肺葉切除において肺静脈を先行して切離すると切除肺葉に肺うっ血が生じ，手術時間や出血量への影響が懸念される．肺葉切除における肺動静脈の切離順序と肺うっ血の関係について観察研究を行った．2017年1月から2018年12月の間に当院で肺腫瘍に対して肺葉切除を行った患者を対象とした．肺動脈をすべて切離した後に肺静脈を切離した患者をA-first群，肺静脈を切離した後に肺動脈を切離した患者をV-first群に分類した．肺うっ血の指標として脱血量/切除肺葉容量を評価した．A-first群は27例，V-first群は21例であった．脱血量/切除肺葉容量はV-first群で有意に高値であった（p=0.02）．一方，手術時間，術中出血量，脱血量において2群間で有意差はみられなかった．肺静脈を先に切離することで，切除肺葉に肺うっ血が生じる可能性はあるが，手術時間や術中出血量への影響はみられなかった．

症例は70歳，男性．血痰を主訴に紹介受診，右下葉非小細胞肺癌（cT4N1M0，c-stageIIIA）と診断した．術後予測肺機能が低値のため根治手術として右肺全摘術を行うことは高リスクと判断し，全身化学療法を先行した．化学療法が著効（ycT1aN0M0，yc-stageIA1）し，残存病変を区域切除で完全切除することが可能であった．術後12ヵ月経過した現在，再発はみられていない．切除困難局所進行肺癌症例でも術前化学療法が奏功し，縮小手術でも病理学的完全切除でき，ADLの維持が可能であった．

肺放線菌症は単発例がほとんどで多発例は少ない．今回多発肺放線菌症と考えられる多発結節で抗菌薬投与後に遺残した病変の切除例を経験したので報告する．症例は71歳，男性．左膿胸治療時に胸部CTにて右肺に多発結節を認めた．多くの結節は抗菌薬治療後に消退したが，右S8の結節は残存し増大傾向を認めたため，悪性腫瘍の可能性を考え外科的切除を行った．病理診断から硫黄顆粒を認め肺放線菌症と診断した．多発結節をきたし一部消退をきたしたものの遺残する場合は，臨床経過を振り返り消退前に感受性のある抗菌薬が十分な期間使用されているか注目し鑑別を挙げることが大切である．また，病変部から胸膜への線状陰影を呈している場合は胸膜への炎症波及や胸膜肥厚の初期像の可能性があり，鑑別診断に肺放線菌症を挙げる事が望ましい．このように臨床経過や画像所見を鑑みることで肺放線菌症鑑別の一助になると考えられる．

症例は49歳，女性，右気胸による7度の入院歴と1度の手術歴があった．気胸の発症は月経周期との関係は乏しかった．8度目の入院時，診断・治療目的に胸腔鏡下手術を行ったところ，右横隔膜に多数の欠損孔を認めたため，横隔膜部分切除を施行した．病理検査にて，横隔膜腹腔側を中心に異所性子宮内膜組織を認め，月経随伴性気胸と診断した．月経周期に一致しない場合でも，女性の反復する気胸を認めた場合には，月経随伴性気胸を疑い，診断・治療のために手術を行うことが重要である．

症例は60代の男性で，検診で胸部異常陰影を指摘され精査目的に当院を受診した．胸部CTで上縦隔の気管右側に約6.5 cmの腫瘤を認めた．腫瘤の内部はやや不均一で粗大な石灰化を伴い，辺縁は平滑で境界は明瞭であった．良性の縦隔腫瘍の診断にて胸腔鏡補助下腫瘍摘出術を施行，右頸部襟状切開を追加して腫瘍を摘出した．腫瘍と甲状腺との連続性は認められず，病理診断は腺腫様甲状腺腫であった．縦隔内甲状腺腫は比較的稀な疾患であり，なかでも甲状腺と連続性のない迷入性甲状腺腫は稀である．腫瘍の位置や大きさにより手術手技を選択するが，胸腔鏡補助下のアプローチが有用であったので報告する．

孤立性線維性腫瘍（solitary fibrous tumor，SFT）は主に胸膜に発生し，NAB2-STAT6融合遺伝子がそのdriver変異として報告されている．肺実質内発生は稀であるが，今回我々はその1切除例を経験し，NAB2-STAT6融合遺伝子を同定できたため報告する．症例は73歳，男性．近医で胸部腫瘤陰影の増大を認め，当科紹介となった．胸部CTでは右肺S8に境界明瞭な腫瘍があり，FDG-PETでは同部位にSUVmax 2.59の軽度のFDG集積を認めた．気管支鏡下生検では確定診断に至らず，診断・治療を兼ねて右肺下葉切除術を施行した．病理組織学的所見では，短紡錘状の核を有する細胞が束状・渦状に密な増生を示し，免疫組織化学染色ではCD34，CD99，bcl-2，STAT6陽性でありSFTと診断した．腫瘍よりRNAを抽出しRT-PCRを施行，NAB2-STAT6融合を確認した．

