MET, a proto-oncogene located in 7q21-q31, encodes a receptor tyrosine kinase, of which mutations, amplification, fusions and overexpression are reported to be associated with oncogenesis. MET exon 14 (METex14) skipping is one of such MET alterations, and this abnormality is caused by genetic deletions or mutations in the intron/exon boundary sites as splice-site abnormalities, resulting in the generation of a deleted transcript in exon 14. This exon encodes juxtamembrane domain, which contains the binding site of c-Cbl E3 ubiquitin ligase. Therefore, lack of METex14 suppresses ubiquitination and degradation, which lead to functional MET activation. In 2020, tepotinib and capmatinib were approved for the treatment of advanced recurrent lung cancer with this alteration. To implement the molecular testing to detect METex14 skipping in clinical practice, a practical guidance was released from the Biomarker Committee of the Japan Lung Cancer Society, and the content is introduced in this article.

進展型小細胞肺癌に対する治療の中心は化学療法である．しかしながら，この30年，顕著な生存期間の延長は認められず，この期間に発表された臨床試験結果のレビューでは生存期間延長の効果は乏しいことが示されている．2018年に，カルボプラチン＋エトポシド併用療法に抗PD-L1抗体であるアテゾリズマブを上乗せすることで生存期間の延長が示され，標準治療の1つとなり，現在は抗PD-L1阻害薬としてデュルバルマブも使用が可能となっている．本稿では，進展型小細胞肺癌の治療の変遷に触れつつ，最新の治療レジメンおよびマネジメントに必要な支持療法，さらには治療選択の考え方について述べたい．

上皮成長因子受容体（EGFR）遺伝子変異陽性非小細胞肺癌（NSCLC）に対するEGFRチロシンキナーゼ阻害薬（TKI）の有効性が発見されて以来，NSCLCにおける個別化医療は急激に進歩をした．現在，6種類のドライバー遺伝子異常に対する阻害薬が承認されている．これらドライバー遺伝子異常に対する各阻害薬の奏効率はおよそ60～80%，無増悪生存期間は1～2年，時として30カ月を超え，NSCLCの治療を大きく変えた．一方で課題も残されている．検査対象となる遺伝子数が次々と増えている中，検体量や診断確定までの時間が有限である状況で，ドライバー遺伝子をいかにもれなく検出するのか，検査そのものの戦略確立が必要となってきている．また，近年免疫チェックポイント阻害薬では進行NSCLCの治癒の可能性も示唆されているが，分子標的治療ではいまだそのような可能性を示唆する効果は得られておらず，このことも課題に挙げられる．

Objective. To investigate the treatment outcomes in patients with stage III non-small cell lung cancer (NSCLC) after definitive concurrent chemoradiotherapy (CCRT). Methods. We retrospectively reviewed 89 patients who received definitive CCRT for NSCLC in our hospital between April 2008 and March 2018. According to the Union for International Cancer Control system, the clinical stages were IIIA in version 7, IIIB, IIIA in version 8, IIIB, and IIIC in 44, 45, 29, 46, and 14 patients, respectively. Results. The 5-year overall survival (OS) and progression-free survival rates were 48.5% and 36.1%, respectively. Five-year OS by stage was 57.0% for stage IIIA in version 7, 41.7% for stage IIIB (p=0.14), 63.8% for stage IIIA in version 8, 45.7% for stage IIIB, and 28.6% for stage IIIC (p=0.02). Conclusion. CCRT was feasible, safe, and well tolerated in our patients and resulted in survival benefits comparable to those in the published literature. Stage IIIC NSCLC (version 8) was associated with a significantly worse prognosis. Some stage IIIC cases suggested that radiation therapy should not be omitted, even for stage IIIC, and that it is better to increase the intensity of systemic therapy, including durvalumab.

