日本腹部救急医学会雑誌
Online ISSN : 1882-4781
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35 巻 , 5 号
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原著
  • 渡邊 貴洋, 北上 英彦, 近藤 靖浩, 野々山 敬介, 松井 琢哉, 早川 俊輔, 渡部 かをり, 藤幡 士郎, 中村 謙一, 野澤 雅之 ...
    2015 年 35 巻 5 号 p. 525-528
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    【はじめに】腹膜炎手術後の予防的ドレーン挿入は有用性に乏しいと報告されているが,予防的ドレーン挿入が慣習的に行われていることが少なくない。今回,胃十二指腸潰瘍穿孔に対する腹腔鏡下手術後のドレーン挿入の必要性について検討した。【対象および方法】2010年1月から2014年9月までに当院で胃十二指腸潰瘍穿孔にて腹腔鏡下手術を行った49例を対象とした。ドレーン挿入群24例(D群),非挿入群25例(ND群)の2群間で患者背景,治療成績について比較検討した。【結果】患者背景に有意差を認めず,術後在院日数はD群12.4±5日,ND群9.6±2.9日で有意差を認めた(p=0.02)。また,術後合併症はD群3例,ND群0例で有意差を認めなかった(p=0.1)。【結語】今回の結果で患者背景や術後合併症率に有意差を認めず,術後在院日数はND群で有意に短く,ドレーン挿入の必要性はないと考えられた。
  • 長谷部 達也, 小山 基, 諸橋 一, 坂本 義之, 村田 暁彦, 袴田 健一
    2015 年 35 巻 5 号 p. 529-535
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    閉塞性直腸癌に対する術前化学療法(以下,NAC)による集学的な治療戦略の妥当性を検証する。2000~2012年の閉塞性直腸癌55例を対象として,NACを行った15例(NAC群)と行わなかった40例(非NAC群)の治療成績を比較検討した。NACのレジメンはL-OHPが93%の症例に投与され,86%に抗VEGF抗体が併用された。NACの奏功率は73.4%で,PDとなった症例はなく,抗腫瘍効果によりNAC群で有意に腫瘍径が小さくN0が多かった。NAC群では全例にR0手術が行われ,TPEを行った症例はなかった。術後合併症や再手術率は両群間で有意差を認めなかった。3年局所無増悪生存期間,3年無増悪生存期間,3年生存率に有意な差はなかったが,いずれもNAC群が良い傾向にあった。閉塞性直腸癌に対するNACは高いdown staging効果が期待でき,周術期の安全性は非NAC群と同等の結果が得られた。
  • 渡邉 佳子, 韮澤 融司, 浮山 越史, 鮫島 由友, 佐藤 順一朗, 廣部 誠一, 小森 広嗣, 下島 直樹
    2015 年 35 巻 5 号 p. 537-542
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    2007年1月~2014年5月までに当院で経験したボタン型電池誤飲症例は18例で,そのうちリチウム電池誤飲症例は2例であった。いずれも,縦隔炎,食道気管瘻などの重篤な合併症を認めた。コイン型リチウム電池は直径が大きいため食道に停滞しやすく,起電力が高いため通電による組織障害を短時間で起こしやすいなどの小児にとって危険な特性がある。可能な限り早期の除去と除去後の内視鏡を含めた慎重な経過観察が必要である。またその危険性について社会への啓発が重要である。
  • 川瀬 寛, 植村 慧子, 仙丸 直人, 湯浅 憲章
    2015 年 35 巻 5 号 p. 543-548
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    絞扼性イレウスは早期診断と手術適応の判断が重要である。CT診断を中心とした診断精度と治療成績について検討した。対象は2008年から2013年までにイレウスで入院を要し,悪性腫瘍,ヘルニア関連などを除いた263例とした。結果は,絞扼性イレウスの診断で緊急手術を施行した44例中41例が絞扼性イレウスで,陽性的中率は93.2%,保存治療を選択した219例中,最終的に絞扼性イレウスであった症例が8例存在し,陰性的中率は96.3%であった。診断精度としては正診率95.8%,(感度83.7%,特異度98.6%)であった。合併症による死亡は,緊急手術群の敗血症による1例のみであった。絞扼性イレウスではClosed-loop sign,腸間膜の収束・浮腫像,造影効果減弱の特徴的CT所見の陽性率が有意に高く,早期診断および治療成績向上のためには,これらの所見を確実に読影することが肝要であると考えられた。
  • 矢島 和人, 岩崎 善毅, 高橋 慶一