（はじめに）肺切除後の稀な合併症として残存肺の捻転症があり，適切な診断と早期の治療介入が必要である．また，捻転解除術もしくは肺切除術の選択については慎重な判断を要する．（症例）63歳男性．既往歴に肺気腫があり，1秒量1.32 L，%DLCO 30.9%と低肺機能であった．右上葉肺癌T2aN0M0 c-stage IBの術前診断で右上葉切除ND2a-1を行った．術後2日目に右肺中葉の捻転症が疑われ緊急手術を行った．手術所見では肺壊死の所見は無く，低肺機能を考慮し捻転解除術を行った．術後経過は良好で自宅退院となった．（結語）症例次第であるが，右上葉切除後の中葉捻転に対して捻転解除術は治療選択肢となりうる．

縦隔成熟奇形腫は無症状で検診発見されることが多いが，時に急速に増大することがある．今回我々は，妊婦に合併し急速に増大したため妊娠中に手術を施行した症例を経験した．症例は27歳，女性．検診で胸部異常陰影を指摘され当科受診となった．初診時，患者は妊娠10週の妊婦であった．胸部X線写真で右上肺野中枢側に8 cm大の腫瘤影，単純MRIで前縦隔に10 cm大の多房性囊胞性病変を認め，成熟奇形腫が疑われた．右前胸部痛が出現しており，腫瘍の急速な増大が考えられ手術の方針とした．手術は妊娠15週に胸骨正中切開で縦隔腫瘍摘出術，右肺上葉・心膜合併部分切除術を施行した．腫瘍は成熟奇形腫の診断で未熟成分や悪性所見は認めなかった．術後経過は良好で，妊娠40週で正常分娩に至った．妊娠と急速増大との因果関係は不明であるが，本症例のような場合でも術前検査や手術時期・方法に注意すれば妊娠中でも安全に手術が行えると考える．

急性リンパ性白血病（ALL）の治療中に発症した抗真菌薬抵抗性の肺ムコール症に対し，外科的切除で順調な経過を辿った症例を経験したため報告する．症例は63歳女性．ALLに対する治療開始後22日目に，発熱と呼吸苦症状があり，CTで左肺上葉に広範なすりガラス影を認め，真菌感染を疑い，Micafungin（MCFG）を投与開始した．MCFG投与開始後のCTで右肺にもすりガラス影が出現した．69日目に肺生検でムコール症と診断し，MCFGからLiposomal amphotericin Bへ変更したところ，右肺の陰影は改善を認めた．しかし左肺の病変については改善がなく，左肺全摘術を施行した．術後経過は非常に良好で，ムコール症の再発はない．肺切除範囲によらず，ALL治療中に発症した抗真菌薬抵抗性の肺ムコール症について，早期外科的治療の有効性が示された．

【背景】スリガラス影主体の肺癌病変の縮小手術で，術中に触知困難な場合は切除マージン評価が難しい．そこで，切除標本を体外で含気させCT撮影し腫瘍存在および切除マージン測定が可能か検討した．

【症例】症例1）82歳，女性．右下葉S10に肺癌疑いの病変，症例2）70歳，女性．右下葉S9に肺癌疑いの病変，それぞれに対し部分切除をした．

【方法】それぞれ部分切除後の切除標本にできるだけ細い穿刺針で，腫瘍からなるべく遠く離れた胸膜から単回穿刺し，シリンジでゆっくり十分に空気を注入した．そして十分に膨らんだ切除標本を密閉容器に入れ素早くCT室で撮影した．

【結果】体内と同様に切除標本を含気させCT撮影し，触知困難病変の確認と切除マージンもCTで測定できた．

【結論】触知困難な病変に対し，術中に切除肺を含気させCT評価を行うことで，標本を損傷せずに腫瘍の存在確認および切除マージンの評価は簡便で有用であった．

内科治療で喀血や血痰の制御が困難な肺アスペルギルス症において，耐術能を慎重に評価し外科治療が検討されるが，突然の大量喀血のため緊急手術を要することがある．当院で大量喀血のため緊急手術となった4例を経験した．4例中2例はAllergic bronchopulmonary aspergillosis（ABPA），1例はNontuberculous mycobacteriosis（NTM）を合併していた．4例ともBronchial artery embolization（BAE）が施行されたが喀血を制御できなかった．肺アスペルギローマのみの1例に左上葉切除，ABPA合併例ではそれぞれ左残存肺全摘と左下葉切除，NTM合併例には左肺全摘が行われた．4例全てで喀血は制御出来たが，NTM合併の1例は合併症のため術死し，他3例は救命しえた．BAEで制御不能な大量喀血に対する肺切除術は救命切除となりえる．