目的．乳癌術後の経過観察中に出現する肺結節の中には，原発性肺癌と乳癌からの転移性肺腫瘍の鑑別困難な症例を経験する．当院での乳癌術後の肺結節手術例をもとに，外科的生検の有用性を検討する．方法．1999～2016年に肺結節に対して手術を施行した患者で乳癌の既往のある36例を対象とし，臨床病理学的因子について検討した．結果．病理診断の結果，原発性肺癌19例，乳癌肺転移例11例，乳癌肺転移＋原発性肺癌症例1例，その他5例．原発性肺癌群と転移性肺腫瘍群の比較では，乳癌手術時の年齢，乳癌の病理病期やサブタイプ，肺結節指摘までの期間，肺結節の最大径に有意差なし．CTにてground-glass opacityを示した肺結節はすべて原発性肺癌と診断されたが，solid noduleは原発性肺癌12例，転移性肺腫瘍12例と双方で認めた．結論．乳癌患者の肺結節は，臨床経過や画像所見からは鑑別困難な症例が存在する．特にsolid noduleを呈する肺結節の鑑別診断，早期肺癌に対する根治術，ならびに転移性肺腫瘍に対する薬物治療選択のためのre-biopsy目的における肺切除の有用性が示唆された．

背景．非小細胞肺癌での骨格筋転移を認める症例の大部分は，多臓器にわたる転移を伴い予後は数か月と非常に悪いことが知られている．この理由の一つとして腫瘍細胞の転移のメカニズムに上皮間葉転換が影響することが知られている．治療法としては化学療法と放射線療法が主として行われているが効果は限定的であり，免疫チェックポイント阻害薬での治療例の報告は少なくその効果はあまり知られていない．症例．77歳男性．バイクで走行中に転倒し，腰痛，大腿後面および下腿の疼痛を自覚するようになった．その後，起立困難となったことから当院受診．右肺門部に腫瘤影を認め，精査の結果縦隔および腹腔内リンパ節，肝臓，両側副腎，皮膚に加えて，複数の骨格筋内に転移を伴う大細胞肺癌（cT4N3M1c Stage IVB：UICC-TNM第8版）と診断した．免疫組織化学染色ではvimentin陽性，またprogrammed cell death 1 ligand 1（PD-L1）のtumor proportion score（TPS）は95%と高発現していたため，ペムブロリズマブを導入したところ原発巣，転移巣はともに著効が得られ，performance statusも改善した．結論．予後不良とされる骨格筋転移を伴う非小細胞肺癌に対して免疫チェックポイント阻害薬であるペムブロリズマブを使用し，1次治療として良好な治療反応性を認めた．

背景．腺扁平上皮癌は比較的稀な肺腫瘍であるが，その診断基準を満たさず境界領域に位置する症例の報告は少ない．症例．喫煙歴のある60歳代の男性が，左肺上葉の空洞性腫瘍に対して上葉切除術を施行された．腫瘍は病理組織学的に95%の非角化型扁平上皮癌に加え，5%の乳頭型腺癌を含んでおり，腺癌成分を含む肺扁平上皮癌と診断された．3年5ヶ月後のFDG-PET/CTで左腋窩リンパ節と胸椎にFDG集積を認め，摘出した左腋窩リンパ節には乳頭型腺癌のみを認めた．Carboplatin/pemetrexed/pembrolizumab併用療法が著効した．結論．腺癌成分比率が低くても腺扁平上皮癌では転移に注意を要する．

背景．頚部リンパ節結核は結核全体の2～3%程度を占めている．肺結核と肺癌の合併例は多数報告があるが，頚部リンパ節結核と肺癌の合併例はまれである．症例．76歳女性．右頚部腫脹を主訴に受診し，CTで右肺S¹の結節と頚部リンパ節腫脹を指摘された．肺癌のリンパ節転移を疑い右頚部リンパ節生検を行ったところ，頚部リンパ節結核の診断であった．右肺結節診断目的の検査を検討したが，肺結核腫であった場合の感染の問題もあり気管支鏡は行わず，まずリンパ節結核に対する標準治療を開始した．菌量減少が期待でき，かつ治療に対する反応を確認できる期間まで抗菌療法を行った後，肺結節の診断と治療の目的で手術を行った．迅速病理診断で肺癌の診断であり右肺上葉切除およびリンパ節郭清を行い，病理組織診断はpT2aN0M0-Stage IBの腺癌であった．術後も結核への標準治療を継続中であり，術後補助化学療法は行わなかった．術後8か月再発なく経過している．結論．頚部リンパ節結核と肺癌の合併例を経験した．感染が制御されていない状態での肺癌治療は困難で，結核に対する迅速かつ効果的な治療をまず行うことが重要と考えられた．

