出血性胃潰瘍症例245例の入院時の臨床所見・内視鏡所見と再出血との関連を検討した.再出血は42例(17.1%)に認められ,このうち25例は3日以内に再出血を認めた.臨床所見では年齢,性,吐血の有無,ショックの有無,合併症の有無で再出血に有意の差は認められなかったが,ショック例,合併症例で再出血の多い傾向がみられた.潰瘍底の内視鏡所見では,色素点,薄いコアグラ,白苔,白色隆起例には再出血が無かったのに対し,動脈性串血例では46.7%,赤色隆起では35.7%と高率に再出血を認めた.　今回の検討の結果,(1)動脈性出血が認められるか疑われる症例,(2)最終出血からの時間が短いと考えられる症例では,再出血の危険性が高く,慎重に経過を観察する必要があると考えられた.

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われわれはsm早期胃癌525例の切除材料を用い,粘膜下層への浸潤程度を垂直方向に4段階と水平方向について5段階にわけ,それぞれにおけるリンパ節転移,脈管侵襲について検討し,sm癌に対する内視鏡治療の可能性について考按した.垂直浸潤では大きさが20mm以下,sm l a(microinvasion),UI(-),高分化型腺癌ではリンパ節転移がなく切除された材料で脈管侵襲がなければ内視鏡治療で治癒の可能性があると考えられた.水平方向浸潤に関する検討では,垂直方向の浸潤が浅いのに水平方向に広く浸潤していた症例は極く少数であり,リンパ節転移や,脈管侵襲の点から見ても,垂直方向の浸潤因子を主眼において判定すればよいと考えられた.

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電子拡大内視鏡オリンパスGIF-200Zの先端に透明フードを装着して160例にスクリーニング検査を行い,幽門輪直下の十二指腸潰瘍の発見率,局在,背景十二指腸粘膜について検討した.潰瘍瘢痕は160例中52例(56病変)にみられ,前下壁が29病変(51.8%)と最も多く,後壁14病変(25.0%),上壁13病変(232%)であった.透明フードで幽門輪を押さえずに観察可能な病変は56病変中27病変であり,前下壁が85.2%を占めた.背景十二指腸粘膜の拡大内視鏡所見は分離型22例(42.3%),接合型29例(55.8%),萎縮型1例(1.9%)1であり,ほぼ正常パターンと考えられる分離型と接合型が98.1%を占めた.幽門輪直下の潰瘍瘢痕の有無により幽門輪の通過性に変化はなかった.また,幽門輪直下の観察には透明フードが有用であった.幽門輪直下の潰瘍の発見率の変化は,その疫学的数値に及ぼす影響だけではなく,十二指腸潰瘍の病態生理や臨床的対応にも少なからず影響を及ぼすものと思われた.

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市立小野市民病院を受診した下部消化管出血35例(痔出血は除く)に対して緊急大腸内視鏡検査が施行されたが,そのうちの14例(40.0%)が虚血性大腸炎であり,下部消化管出血に占める虚血性大腸炎の重要性が明らかとなった.また,全35例を虚血性大腸炎群と非虚血性大腸炎群とに2分して検討を加えると,両群の臨床像には明らかな差が認められた.さらに,虚血性大腸炎群について詳しく検討してみると,その臨床像は全体としては従来からの報告と大差はなかったが,各々の症例については,(1)比較的若年な症例を3例(21.4%)認めた,(2)アルコール過飲や大腸内視鏡検査前処置が誘因として関与している可能性が示唆された,(3)従来の報告に比較して軽症例(一過性型)が多かった,(4)再発例を認めた,(5)非定型的な経過をとった症例があった,など既報例とは若干異なった虚血性大腸炎の病像が明らかとなった.