    2015 年 35 巻 5 号 p. 549-555
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    【目的】胃切除後の膵液瘻例の難治化・重症化因子を明らかとする。【対象および方法】2007年以降,胃切除術1,035例のうち,膵液瘻を併発した56名(5.4%)を対象とした。 50日以上の入院を要した症例,またはClavien-Dindo分類でGrade Ⅲb以上を重症例とした。【結果】50日以上の入院を要した症例もしくはGrade Ⅲb以上の膵液瘻は16名であった。単変量解析ではBMI 26.5kg/m2以上(p=0.005),縫合不全の併発(p=0.007)が,多変量解析はBMI 26.5kg/m2以上(p=0.004,RR 8.65,95%CI 1.96-37.4),縫合不全の併発(p=0.013,RR 6.12,95%CI 1.66─78.3)が独立した因子であった。【結語】胃癌術後の膵液瘻では,BMI高値例と縫合不全の併発例は難治化・重症化する。
特集:破裂性腹部大動脈瘤に対するステントグラフト治療─治療成績と解決すべき問題点─
  • 小川 普久, 西巻 博, 千葉 清, 村上 健司, 桜井 祐加, 宮入 剛, 中島 康雄
    2015 年 35 巻 5 号 p. 559-564
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    破裂性腹部大動脈瘤(以下,rAAA)は非常に予後不良な病態であり,開腹手術(以下,OSR)が施行されても死亡率40~50%と高く,この40年来rAAAに対するOSRの救命率向上は得られていない。より低侵襲な腹部ステントグラフト内挿術(EVAR)への期待が高まり,2006年に‘EVAR─first’プロトコルの提唱された。その後,多くの施設で‘EVAR─first’プロトコルが導入され,良好な治療成績が報告されている。rAAAの治療成績を向上させるためには,‘EVAR─first’プロトコルを導入し,実施可能な診療体系を構築することが重要である。
  • 荻野 秀光, 池谷 佑樹, 磯貝 尚子, 三宅 克典, 河内 順, 下山 ライ, 渡部 和巨
    2015 年 35 巻 5 号 p. 565-570
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    破裂性腹部大動脈瘤(以下,rAAA)に対する緊急ステントグラフト内挿術(以下,rEVAR)は,従来法(open surgical repair:以下,OR)と比較して良好な早期成績であるとの報告は多いが,大規模ランダム化比較試験では両者の早期死亡率に差がない結果であった。しかし,われわれは標準化アプローチやチームワークの徹底などの工夫でrEVARの治療成績が改善できると考えており,2010年からプロトコールを導入している。2010年1月から2014年12月の間に行ったrAAA手術74例中,ORを行った5例を除くrEVAR 69例の早期成績を検討したところ,術後30日死亡は17例(24.5%)で,プロトコール導入以前に行ったOR 30例の術後30日死亡13例(43.3%)より有意に改善した。当院のrAAAに対するrEVARのプロトコールを提示して,その治療結果を検討することによりプロトコールの有効性とrEVARの潜在的効果を考察する。
  • 西村 潤一, 長谷 聡一郎, 山崎 元成, 不破 相勲, 齋藤 文美恵, 中川 達生, 西巻 博
    2015 年 35 巻 5 号 p. 571-578
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    今回われわれはShock Index(以下,SI)が,腹部大動脈ステントグラフト(以下,rEVAR)後の腹部コンパートメント症候群(以下,ACS)の危険予測,強いては予後予測に役立つかどうかを検討した。2012年4月より2015年3月の間,33例の破裂性腹部大動脈瘤(以下,rAAA)に対しrEVARによる治療を行った。全例においてステントグラフトは手技的成功を収めたが,死亡退院は8例(手術関連死6例,在院死2例)であった。麻酔開始直前の心拍数と収縮期血圧からSIを算出した。SIは,ACS未発症例で,1.02±0.08であったのに対し,ACS発症例は1.66±0.12で有意に高値となっていた。一方,生存例で1.08±0.09であったのに対し,死亡例は1.57±0.20とACS同様有意に高値となっていた。SIはrEVARにおいても有意な指標になり得ると思われる。
  • 渋谷 慎太郎
    2015 年 35 巻 5 号 p. 579-583
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    破裂性腹部大動脈瘤に対するステントグラフト内挿術の成績向上のためには,プロトコールの作成が重要である。さらに,麻酔法の選択,大腿動脈へのアプローチ法,大動脈バルーンの使用などの待機的手術とは異なる戦略やテクニックが必要である。
