【緒言】紫外線は環境消毒に用いられている。病室内の高度接触面に存在する可能性がある微生物に対する紫外線照射の殺菌効果について評価した。【対象と方法】モデル病室内でClostridioides difficile（以下，C. difficile），カルバペネム耐性腸内細菌科細菌，多剤耐性アシネトバクター（MDRA）を塗布した培地を代替キャリアとした。代替キャリアを複数箇所設置し，UV–C紫外線照射システムを照射し照射前後の菌量減少数（log）の中央値を産出した。【結果】C. difficileでは菌量減少にばらつきがみられた。ベッド高さ40cmにおいて，10分1サイクルと比べ10分2サイクルの方が有意に減少した（P=0.03）。ベッド高さ60cmでは5分2サイクルに比べ10分2サイクルの方が有意に菌量が減少した（P=0.03）。CREでは3log以上，MDRAは4log以上菌量が減少した。【結論】多剤耐性菌保有者が在室した部屋の環境清掃にUV–C紫外線照射システムは有用である可能性が示唆された。

Tokyo Guidelines 2018（以下，TG 18）が策定され早2年半が経過している。策定後にも急性胆管炎・急性胆囊炎に関し関連論文が発表されてきた。本稿では，TG 18の改訂時点で，エビデンスの構築が必要で課題となっていた点およびガイドラインの限界（limitation）について言及する。そのうえで，次のTG 23のガイドライン策定に向けて必要な検証課題，リサーチクエスチョンについて提示する。

Tokyo Guidelines 2018の急性胆管炎・胆囊炎に対する初期対応と急性胆管炎診療フローチャートについて，改訂の根拠と要点を概説し改訂後の関連文献について検討を加えた。初期対応の鎮痛薬投与については，2019年にメタアナリシスが報告され，急性腹痛に対して鎮痛薬を投与しても診断率に差がないことが証明されエビデンスが強固となった。重症胆管炎・胆囊炎に対するrecombinant human soluble thrombomodulinの有用性を示した報告が2編あったが，いずれも症例集積研究で，さらに研究が進み質の高いエビデンスで有用性の有無が証明されることが望まれる。急性胆管炎診療フローチャートについては，中等症以下の急性胆管炎で，病院到着から12時間未満と以降で在院期間，在院死亡率および30日以内胆管炎再発率に差がなかった，という報告があった。早期胆管ドレナージの定義と適応基準について検討する必要があることが示唆された。

中等症，重症の急性胆管炎では早期ドレナージが必要となり，第一選択は内視鏡的経乳頭的ドレナージである。困難な場合は，経皮経肝胆道ドレナージや超音波内視鏡ガイド下胆管ドレナージが用いられる。結石治療において，Tokyo Guidelines（TG18）では一期的結石除去が許容されている。しかし，凝固異常を伴う場合や抗血栓薬内服中は，二期的治療が推奨される。術後再建腸管例ではバルーン小腸内視鏡下胆管ドレナージが推奨されるが，手技難易度が高い。ドレナージ手技の多様化に伴い治療技術の面での施設間差が大きくなってきており，施設の状況に合わせた柔軟な対応も必要となる。

急性胆管炎・胆囊炎診療ガイドライン2018（第3版）（Tokyo Guidelines 2018）における，急性胆囊炎の診断基準・重症度判定，患者の全身状態および併存疾患を考慮した厳格な診療方針について説明した。また，ガイドライン改定後の当施設での診療状況を検証した。今後も大規模な臨床研究を基に診療ガイドラインに更なる改訂が行われ，より安全な急性胆囊炎に対する診療が行われることを期待する。

2018年に改訂された急性胆囊炎の診療ガイドラインでは，急性胆囊炎に対する腹腔鏡下胆囊摘出術の安全な手術手順を提示した。また，Calot三角の高度な線維化，瘢痕化を認める症例は胆管損傷（以下，BDI）や血管胆管損傷（以下，VBI）の発生が危惧される状態であり，手術困難症例と定義した。このような手術困難症例に対する危険回避手術として，開腹移行，胆囊亜全摘術，fundus first techniqueを提案した。当科の最近の解析結果において，後期では回避手術施行例は有意に増加した。また，開腹移行率や術後合併症発生率は減少し，有意な入院期間の短縮が得られた。手術困難（手術難度）を的確に把握し，手術困難例に対してはBDI，VBIを回避すべく適切な回避手術を行うことが重要であり，これにより良好な治療成績が得られると考えられた。

（目的）TG18では腹腔鏡下胆囊摘出術（LC）が安全に行えない場合の回避手術（bail–out procedures：BOP）の1つとして開腹移行手術が記載された。しかし腹腔鏡手術より治療成績が不良であるとの報告がある。今回急性胆囊炎に対する開腹移行手術の治療成績および開腹移行の要因について検討した。また，腹腔鏡下手術でのBOPである腹腔鏡下胆囊亜全摘術（laparoscopic subtotal cholecystectomy: LSC）についても検討した。（方法）当院で2001年1月から2019年9月までに急性胆囊炎に対しLCを企図した417症例を対象とし，年齢，性別，急性胆囊炎重症度，胆石の有無，術直前のWBCとCRP，術前ドレナージの有無と種類，手術時間，出血量，総入院日数，術後在院日数，合併症発生率，病理結果を検討した。（結果）LC群と開腹移行（OC）群の比較では手術時間（151分vs 247分，P＜0.0001），術中出血量（26.2mL vs 337.3mL，P＜0.0001），合併症発生率（3.8％ vs 17.1％，P＜0.0001），総入院日数（21日vs 36日，P＜0.0001），術後在院日数（9日vs 18日，P＜0.0001）で有意にOC群が不良であった。またLSC群との比較でも手術時間，総入院日数でOC群が不良であった。開腹移行の要因は腹腔内因子，胆囊肝床部線維性癒着，Calot三角線維性癒着の3つに分類されるが，後者2つは手術時間延長，出血量を助長させる原因であった。患者の安全を考慮すれば，BOPとしてLSCを選択して腹腔鏡手術で完遂することが望ましい可能性がある。

急性胆管炎・胆囊炎の診療ガイドラインは，海外からTokyo Guidelines（以下，TG）として親しまれている。これは，2003年に厚労省科学医療技術評価総合研究事業での研究班で発足し，共催学会，後援団体の協力をえて出版できた。2005年，第1版（邦文のみ）が出版できた経過を示し，さらに2006年の国際コンセンサス会議を開催し，結果をもとに2007年TG07をJHBPSから世界に発信した。海外の委員たちとは頻回に意見交換を続け，その後も2013年TG13を，2018年TG18を出版し世界へ発信し，共通項として用いられるようになった。さらに時代により進化してきた作成方法や，Evidence–Practice–Cycleをとりいれ，国際共同研究として行ってきた2つのプロジェクト（Lap–Cの術中手術難度を明らかにしてのSafe Stepの提案）と（急性胆道炎の疫学調査）を含んで記載した。いわば，初歩から専門へ（scientificに）の道筋で，今後のTGの改訂に貢献することを期待している。