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内視鏡的逆行性膵胆管造影(ERCP)施行時,患者の苦痛軽減・胆管への挿管率向上・十二指腸乳頭括約筋切開術(EST)などの治療的処置のためにはスコープのストレッチ(直線化)が望ましい.しかしこのスコープのストレッチは全例に成功するわけではなく,当施設では178例中26例(14.6%)の症例でストレッチ不能であった.そこでスコープの先端にバルーンを装着し,ストレッチを試みた.35例中全例にスコープの直線化が可能であり,胆管への造影も34例に成功した.またバルーンを使用することで,ストレッチが容易に行えるだけでなく,体位変換時にスコープが胃内へ滑脱しにくいこと,胃内への造影剤の逆流が少なくきれいな写真を撮影できること,EST,ポリペクトミーなどの出血時に圧迫止血ができること,被験者の苦痛を軽減できることなど多くの利点がある.

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各種肝疾患186例に腹腔鏡直視下ICG撒布法を施行し,55例 (29.6%) に平走する浅く微細な皺 (以下, 平走皺) を認めた.各種肝疾患の陽性率は,慢性非活動性肝炎,急性肝炎,非特異性肝炎, その他で高く,肝硬変,慢性アルコール性肝障害,慢性活動性肝炎,脂肪肝で低かった.陽性例は陰性例に比べ組織学的にfibrosisとactivityとも軽い例が有意に多く,血清IV型コラーゲン7S値も有意に低かった. 平走皺の鉗子生検では,皺に対応する被膜下の特徴的変化は認めなかった.人工的な外力によっても平走皺が出現したが,明らかな屈曲部の凹部にしか認められなかった.観察中に平走皺が消退した例や肝炎の鎮静化に伴い出現した例ゆらも平走皺は恒常的なものではなく肝臓の収縮により形成されることが示唆された.平走皺は肝臓の柔軟性の指標であり, その存在を見ることは腹腔鏡検査の肉眼的診断率の向上に役立つと考えられた.

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症例は43歳女性.十二指腸潰瘍としてfollow up中黒色便にて入院.内視鏡検査にて十二指腸下行脚に深い潰瘍を有する隆起性病変を認めた.腹部血管造影・US・CT・EUSを施行後,十二指腸原発の平滑筋肉腫の疑いで膵頭十二指腸切除術を施行した.腫瘍は46×43×40mmの大きさで,中心部は壊死状を呈し,十二指腸粘膜に一部露出していた.組織学的には,弱好酸性胞体よりなる上皮様細胞で占められており,平滑筋芽細胞腫と診断された.

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72歳男性.胃潰瘍の経過観察のため行なった上部消化管内視鏡検査にて,十二指腸下行脚に径:約6mmの山田II型隆起性病変を認めた.生検では中分化腺癌で,細径プローブを用いた超音波内視鏡検査所見から,病変の主座がmの早期癌と診断した.患者および家族の希望で内視鏡的粘膜切除術 (Endoscopic Mucosal Resection;以下,EMR) を施行し,大きさ8×6mmの腫瘍を切除した.合併症は認めなかった.病理組織学的には中分化腺癌で,smへ中等度の浸潤を認めたが脈管侵襲は認めず,粘膜断端および粘膜下層断端は癌陰性であった.完全治癒切除となりえたか否かは今後の追跡が必要であるが,早期十二指腸癌へのEMRの適応を占う1例として報告した.

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症例1は15歳男性で,突然の腹痛を主訴に来院.腹部X線でfree air,USで軽度の腹水を認めた.内視鏡で十二指腸球部に潰瘍と径3mmの穿孔を認めた.当科の十二指腸潰瘍穿孔に対する保存療法の適応に合致したため,保存療法を選択した.経時的に臨床症状は改善し,5日目の内視鏡検査で穿孔の閉鎖を確認9日で退院した.症例2は13歳男性で,臨床経過はほぼ症例1と類似し,14日で退院した.腹膜炎の臨床経過を注意深く観察できれば,小児の十二指腸潰瘍穿孔は保存療法の良い適応となると思われた.