  • 関本 康人, 原田 裕久
    2015 年 35 巻 5 号 p. 585-588
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    破裂性腹部大動脈瘤に対して,EVARが施行される頻度は年々増加しているが,これまでに報告されているRandomized controlled trialでは,開腹手術に対するEVARの優越性を示すことができていない。今後,EVARの手術成績を向上させるためには,解決すべき問題点がいくつか存在する。破裂性腹部大動脈瘤に対するEVARでは,待機的EVERと異なり術前CT検査が施行できない症例や,サイジングを行う時間的余裕がないため,待機的EVARと比較して高率に術中のopen conversionが必要となる。Open conversionは主にエンドリークの持続やアクセス不良などにより必要となるが,判断が遅れることにより,致命的な結果となる可能性が有るため,緊急EVARにおいては常にopen conversionの可能性を念頭におく必要がある。
  • 葛井 総太郎, 工藤 敏文, 井上 芳徳
    2015 年 35 巻 5 号 p. 589-595
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    破裂性腹部大動脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm:以下,rAAA)の緊急手術成績は必ずしも良好とはいえず,近年,rAAAに対する緊急EVAR(emergency endovascular aneurysm repair:以下,eEVAR)の報告が散見されるが,開腹手術と比較して早期および遠隔期の優位性はまだ確立されていない。2011年8月から2015年1月に当科でrAAAに対しeEVARを施行した11例において,死亡率および腸管虚血発生率は9.1%(1例)であった。不安定な循環動態,腹腔内圧上昇,手術操作による下腸間膜動脈および内腸骨動脈の血流遮断など,rAAAに対するeEVARでは周術期の致死的合併症である腸管虚血のリスクは高く,早期からの下部内視鏡による診断および重症度評価を行い,重症例では全身状態が悪化する前に腸管切除を行うことが重要である。今後は腸管虚血の発症を予防すべく術中の腸管灌流の評価法と下腸間膜動脈の温存法の確立が望まれる。
  • 谷口 哲, 福田 和歌子, 齊藤 良明, 千代谷 真理, 青木 哉志, 近藤 慎浩, 大徳 和之, 皆川 正仁, 鈴木 保之, 福田 幾夫
    2015 年 35 巻 5 号 p. 597-601
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    破裂性腹部大動脈瘤(以下,rAAA)に対するステントグラフト内挿術(以下,EVAR)は手術の低侵襲化により治療成績の向上が期待されているが,循環動態が不安定な症例での治療成績は不十分である。rAAAに対する死亡原因の大きな要因として腹部コンパートメント症候群(以下,ACS)の発症があげられる。rAAAにおける腹腔内圧(以下,IAP)上昇の原因は①後腹膜腔に大量の血腫が占拠すること,②循環動態不安定症例では大量補液による組織浮腫が起こること,である。IAP>20mmHg以上で臓器障害を伴う場合はACSと診断する。ACS発症時の死亡率は高く,積極的に開腹減圧術を行う。現在はVacuum assisted Wound Closureを装着して管理を行う方法が減圧管理・感染予防の観点から推奨されている。持続的な出血を認める場合はtype 2 endoleakを疑うが,結紮術などの追加処置を行うことで救命が可能である。
  • 坂野 比呂志, 古森 公浩
    2015 年 35 巻 5 号 p. 603-607
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    最近,破裂性腹部大動脈瘤(RAAA) に対するステントグラフト内挿術(EVAR) の有用性が報告されるようになってきた。多くの観察研究や,あるいは国データベースを用いた,より大規模な比較研究においてEVARが外科的人工血管置換術 (OSR) に対し,特に術後短期死亡率の点で有意に優れた成績が報告された。一方で,これまでに行われた無作為比較試験 (RCT) の結果は,多くの外科医の予想に反し,すべて有意差を示すことができなかった。本総説では,この結果の相違につき言及し,現時点で筆者らが考えるRAAAの治療方針と,今後の展望,改善点につき述べる。
症例報告
  • 神津 慶多, 辻本 広紀, 平木 修一, 高畑 りさ, 吉田 一路, 松本 佑介, 堀口 寛之, 山寺 勝人, 野村 信介, 伊藤 希, ...
