We focussed on problems of the following points in endoscopic mucosal resection (EMR) for early gastric carcinoma; techniques, indication and its extension, judgement and its criteria for complete resection (radicality), and follow-up. Curative EMR for cancer is performed with the aim of curing it. However, pretreatment evaluation of depth of the invasion is not always correct. For establishment of curative EMR as great as surgical treatment, it is inevitable to judge its curability based on definite criteria is histological examination of EMR specimen. Therefore, curative EMR is approved after the treatment. The curability should be judged based on definite criteria on the specimen of single (en bloc) EMR. The judgement of complete resection is impossible in the cases of piece meal EMR or additional EMR. Furthermore, the remnant and recurrence of cancer sometimes occur is these cases. Therefore, piece meal EMR and additional EMR are not acceptable as curative EMR. There is some doubt whether additional EMR and tissue destructive method are indicated as an additional treatment in the cases of possible remnant of cancer. Furthermore, there are problems of criteria for curability, and how to cope with noncurative cases. Regarding follow-up, there are many problems to solve including the following matters ; difficulty in performing strict follow-up, complexity of frequent endoscopies, difficulty in confirming remnant of cancer. Many efforts have been made to enlarge indication of EMR in terms of the size and depth of the lesion. So far, however, the resectable size with EMR is 3 cm in the maximum. At present, submucosal cancers are not indicated for curative EMR, taking accuracy of the diagnosis and risk for lymph node metastasis into account. Establishment of EMR as a curative treatment for cancer requires basic review of the following points from the viewpoints of radicality "as a principle of cancer treatment" : techniques, criteria for complete resection, measures against incomplete resection, and follow-up.

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食道静脈瘤の新しい治療法として半導体レーザーを用いた内視鏡的治療法を考案した.本法は,インドシアニングリーン(ICG)を静脈瘤周囲の粘膜下層に注入した後,比較的低出力で半導体レーザーを照射する方法である.ICGは半導体レーザーの発振波長805nrnに吸収のピークを有しているため,静脈瘤周囲組織におけるレーザー光吸収を増強する.イヌ食道を用いた実験では,表面欠損を生じることなく照射でき,急性期の組織像では粘膜下層の深部まで顯固が認められた.1カ月後には糊莫・粘膜下勵ま讎化で置き換わっていた・固有筋層には,明らかな変化は認められなかった.基礎検討に基づいて食道静脈瘤6例に対しEVLとの併用治療を試みたところ,全例短期間の治療で静脈瘤の完全消失が得られた.2例で狭窄が認められたが軽度であった.本法は,食道静脈瘤に対する簡便,安全かつ効果的な治療法として臨床応用可能と考えられた.

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症例は55歳,男性.糖尿病の治療で入院中に嚥下困難を訴えた.上部消化管造影検査を施行し,胸部上部食道に微小な憩室様病変の多発と狭小化を認めた.上部消化管内視鏡検査では,上部食道は狭小化を示して小陥凹が多発し,その口側には異所性胃粘膜を認めた.超音波内視鏡検査及びCT検査では病変部食道壁の肥厚を認めた.以上より本症例を食道異所性胃粘膜を併存した食道壁内偽憩室症と診断した.

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症例は64歳,女性.平成8年12月10日当院整形外科にて右大腿部の悪性線維性組織球腫の手術後,心窩部痛,吐血が出現したため12月27日当科入院した.胃内視鏡・X線検査では胃体中部から上部小彎後壁側に径約5×3cm,亜有茎性で潰瘍を伴う粘膜下腫瘍を認めた.EUS像では腫瘍は粘膜下層に存在し,固有筋層とは連続しておらず,内部は低エコー部と高エコー部が混在し不整で,肝よりやや低いエコーレベルとして描出された.以上より粘膜筋板由来の平滑筋肉腫を強く疑った.平成9年3月11日当院外科にて手術を施行した.切除標本では腫瘍は5.5×3.5×3.5cmで,粘膜下層に存在し,固有筋層とは連続しておらず粘膜筋板との連続性を認めた.強拡大病理像では腫瘍細胞は紡錘形で豊富な胞体と核クロマチンを有し,束状配列が交錯してみられた.細胞密度も高く,mitosisを6/10HPF認める胃平滑筋肉腫であった.

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症例は63歳,男性.ホタルイカ生食3日後より腹痛・嘔気が出現し,麻痺性イレウスとなった.保存的治療にてイレウスは改善したが,内視鏡で胃前庭部に全周性の粘膜下腫瘍様所見を認め,超音波内視鏡では粘膜下層を中心とする全層性の肥厚がみられた.その後経過観察のみで5カ月後に所見は消失した.臨床的には旋尾線虫幼虫type X の関与を強く疑わせた胃病変の1例を経験したので,内視鏡像の経過を報告した.