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73歳,女性,主訴は血便,下部消化管検査でS状結腸に全周性の,下部直腸には平坦な,ともに易出血性の隆起性病変が認められたため入院.便秘の既往,いきみの習慣および組織学的検索から,S状結腸および直腸に重複した粘膜脱症候群と診断した.保存的治療では改善が認められなかったため,直腸の病変は内視鏡的に,またS状結腸の病変は腹腔鏡下に切除した.

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症例は41歳女性.29歳より計5回の甲状腺乳頭癌の手術歴があり,1992年7月腹痛のため当科を受診した.下部消化管精査の結果大腸全域にびまん性の腺腫性ポリープが密生し,また,横行結腸に全周性の内腔狭窄を併う2'型大腸癌,S状結腸に1'型大腸癌,下行結腸にIsp'型大腸癌を認めた.胸部X線,肺CTにて3カ所に小結節陰影が認められ,大腸癌及び甲状腺乳頭癌の肺転移を伴った家族性大腸腺腫症と診断し,全結腸切除回腸直腸吻合術及び肺部分切除術を施行した.家族性大腸腺腫症は放置すればほぼ100%大腸癌に罹患することが知られているが,甲状腺乳頭癌を重複した報告は稀であり,文献的考察を加えて報告した.

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大腸において計10カ所の多発癌を同時性に認め,うち1病変が早期印環細胞癌であった稀な症例を経験したので報告する.　症例は49歳男性で下腹部痛を主訴に来院した.注腸検査及び大腸内視鏡検:査で全結腸にわたり多発癌病変を認めた.Rbの病変(Isp,高分化腺癌,腺腫内癌)には0リペクトミーを施行し,他病変に対しては大腸亜全摘術を施行した.術後所見では,上行結腸に2型,1型,Isの3病変,右結腸曲にIs,左結腸曲に5型とIs,下行結腸にIIa+IIc,S状結腸にIs,Rsに2型,計9カ所の癌病変とS状結腸に腺腫4病変を認めた.組織型の内訳は高分化腺癌5病変,中分化腺癌3病変,印環細胞癌1病変であった.印環細胞癌はIsのm癌であった,本症例は,極めて稀な早期印環細胞癌を含み,異型性の強い腺腫から進行癌までの各段階の形態を同時性に認め,癌の発育・進展という観点から興味ある症例と思われた.

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症例1は43歳男性,直腸の径2.5cmの有茎性腫瘍を内視鏡的にポリペクトミーした.症例2は58歳男性,直腸の径1.8cmの亜有茎性腫瘍を経肛門的に摘除した.肉眼所見はいずれも中心陥凹を伴い,組織学的にはカルチノイド腫瘍であった.第1例はリンパ管侵襲を,第2例は固有筋層への浸潤を認め,追加根治手術を行った.これら2例の経験と他の自験9例の検討から,悪性直腸カルチノイド腫瘍の診断と治療方針を,文献的考察を加え報告した.

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症例は27歳,男性.平成元年12月,全身倦怠感,腹部膨満感にて入院.GOT27mU/dl,GPT43mU/dl,ALP319mU/ml,T.BilL.5mg/dlと中等度肝障害を認め,腹部超音波およびCTでは著しい腹水と肝静脈閉塞を認めた・血管撮影では左肝静脈炉一部造彰されたが,右・中肝静脈は造影されず,尾状葉の腫大による下大静脈の圧迫所見を認めた.基礎疾患はなく,ウイルスマーカーは陰性で原因不明の急性型Build-Chiari症候群と診断した.その後の経過は良好で一年後の腹腔鏡像では肝表面は細顆粒状で線維化やリンパ小水泡をび慢性に認め,両葉の下面に著しい再生肥大を認めた.肝右葉の組織像はうっ血性の肝硬変像を呈した.