    2015 年 35 巻 5 号 p. 609-612
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    腹腔鏡下胃切除術(以下,LG)は術後の癒着が軽度と考えられるが,一方で内ヘルニアなどの新たな問題が提唱されている。今回,われわれはLG後の内ヘルニアに対して腹腔鏡下根治術を施行した3例を経験したので報告する。3例の平均59.7歳,男性2例,女性1例。胃癌に対していずれもLG・Roux-en-Y(以下,R-Y)結腸前再建を施行され,術後平均18.7ヵ月に腹痛で来院した。全例で造影CTにてWhirl Signを認め内ヘルニアと診断され,保存的治療で改善を認めず,腹腔鏡下に手術の方針となった。1例では小腸穿孔が疑われ開腹移行を要したが,他の2例では完全腹腔鏡下に内ヘルニアを整復しえた。LG後の内ヘルニアに対する腹腔鏡によるアプローチは不要な開腹を回避しうる。回腸末端から口側に向けて小腸を検索することで自然にヘルニアを整復できる。LG・R─Y再建術施行の際は,間膜欠損部を閉鎖し術後内ヘルニアを予防すべきである。
  • 増岡 義人, 古川 大輔, 林 勉, 小澤 壯治, 安田 聖栄
    2015 年 35 巻 5 号 p. 613-618
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    αグルコシダーゼ阻害剤(以下,αGI)による腸管囊腫様気腫症や門脈ガス血症は保存的治療が適応となるが,腸管虚血をきたす疾患との鑑別が重要である。今回,門脈ガス血症と腸管気腫症が併存した症例に対する保存的治療中に下部回腸の腸間膜の脂肪織濃度上昇を認め,腸管虚血との鑑別が必要であった症例を経験した。症例は81歳女性,糖尿病にてαGIを内服していた。前医入院中に排便後に急激な腹痛を自覚したため紹介となった。CTで上腸間膜静脈領域を中心とした門脈ガスと腸管拡張,腸管気腫を認めた。腹膜刺激症状はなく,血液ガス所見でアシドーシスもなかったため保存的治療を行った。発症21時間後のCTで下部回腸に壁肥厚,腸間膜の脂肪織濃度の上昇と腹水貯留を認めた。腹水穿刺では漿液性であり,脂肪織濃度上昇の範囲はαGIの腸管囊腫様気腫症の好発部位に一致するため,αGIによるものと判断し保存的治療を継続し,軽快退院となった。
  • 川田 三四郎, 神藤 修, 落合 秀人, 飯野 一郎太, 宇野 彰晋, 深澤 貴子, 稲葉 圭介, 松本 圭五, 鈴木 昌八
    2015 年 35 巻 5 号 p. 619-622
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    今回われわれはPress Through Package(以下,PTP)誤飲による消化管穿孔の2症例を経験した。【症例1】87歳女性。心窩部痛を主訴に受診。腹部CTで十二指腸にPTPと思われる高吸収構造と遊離ガス像を認めた。PTP誤飲による十二指腸穿孔を疑い,上部消化管内視鏡検査で,十二指腸水平脚にPTPを確認,摘出しクリップで閉鎖したが治癒に至らず,第48病日に十二指腸・空腸部分切除術を施行した。【症例2】60歳女性。上腹部痛で発症し,CTで遊離ガス像を認め消化管穿孔の診断で当院に搬送された。当院で再検したCTでも異物を指摘できず,穿孔部の同定も困難であった。緊急手術で,Treitz靱帯から240cmの回腸に穿孔部を認めPTPの一部が露出していた。【考察】消化管穿孔の原因としてPTPの誤飲も念頭におく必要がある。PTPは材質によりCTで描出されない場合があることを考慮し,画像診断すべきである。
  • 眞鍋 恵理子, 松谷 毅, 萩原 信敏, 野村 務, 内田 英二
    2015 年 35 巻 5 号 p. 623-627
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例は,65歳の男性。嚥下困難を主訴に来院し,精査で下咽頭癌と胸部食道癌の重複癌と診断した。下咽頭癌に化学放射線療法を施行し腫瘍が消失した後に,食道癌に対して右開胸食道切除,腹腔鏡補助下胃管作製,胸腔内吻合を施行した。胸管は横隔膜上でクリップし合併切除した。術後第9病日に右胸腔ドレーンを抜去し,経口摂取を開始した。術後第10病日に両側胸水が出現し,胸腔ドレナージを施行し,性状から乳糜と診断した。禁食,中心静脈栄養,ソマトスタチンアナログ投与などの保存的治療を行ったが,排液量が増加したため術後第22病日に緊急開腹手術を行った。挙上胃管右背側に腹部大動脈を認め,大動脈腹側かつ膵頭上縁でリンパ管を同定し結紮した。周囲にフィブリン糊を塗布し手術を終了した。術後の胸水排液量は減少し,経口摂取再開後も排液量が増加しないため,ドレーンを抜去した。再手術から12日目に軽快退院した。
  • 佐藤 護, 高山 亘, 原田 和明
