Novalvular (nonrheumatic) atrial fibrillation (NVAF) is the most common cardiac condition associated with presumed embolic stroke, accounting for approximately half of the cardiogenic embolic infarctions. Of autopsied stroke patients in the Tokyo Metropolitan Geriatric Hospital, cerebral infarction was found in 75%, intracranial hemorrhage in 19%, and coexisting cerebral hemorrhage and cerebral infarction in 6%. Twenty-eight percent of the cerebral infarctions were embolic infarctions of cardiac origin, 56% of which were caused by NVAF. The incidence of cardiogenic brain embolism ranged from 6 to 23% of the ischemic strokes, and NVAF is the most frequent substrate for brain embolism. Atrial fibrillation increases in its incidence with increasing age. Chronic AF was observed in 10%, and paroxysmal AF in 7% of the autopsied elderly patients. Most of them were nonrheumatic AF. Twenty-two percent of the AF patients had large cerebral infarction, and 15% had medium-sized cortical infarction at the autopsy. NVAF is a very important cause of fatal massive cerebral infarction in the elderly. Of 56 patients with fatal massive cerebral infarction who died within 2 weeks after the strokes, 25 (45%) had embolic stroke associated with NVAF. Anticoagulant therapy prevents recurrent cerebral embolism of cardiac origin. The proper time to initiate anticoagulant therapy following cardiac brain embolism is controversial. Immediate initiation of anticoagulant therapy can reduce the early recurrence, but can result in secondary brain hemorrhage or hemorrhatic transformation. Patients with NVAF may have a lower risk of recurrence during the first 2 to 4 weeks following the initial embolic stroke compared with other cardioembolic sources. Cerebral embolism with NVAF can recur during a long period. Long-term anticoagulant therapy (warfarin) prevented recurrent embolic brain infarction with a very low incidence of major hemorrhagic complications in elderly patients with NVAF. It appears that warfarin can be given safely in elderly patients over a long period, provided that adequate anticoagulation is maintained. Long-term anticoagulation is also standard therapy for the primary prevention of embolism in patients with AF who have rheumatic mitral stenosis or prosthetic valves. However, the role of anticoagulation for patients with NVAF has been uncertain. Recently, the results of three prospective randomized trials that examined the benefits of warfarin or aspirin for stroke prophylaxis (primary prevention) in patients with NVAF were reported. All three studies revealed a significant reduction in the stroke rate for patients treated with warfarin and a small incidence of major hemorrhagic complications. The role of aspirin for stroke prevention in NVAF is less clear, AFASAK study indicated no benefit of aspirin therapy, while SPAF study showed a reduction of stroke

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本態性高血圧症の患者を対象に, 等尺性運動時の腎血管反応の加齢による影響を検討した. 入院中の高血圧患者48名に, 食塩摂取量を10g/日として2週間以上の準備期間をおいて検査を施行した. 等尺性運動は定滑転車重量法を用い, 最大握力の50%のおもりを3分間牽引させた. 運動前と運動終了時に心臓および腎臓の血行動態を Thermodilution catheter により測定した. 48名の患者のうち, 21名は未治療群として検査の前に降圧薬を一切投与せずに血行動態の測定を行った. 他の12名にはα₁遮断薬の Bunazosin 2mg/日を, 残りの15名にはアンジオテンシン変換酵素阻害薬の Enalapril 5mg/日を検査に先立ち3日間投与した. さらに加齢による影響を観察する目的で, 各群を50歳未満の若年者と50歳以上の高年者のサブグループに分けて検討を行った. 未治療高血圧群では, 若年者, 高年者ともに運動時に腎血流量の低下と腎血管抵抗の有意な増加を認め, その反応に両群間で差は見られなかった. 一方 Bunazosin 群では, 若年者, 高年者ともに運動時に腎血流量や腎血管抵抗の変化は見られなかった. Enalapril 群では, 若年者において運動時に腎血管抵抗の軽度増加が見られたが, 高年者においては有意な変化を認めず, 年齢と運動時の腎血管抵抗 (係数) の変化量との間に負の相関関係が見られた (r=-0.59, p<0.05). また, 血中ノルエピネフリン濃度は3群とも運動時に増加する傾向にあったが, いずれの群においても若年者と高年者との間で差は見られなかった. 以上の結果から, 高血圧患者における等尺運動時の腎血管収縮は, 主としてα₁受容体を介したものであり, この反応は加齢により減弱するものと考えられた. 一方, レニン・アンジオテンシン系の腎血管への影響は, 加齢により増大するものと推察された.