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Billroth II法胃切除後症例 (B. II症例) における内視鏡的乳頭括約筋切開術 (EST) は乳頭観察が通常と逆方向のために切開部位の観察や, 切開方向の制御に難しさがある.　それを克服する目的でESTに先立ち内視鏡的胆管ドレナージ (EBS) チューブあるいは経鼻胆管ドレナージ (BND) カテーテルを挿入し,これをガイドとして,針状パピロトームでESTを行った.その結果,B. II症例においても切開部位の観察, 切開の方向性の確認が容易となり,安全かつ確実にESTを行い得た. また, ファイバースコープの乳頭への到達が難しい症例においてもEBSチューブを用いることにより1回の挿入操作でESTが可能であった.

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3年以上にわたり治癒と:再発を繰り返す再発性の十二指腸潰瘍症例のうち,胃液刺激試験にて迷走神経性胃酸分泌の優位な6症例に腹腔鏡下迷走神経切離術(迷切)をおこなった.迷走神経の後枝は幹迷切,前枝は選択的近位迷切である漿膜筋層切除をおこなった.胃液刺激検査ではインスリン刺激基礎酸分泌量(BAO)2.4mEq/h,最高酸分泌量(PAO)22.6mEq/h,は術後それぞれ1.2,11.6になり,アドレナリン刺激BAO1.8mEq/h,PAO3.2mEq/hは術後1.3と3.4になった.迷走神経性胃酸分泌は56%の減酸率であった.24時間pHモニタリングではpH3 holding timeは内服薬なしで20%,プロトンポンプ阻害剤内服で65%,術後43%であった.術後は内服薬なしで全例潰瘍は瘢痕化していた.症例を選択すれば腹腔鏡下迷切は,減酸効果があり,十二指腸潰瘍の再発の予防に対して有効な方法である.

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My experience with digestive endoscopy started in 1957 when I became a member of Hokkaido Univercity's Third Department of internal Medicine and received instruction in gastra-camera technique under Lecturer Masayoshi Namiki wha is naw Han-orary Professor at Asahikawa Medical College.After that I proceeded to do research on the Iarge intestine as well as the biliary tract and pancreas. I fell greatly indebted to the instruction of Dr Hikoo Shirakabe, the late Ryozo Sano and the late Satoru Soma, and Rikiya Fujita who is presently Professor of Digestive Medicine at Showa University's Fuligaoka Hospital. In the begining, ERCP contributed greatly to. the development of the diagnosis of pancreatic disease. 1Vext came diagnostic imaging such as US, EUS, CT and MRS which ail contributed to the improvement of diagnostic efficacy, However the diagnosis of early pancreatic cancer still remained elusive. Since 1988 we have been re:porting that the use of peroral micro-pancreatoscopy(PMPS) using an ultrathin fiberscape with an external diameter of 0.75mm has been very effective in the differential diagno-sis of pancreatic disease. Recently understanding of the relationship between lesions of the pancreas and surrounding blood vessels has become possible through endoscopic color-doppler ultra-sanagraghy (ECDUS). Intraductal ultrasonography(IDUS)(Civis; probe diameter:1.4mm, at 30MHz) has made it possible for the detailed observation of the area around the main pancreatic duct. Diagnostic efficacy of pancreatic disease has improved and we have had fi cases of pancreatic cancer with 5-year survival. Four of these were t₁ eases. In order to make early diagnosis of pancreatic cancer, after screening tests and observation of symptoms, EUS and ERCP should be applied. If there are abnormal findings in the pancreatic tract we shouid give precise ERP, and if appropriate, PMT'S and IDUS. In order to obtain a definite diagnosis, pancreatic biopsy and cytology should be applied.