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遺伝性非ポリポーシス大腸癌(HNPCC)においては,マイクロサテライトDNA領域におけるDNA replicationerror(RER)が80～90%と高頻度にみられる.一方,胃癌においても家族集積性にみられる症例がある.今回,われわれは家族性胃癌におけるRERの検討を行った.家族性胃癌の診断基準は,(A)家系内に3人以上の胃癌症例がある,(B)家系内に2人の胃癌症例があり,かつ(1)50歳以前の発症,(2)多発胃癌,(3)多臓器の腺癌,のいずれかを認めるものとした.家族歴の把握のできた78例中4例(5.1%)がこの診断基準を満たした.組織学的には3例が高分化型腺癌で1例が低分化型腺癌であった.RERはマイクロサテライト法により検討した.5カ所のマイクロサテライトDNA領域について検討したが,いずれの4例にもRER(十)は認められず,家族性胃癌はHNPCCとは異なった発癌経路をとることが示唆された.

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症例は71歳の男性.吐血を主訴として近医を受診し,内視鏡検査が施行された.胃体上部小彎前壁の出血性潰瘍と診断され,止血目的に当院紹介となった.クリップ法による露出血管処置を行った.その後の経過観察で露出血管は消失したが,初回内視鏡検査時より認められた露出血管周囲の不整な粘膜がより明瞭となり,生検で中分化型管状腺癌と診断された.胃全摘術が行われ,IIc,tub2,m,ly₀,v₀,ow(-),aw(-),n(-),stage Iaであった.組織学的検索でIIc陥凹直下に太い動脈が蛇行している所見が認められ,出血動脈と思われた.Dieulafoy型の血管奇形を伴ったIIc型早期胃癌と診断した.MEDLINE(1980年1月～1997年10月)によりDieulafoy潰瘍類似の胃癌を検索したところ10例と少なく,稀な症例と考えられた.

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症例は62歳の男性,2年6カ月にわたり下血に伴うショック状態を繰り返し,上下部内視鏡検査,腹部computed tomography,血管造影などを行うも出血源は不明であった.今回小腸内視鏡検査にて空腸に微小なビラン性病変を認め,待機的に手術を施行し,組織学的に小腸angiodysplasiaと診断した.小腸出血の際の内視鏡検査は困難ではあるが,最も有用な精査であると考え報告する.

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症例は43歳の玄性,吐下血のため当院救急外来に搬送された.来院時,出血性ショック状態であり加療目的に入院した.緊急上部消化管内視鏡検査を施行したが出血源を確認できなかった.その後も吐下血が続くため,腹部CT・腹部血管造影・出血シンチグラム等を施行するも出血源は指摘できなかった.再度,上部消化管内視鏡検査を施行し十二指腸水平部の憩室内にびらんを認めた.明らかな出血は認められなかったが同部が出血源である可能性が高いと判断して,内視鏡下にクリッピングを施行した.しかし4日後に再出血したため同部位とその周囲にエトキシスクレロール(Aethoxysklerol:AS)を計10m1局注し止血し得た.その後,局注部位は瘢痕化し再発は認められない.十二指腸憩室出血は本邦では現在まで自験例も含め42例の報告がある.そのうち内視鏡的治療例は9例あるが,ASによる治療の報告はない.

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症例は71歳,男性.健診にて便潜血反応陽性を指摘され,三次地区医療センターを受診した.大腸内視鏡検査では上部直腸に8×6×6mmの発赤調の有茎性ポリープを認め,内視鏡的ポリペクトミーを施行した.病理組織学的には,粘膜固有層の炎症性肉芽組織,粘膜筋板の樹枝状の増生,腺管の嚢胞状拡張を伴う増生を認めたため,直腸inflammatory myoglandular polyp(IMG polyp)と診断した.IMG polypは1992年Nakamuraらが32例を報告し提唱した疾患概念で,本症例を含め海外文献を合わせても40例が報告されているに過ぎない.

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　症例は4歳男児,出生時より心雑音指摘され肺動脈狭窄を指摘されていた.1歳半頃より四肢関節部,臀部の黄色腫,肝脾腫,特徴的顔貌(両眼角解離,前額部突出)を認めた.生化学検査では,GOT211U/l,GPT122U/l,ALP538U/l,γ-GTP361U/l,T-Bi11.9mg/dl,T℃ho11167mg/dl,TG223mg/dlであり肝機能異常と血清脂質の著明な上昇を認めた.血小板数,止血能は正常.また核型は46XYと正常であった.心臓カテーテル検査では末梢性肺動脈狭窄が認められた.　腹腔鏡検査では肝表面は黄色調であり,点状・線状の微少陥凹,および境界明瞭な白色紋理が認められた.生検肝組織は,Azan染色で門脈域の繊維化と軽度のP-Pbridgingを認め,H-E染色では小葉問胆管の減少が認められた.以上の所見より本症例をAlagille症候群と診断した.　Alagille症候群の腹腔鏡所見の報告は,われわれの検索しえた限りでは皆無であり,極めて稀なので報告する.

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