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パーキンソン病 (PD) 患者を痴呆群と非痴呆群とに分け, 事象関連電位 (ERP) と視覚誘発電位 (VEP) を測定し, それぞれ比較検討した. 対象はPD痴呆群9例, 非痴呆群19例, 正常対照群28例である. ERPは聴覚刺激の oddball 課題を用い, VEPは図形反転刺激を用いた. その結果PD痴呆群ではERPのN200, P300潜時およびVEPのP100潜時は正常者群およびPD非痴呆群に比し有意に延長していた. 正常者群とPD非痴呆群との間にはERP, VEPともに有意な差は認めなかった. またPD痴呆群でERPのN200潜時とVEPのP100潜時の間に有意な相関関係が認められた. P300潜時とVEPのP100潜時との間にもその傾向が見られた. 以上の結果より, PD患者においてはERPのP300潜時のみでなくN200潜時も認知機能障害の指標となりうることが示唆された. またVEPのP100潜時の延長は, 網膜レベルよりも中枢の視覚伝導路での障害を示唆するものと考えられた. さらにPD痴呆群では視覚刺激に対する大脳反応性の低下は認知機能や情報処理機能の低下とある程度並行して起こっていくことが示唆された.

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超音波ドプラー心エコー図法を用いて上大静脈 (SVC) の血流波形を記録し, 呼吸機能との関連から慢性閉塞性肺疾患 (COPD) における波形の変化を検討した. 対象は60歳以上の高年者44例で, その内訳は健常対照群24例 (69±6歳) とCOPD群20例 (72±5歳) である. 血流波形の指標には収縮期と拡張期の順行波 (S-, D-波) の持続時間と最大速度, IIpとD-波の開始点 (IIp-Do), IIpとD-波のピーク迄の時間 (IIp-Dx) を用いた. 呼吸機能はVC, %VC, FEV_1.0, FEV_1.0%, およびV₅₀/V₂₅について評価した. 健常例の波形では, 吸気位が呼気位に比べてS波とD-波の最大速度, 持続時間のいずれにも有意な増大を示したが, S-波とD-波から成る2相性パターンが崩れるような大きな変化は見られなかった. 一方, COPD例では, 吸気位で順行波が増大し, 呼気位ではゼロレベルを越えて上方へ変位しながら減少するなど, 呼吸に伴う著しい変動を呈する例や, 呼吸停止によってもS-波とD-波が混合して連続した波形を示す例など顕著な波形の変化が見られた. COPDの9例では波形変化のため計測が不能で, 計測可能な11例 (COPD I群) から分離してCOPD II群としたが, この群の呼吸機能が最も低下していた. 健常群とCOPD I群の比較では, S-波, D-波の最大血流速度には差がなく, 他の時間計測値の比較ではD-波の持続時間にのみ有意差が認められた. また, 1秒率とD-波の持続時間との間には有意な負の相関が見られた (r=-0.448, p<0.01). 肺の閉塞性障害に伴う右心負荷の非観血的評価には, 頸静脈脈波, 超音波法, RI法などが用いられているが, SVCの血流波形の測定はこれらに比べて容易であり, かつ良好や再現性のもとに高年者でも記録でき, 更に右心系に形態的変化をきたさない程度の早期の機能障害も診断し得る可能性が示された. 本法は肺血流そのものの測定ではないが, COPDの早期における右心血行動態の評価に臨床上有用な手段になり得ると思われる.

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高齢者早期胃癌の有効な治療法を確立することを目的として, 当科における75歳以上の早期胃癌52例55病巣に対する内視鏡的治療成績の検討を行い, 同時期に行われた当院外科の手術例57例64病巣との予後を Kaplan-Meier 法により比較した. 内視鏡的治療症例全体では, 72.7%の局所根治率であったが, 内視鏡治療の適応とされる分化型のm癌の隆起型で20mm以下, 陥凹型で非潰瘍性で10mm以下のものでは, 90%以上の高い局所根治率が得られた. 一方, 52例中4例で, 残存した胃癌が増大し直接死因となっており, 症例によっては手術を考慮する必要性も示唆された.
外科的治療との予後の比較では, 2年以内では内視鏡的治療がやや良好で, 3年以後はほぼ同様で有意差は認めなかった.
以上より, 適応を選べば, 早期胃癌の内視鏡的治療は外科的治療とほぼ同様の成績が得られ, 高齢者の外科的治療例では若壮年者に比べ術後に合併症, Quality of life (QOL) の低下が高頻度に起こることが予想される事等を考慮すると, 第一選択の治療法となり得ると考えられる.

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脳塞栓の一次予防を目的として, 脳梗塞の既往を認めない高齢者心房細動患者群34例, 年齢を合わせた対照群14例で凝血学的分子マーカー (TAT, FPA, PIC, D-dimer, β-TG, PF4) を検討した. 心房細動群全体ではFPAの上昇を認めた (p<0.05). 個々の症例の異常パターンの検討では, 脳塞栓症型の凝固線溶系の亢進のパターンを示したもの8例, 脳血栓症型の血小板機能亢進パターンを示したもの8例, 脳塞栓+脳血栓型の混合型パターンを示したもの5例, 正常パターンを示したもの13例であった. 高血圧, 糖尿病, うっ血性心不全の合併例は塞栓傾向に血栓傾向を合併していた. 心房細動のみで合併症を認めない15例では9例で凝血学的異常は認めなかったが, 6例に脳血栓症型の異常を認めた. 高齢者心房細動患者から発症する脳梗塞が必ずしも脳塞栓症とは限らない可能性が示唆され, 一次予防療法の選択, 臨床診断の難しさを示唆すると考えた.