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In this study, a fatal of 134855 patients who underwent upper gastrointestinal tract endoscopy werestudied.229 autopsy cases at our hospital between 1976and 1991, 4400 cases with liver diseases, 635 caseswith puimanary diseases and 653 eases underhemodialysis controi were also studied. Endoscopictreatment far the centrol of hemorrhage was appliedto 552 gastric and 114 duodenal ulcers. We experienced 380 cases who underwent operation due tobleeding gastric or duodenal ulcers. The incidence of gastric ulcers aut of 134855 was 5.8%, 8.0% of which was bleeding gastric ulcers. The incidence of duodenal ulcers was 2.3%, 4.3%ofwhich was bleeding orres. The incidence of active gastric and duodenal ulcers in autopsy cases was 10.7% and 4.1%, respectively. Bleeding gastriculcers were found in 13.4%of active gastric ulcers.The incidence of gastric ulcers among cases withliver cirrhosis was 6.6%, 26.5% of which was bleeding gastric ulcers. The incidence of duodenal ulcersin the same group was 2.2%, 15.3%of which wasbleeding ones. Gastric ulcers were detected in 5.0% of cases with lung cancer and in 7.4% of cases with pneumonoconiosis. Among hemodialysis cases, theincidence of gastric ulcers was 5.3%, 25.7% of whichwas bleeding ones. Among the same group, the incidence of duodenal ulcers was 1.8%, 58.3% of whichwas bleeding ones. Permanent hemostasis wasachieved in 95.2% of cases with gastric ulcers byendoscopic local injection of hypertonic saline epinephrine(HSE). Parmanent hemostasis was successfulin 86.8% of cases with duodenal ulcers. The resultsof hemostasis were greatly influenced by underlyingdiseases. Endoscopic arrest of hemorrhage seems tohave rnarkedly reduced the rate of emergency operation for patients with bleeding gastric and duodenalulcers.

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To investigate the relationship between H.pylori infection and atrophic change of gastric mucasa, biopsy specimen were taken from the gastric mucosafrom the corpus and antrum and serum IgG antibodyto H. pylori and serum pepsinogen I and II levels werealso measured in asymptomatic subjects who had nahistory of peptic ulcer. The prevalence of H.pylori infection increased with age. Mononuclear cell infil-tration was found in a1 H.pylori positive subjects, whereas only 30% of H.pylori negative subjects showed its infiltration. Pathological gastric mucosaIatrophy was seen in 31% of H. pylori'positive subjects, whereas no case who showed negative H. pylori antlhody was found any gastric mucosal atrophy.The pepsinogen I/II ratio (well-known to be a markerof gastric mucosal atrophy) was significantly lower inH, pylori positive subjects than in negative subjects.These results suggest that continuous infection of H.pylori in the gastric mucosa is thought to be a majorfactor which causes atrophic change of the gastricmucosa.

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Medical specialist systems of each medical societieshave been rapidly improving, recently. The Japancouncil of Medical Specialist(JCMS)is composed byrepresentatives from the 46 main medical societies, including Japan Gastroenterological Endoscopy Socfety(JGES)participated to the Japan Medical Society(JMS)and improve medical specialist system inJapan. In September X995, JCMS, JMS and JapanDoctor's Association authorized firstly approved spe-cialists from the 13 principal medical societies, whichsatisfied some basic conditions, as a principal medicalfield, scientific test to get each approved specialists, renewal of each approved specialists etc.. But, thzsauthorization does not mean a change of theannouncement of 25 medical fields enforced by theJapanese medical law in 1948 and is permitted onlyone medical field to one doctor, even who has morethan two approved specialists in medical fields andhas no relation to medical fee controlled strictly bythe Japanese Government. In some foreign countrieswhere are no health insurance system controlled bygovernment, a medical specialist is used to chargemuch more expensive medical fee than a generalpractitioner. Since 1981, JGES have authorized thespecialist of gasteroenterological endoscopy(GE), asapproved gastrointestinal(GI)endoscopist, approvedGE specialist(since 1987), GE director and GE educational institution, every year. However, these authorizations have enforced only by the forms from applicants. Under those circumstances, as mentionedabove, from 1995, JGES will enforce a scientific testto be entitled the approved GI endoscopist and to getahigh sccial evaluation.

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