症例は60歳代半ばの男性．1年前に上肢指先に拘縮があり，筋萎縮性側索硬化症（Amyotrophic Lateral Sclerosis：ALS）と診断された．夜間のみ非侵襲的陽圧換気（Noninvasive Positive Pressure Ventilation：NPPV）を導入されていた．入院日朝に呼吸苦を訴え近医受診し，左緊張性気胸の診断で当科に紹介され入院となった．入院後は胸腔ドレナージを行ったが，持続的な肺漏あり，10病日目に胸腔鏡下肺囊胞切除を行った．術後は痰が多く，術後2日目にCO₂ナルコーシスとなり，意識レベルも低下したため再挿管となった．術後4日目に長期の人工呼吸管理が必要と予測されたため気管切開を行った．定期的な気道トイレッティングと呼吸リハビリを行い，術後97日目に終日TPPV装着で退院となった．本邦では，ALSを合併した全身麻酔手術の報告は少ない．本症例は，胸腔鏡下手術で治療をしたが術後治療に難渋したため，文献的考察を含め治療経過について報告する．

前立腺癌の再発・遠隔転移症例の多くは，血清PSA高値を伴い，肺への多発転移が大部分を占め，かつ骨転移や他臓器にも転移を伴うことが多い．今回我々は前立腺癌術後に血清PSA正常値で肺以外に転移を認めない稀な単発性肺転移症例を経験したので報告する．症例は80歳男性．前立腺癌に対して前立腺全摘術，放射線治療およびホルモン療法を施行した．経過観察での胸部CTで右肺下葉に5 mmの結節を指摘され，経過観察していたが徐々に増大傾向を認めたことから，手術目的に当科紹介となった．術前の採血では血清PSA値を含め腫瘍マーカーは正常範囲内であった．診断および治療目的で胸腔鏡下右肺部分切除術を施行した．免疫染色でPSA陽性，TTF-1陰性，NapsinA陰性であり，切除した肺結節を前立腺癌肺転移と診断した．肺切除後1年7ヵ月後の現在外来経過観察中である．

可動式の固定翼を備えた気管内スパイラルチューブによる保存的治療が有用であった挿管後気管膜様部損傷の1例を経験したので報告する．症例は85歳男性，抗生剤によるアナフィラキシーショックのため心肺停止に至り緊急挿管を行った．挿管後より皮下気腫が拡大，胸部CTと気管支鏡検査で気管分岐部より1 cm頭側の気管膜様部に4 cmの裂傷を確認した．胸腔内全面癒着のため，外科的修復は断念し保存的治療の方針とした．第14病日に気管切開と同時に左片肺換気から両肺換気へと移行した．この際に，可動式の固定翼を備えたスパイラルチューブを使用して，カフを裂創部と気管分岐部の間に留置した．第28病日に創閉鎖を確認し気管切開孔を閉鎖した．裂創部と気管分岐部の距離が短い気管膜様部損傷で，気管内チューブのカフ位置の調整に難渋する場合には，可動式の固定翼を備えた気管内スパイラルチューブを使用するのも一考である．

持続腹膜透析（以下CAPD）患者の約1.6%に発症する合併症に横隔膜交通症がある．当科において2010年から2018年の間，CAPD導入後に発症した横隔膜交通症に対して胸腔鏡下手術を施行した7例について検討した．男性3例，女性4例，平均年齢は56.3歳であった．横隔膜の交通部位を同定するため，インジゴカルミンで染色した透析液を術中に腹腔内へ注入した．術中に瘻孔を確認した症例は4例，染まった囊胞を確認した症例が2例，変化がなかった症例が1例であった．CAPDは術後平均5.7±2.2日に再開し，横隔膜の変化がなかった1例で再発した．術後平均在院日数は15.8±8.0日，観察期間中に心不全と腹膜炎を来した2例は血液透析へ移行となったが，残りの症例はCAPDを継続している．横隔膜交通症に対する胸腔鏡下手術は横隔膜の変化を確認できた症例で高い成功率を得られ，末期腎不全患者にも低侵襲に施行できる．

症例は69歳男性．背部違和感を主訴に当院整形外科を受診．後縦隔腫瘍を認め当科に紹介となった．術前CTではTh8レベルに最大径25 mm大の腫瘤陰影を認めた．3D-CTでは第9肋間動脈からヘアピンカーブを描くAdamkiewicz動脈（AKA）が分岐していた．また腫瘍と接するように第8肋間動脈が走行しており，ここからもAKAを分岐している所見を確認した．手術は胸腔鏡補助下にアプローチした．縦隔胸膜を切開すると，第8肋間動脈を確認し得た．これを損傷しないように周囲から剥離した．交感神経が大動脈側に変位して縦走しており，同神経由来の腫瘍と考えられた．第8肋間動脈を温存しつつ腫瘍を完全に摘出できた．病理学的には神経鞘腫との診断であった．術後は対麻痺の症状もなく，術後第7病日に退院となった．後縦隔腫瘍でも下行大動脈に接する症例では術前にAKAを同定することは術後の対麻痺を予防するために重要である．