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81歳, 女性, Parkinson 病として加療8年後に誤嚥性肺炎にて入院. 気管切開後一時肺炎は改善したが, 嚥下困難及び筋固縮強く, その後も誤嚥を繰り返した. 長期臥床状態で, ECドパールなど Parkinson 病薬3種, 鎮咳薬・抗菌薬, 抗結核薬など5種の経口薬物投与と胃管栄養により管理されていたが, 突然ショックとなり, 緊急輸血を受けた. 翌日の内視鏡検査で, 胃内に大量の凝血塊を認めたが出血源の同定は不可能であった. ショックより5日後再度大量吐血し急死に終わった. 剖検で, 食道上部気管分岐部の高さに, 2個の縦走潰瘍を認め, その1つに大動脈食道瘻の開口が確認された. 潰瘍周囲の食道粘膜はほぼ正常で, 食道癌や食道内異物はなく, 大動脈の動脈硬化は軽度で, 瘻孔内面は食道上皮で被覆されているので, 薬物の停滞に起因する慢性食道潰瘍の進展が, 隣接する大動脈との間の瘻孔形成の病因と推定された. 本疾患は稀であるが, 長期臥床の高齢者への経口薬投与の際は, 薬物性食道潰瘍の発生を念頭において, 注意深い看護が必要であることを示す症例と考えられた.

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くも膜下出血後の続発性 normal pressure hydrocephalus (NPH) に起立性低血圧を合併した症例を経験したので報告した. 症例は67歳男性でくも膜下出血の6カ月後, すでに ventriculoperitoneal shunt (V-Pシャント) を設置した状態で入院した. シャントの機能障害によりNPHの三主徴である痴呆・歩行障害・尿失禁が出現・増強し同時に起立性低血圧も著明となったが, V-Pシャント再建術後は三主徴とともに起立性低血圧も改善した. 起立性低血圧は種々の原因で生ずるがNPHに併発したとの報告は本例が初めてである. 本症状はNPHの三主徴の臨床経過とほぼ同様に推移したことから, その発現機序としては三主徴の発現機序に類似し間脳・視床下部, 辺縁系, 大脳皮質といった上位の血圧調整機構障害がNPHによる前頭葉の圧迫, 第三脳室壁への圧排により生じた可能性が示唆された.

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脳梗塞後遺症による嚥下障害のため経管栄養法を使用している場合, 便秘, 鼓腸, それに対して下剤の使用や浣腸は頻度が多い. 我々はこのような患者3名に対して水溶性線維を含んだ経腸栄養剤を投与し, 便の量が増加し, 自然排便が良好となり, 著明な臨床効果を認めた.
長期間消化管を使用しなかったり, 線維成分のない食事をしていると小腸粘膜が萎縮し, 正常な腸の機能が障害される可能性が高い. その際, 急激に高浸透圧の経腸栄養剤が投与されれば下痢は必発である. 一方低浸透圧に調整した経腸栄養剤を少量から開始すれば下痢は防げるが, 便秘と鼓腸は改善しない. これに対して食物線維を加えると小腸粘膜の萎縮が改善され, 腸の機能が正常化し自然な排便が促進される. このことは小腸粘膜の萎縮度を反映すると考えられる血中ジアミンオキシダーゼ活性が臨床症状の改善と共に上昇したことからも裏付けられる. 今後血中ジアミンオキシダーゼ活性も小腸粘膜の萎縮度の推定や食物線維の効果判定に有用となるであろう.
今回の結果は長期の経管栄養における食物線維の重要性を示唆するものと考えた.

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症例は98歳男性. 92歳より左軸偏位 (-50°) を, 94歳より完全右脚ブロックを認め, 95歳時2:1伝導高度房室ブロックおよび一過性完全房室ブロックを呈し, 心臓電気生理学的検査を施行. 検査時正常洞調律で, A-A時間980ms時にA-H時間130ms, H-V時間50msであった. Narula 法による洞房伝導時間は70ms, オーバードライブ法による補正洞結節回復時間は360msと, いずれも正常であった. 心房早期刺激法による不応期の測定では, 基本周期900msにて, 心房有効不応期310ms, 房室結節380msであった. この心房早期刺激時の His-Purkinje 系の伝導は, H1-H2 680msよりH-Vブロックが生じたが, H1-H2 540msの短い連結期にて再び房室伝導が出現し心室捕捉が認められ, H1-H2 490msまでこの伝導回復現象が認められた. 房室伝導曲線は伝導回復の前後で jumping up を認めず連続で, H1-H2の延長はなく, またH2-V2も50msで一定しており, Gap 現象は否定された. 一方本例は右脚ブロックと左脚前枝ブロック (左軸偏位) の二束ブロックがあり, この伝導回復現象の機序としては左脚後枝に生じた過常伝導 (supernormal conduction) が考えられた. 検査後外来にて経過観察していたが, 97歳時持続性の完全房室ブロックとなり, DDDペースメーカーを植え込み, 98歳現在健在である.

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