背景．肺多形癌のEpidermal growth factor receptor（EGFR）遺伝子変異陽性率は約15～20%とされているが，common mutationが大多数でありexon 20挿入変異陽性例は稀少である．症例．62歳男性．血痰が出現し当科を初診した．CTで左肺下葉に腫瘤影を認めた．胸腔鏡下左肺下葉切除術を施行し肺多形癌pT3N0M0 Stage IIBの診断となった．その後腰痛，右大腿部痛を契機に第1腰椎・右大腿骨転子部，肺，左腎，左小脳への転移を認め再発と診断した．手術検体を用いて遺伝子変異検索を行いexon 20挿入変異が判明した．第1腰椎骨転移に緩和照射，右大腿骨に髄内釘留置を施行後にオシメルチニブ80 mg/日を導入した．開始1ヶ月後には肺病変の縮小と第1腰椎転移部位の溶骨性変化の改善を認めたが，3ヶ月後に腎転移の増大を認め病勢進行と判断した．結論．長期奏効は得られなかったが，EGFR exon 20挿入変異陽性肺多形癌という稀少癌種に対し右大腿骨の術後早期よりオシメルチニブによる治療導入を行い，一定の病勢制御が得られた1例を経験した．

背景．浸潤性粘液性腺癌と扁平上皮癌からなる肺衝突癌の1例を経験したので報告する．症例．77歳，男性．咳嗽を主訴に受診し，CTで右肺下葉に肺炎様の浸潤影を指摘された．気管支鏡検査で肺腺癌と診断し，右肺下葉切除＋ND2a-2を施行した．切除標本では右下葉内に広範に進展する浸潤性粘液性腺癌と，それに内包される扁平上皮癌を認め，両者による肺衝突癌と診断した．結論．肺衝突癌の術前診断は困難であるゆえ，切除標本の十分な病理検索が，正確な病理診断と適切な後治療の選択には重要である．非常に稀ではあるが自験例のような広範に進展する浸潤性粘液性腺癌では，同時性多発癌の見落としのないよう注意が必要である．

背景．肺癌に関連して視覚障害を呈する症例は比較的稀である．今回我々は，傍鞍部の硬膜転移による左視神経障害のため左眼が失明した進行性非小細胞肺癌の1例を経験した．症例．78歳，女性．進行性の左眼視力障害と咳嗽を主訴に受診され，CTにて左下葉気管支に沿った長径6 cm程度の軟部腫瘤及び縦隔・左肺門に多発リンパ節腫大を認めた．頭部造影MRIでは，頭蓋底の左前床突起近傍に髄膜に接してdural tail signを呈する硬膜転移を認め，視力障害の原因と考えられた．全身精査の結果，肺腺癌cT3N3M1c stage IVBと診断され，遺伝子検査の結果，EGFR遺伝子変異（エクソン19欠失変異）が陽性であった．オシメルチニブ80 mg/日より治療を開始し，硬膜転移病変に対して定位放射線治療（30 Gy/15回）を行った．オシメルチニブによる重篤な有害事象もなく，視力は著明に改善し，画像所見上も腫瘍の縮小が得られた．結論．硬膜転移により失明に至った進行性非小細胞肺癌に対してオシメルチニブと定位放射線治療が奏効し，視力回復が得られた．

背景．現在の化学療法は臓器別に標準治療が決まっており，多数の転移を伴う腫瘍で原発巣の同定は重要である．症例．61歳女性，肉眼的血尿と体重減少で近医を受診．CTで両側腎腫瘍と両肺の多発腫瘍を認め，腎腫瘍生検を施行するも，腎臓以外が原発と考えられ当院を紹介受診．肺病変は右S³に浸潤影を伴う腫瘍と多発結節影を認め，S³とS⁵の病変を生検した．S³病変はTTF-1陽性の肺腺癌の像を呈し，S⁵病変はTTF-1陰性で特定の分化傾向はなく，免疫染色は腎腫瘍と類似していた．S³腫瘍のEGFR遺伝子変異検査では，Exon19欠失を認めた．S⁵腫瘍と腎腫瘍もともにExon19欠失を認め，EGFR遺伝子変異陽性肺腺癌，多発肺転移，両側腎転移と診断し，Afatinibで治療開始後，腫瘍は縮小した．結論．本症例は臨床所見や病理所見では腎腫瘍の由来を同定できなかったが，遺伝子検査でEGFR遺伝子変異陽性肺腺癌の両側肺転移，腎転移と診断され，原発巣の同定や治療方針の決定に遺伝子検査は有用と考えられた．