ血症を引き起こす.ERCP後に膵管及び膵実質に障害を起さない場合は2時間を限度に血清アミラーゼ値は序々下降し翌日には正常化する.ERCPで膵障害を起した例は2時間を経過してもアミラーゼは下降しない.　主膵管の形態は横L字型が多く,開口部は第二腰椎の上縁にあり年齢とともに下降する.　主膵管の口径は膵頭部で3mmまでが正常で4mmを越えると拡張と言える.その口径は年齢とともに拡張の傾向がある.　pancreas divisumはそれ自身では膵炎の原因にはならないが,副乳頭開口部が小さいためドレナージ効果が悪い例があり,それらは膵炎と結びっき易い.またdivisumとは異なるが腹側膵管と背側膵管の癒合部に狭窄を示す癒合不全例では膵炎を起し易い.　日本消化器病学会の診断基準による慢性膵炎症例の膵管像をみると,膵石や仮性嚢胞の症例は男性でアルコールによるものが多く,主膵管の拡張など膵管がらみの所見は胆石によるものが多く含まれていた.　膵癌はERCP所見によって4型に分類している.予後に関しては粘液産生性膵癌は別として,主膵管の閉塞型が一番良く,ついで狭窄型であった.主膵管がtaperingを示す例は生存日数も短く,肝転移も一番多かった.

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