    2015 年 35 巻 5 号 p. 629-633
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例は74歳,女性。23年前に直腸癌のため腹会陰式直腸切断術を施行,以後定期的な通院は終診となっていたが,左下腹部痛と嘔吐を主訴に当科を受診。身体所見ではストーマ外側に成人手挙大の腫脹を認め,腹部造影CTで傍ストーマヘルニア嵌頓による絞扼性イレウスと診断し緊急手術となった。約40cmにわたる小腸が壊死に陥っており腸切除を要したが,術野の汚染を可及的に避けてヘルニア門をメッシュにより修復補強した。術後は感染徴候などを含め合併症なく経過良好であった。傍ストーマヘルニア嵌頓はまれであるが,腸切除を要する症例に対して,感染が懸念され敬遠される傾向にあるメッシュによる修復術を一期的に施行し良好な経過であった。感染に十分注意することで,腸切除を行った場合でもメッシュを使用することができると考えられた。
  • 橘高 弘忠, 秋元 寛
    2015 年 35 巻 5 号 p. 635-638
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    消化管穿孔と腹腔内出血を合併した特発性大腸壁内血腫の症例を経験したので報告する。症例は85歳女性。外傷や抗凝固薬の内服,血液疾患の既往はない。突然の左側腹部痛を主訴に前医を受診したところショック状態であったため当センターへ紹介となった。血液検査で5.3g/dLと著明な貧血を認め,造影CTでは横行結腸左側に造影に乏しい腫瘤性病変と同部から腹腔内に漏出するextravasationおよびfree airを認めた。横行結腸腫瘍による穿孔・出血を疑い緊急開腹術後を行った。開腹すると腹腔内に大量の血液貯留と横行結腸左側に近接した2個の大腸壁内血腫を認め,一部漿膜が自壊して血腫成分が漏出していた。横行結腸部分切除術と人工肛門造設術を行った。病理組織検査の結果,血管異常は指摘されず,消化管穿孔と腹腔内出血を合併した特発性大腸壁内血腫と診断した。
  • 八重樫 瑞典, 坂本 隆, 佐藤 直夫, 川﨑 雄一郎, 坂下 伸夫, 菅原 俊道, 石川 徹
    2015 年 35 巻 5 号 p. 639-643
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    76歳男性,糖尿病・認知症で施設入所中。嘔吐,腹部膨満を認め近医受診し,腹腔内遊離ガスを認め消化管穿孔の疑いで当院へ紹介。認知症のため意思疎通が困難で腹痛や腹膜刺激症状が評価不能であった。腹部CTで多量の腹腔内遊離ガスと腸管壁の広範囲の気腫像を認めた。腹水や門脈内ガスは認めなかった。αグルコシダーゼ阻害薬(以下,α─GI)による腸管囊腫様気腫症(以下,PCI)を疑ったが腹部圧迫にて苦悶様の表情を浮かべ,消化管穿孔も否定できず,局所麻酔下で腹腔内穿刺し腹腔内遊離ガスを脱気した。脱気した後は腹部圧痛も認めず,α─GIを中止し経過観察を行った。入院6病日のCTで腸管気腫が消失し食事を再開。状態悪化を認めず15病日で退院した。消化管穿孔や腸管壊死との鑑別を要する腹腔内遊離ガスを伴うPCIにおいて,腹腔内穿刺による脱気した後の腹部の再評価は,認知症や精神疾患を伴う患者に有用な場合があると思われる。
  • 佐々木 一憲, 河野 悟, 德田 裕二, 若林 正和, 相崎 一雄
    2015 年 35 巻 5 号 p. 645-648
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例は67歳男性。下腹部痛を主訴に当院受診した。CTで骨盤内に液体貯留および腹腔内腫瘤を認め,腫瘤破裂に伴う腹腔内出血が疑われたため,緊急手術を施行した。開腹所見では,腹腔内に300mLの血性腹水を認め,Treitz靭帯より約10cmの空腸に12.5cm大の被膜破裂を伴う壁外性腫瘤が存在し,出血源と判断した。腫瘍を含め小腸部分切除を行った。病理組織学的所見は,免疫染色でCD34,c─kitが陽性であり,Gastrointestinal stromal tumor(以下,GIST)破裂による腹腔内出血で高リスク群と診断した。術後よりイマチニブを投与したが,術後11ヵ月で腹膜播種を認め,スニチニブ投与に変更するも,初回手術より21ヵ月後に死亡した。腹腔内出血をきたす巨大小腸GIST症例はまれであり,文献的考察を加えて報告する。
  • 星野 耕大, 入江 悠平, 山本 希治, 島岡 秀樹, 乗富 智明, 石倉 宏恭
    2015 年 35 巻 5 号 p. 649-652
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例1は79歳,女性。下腹部痛を認め,当センターに搬送された。腹部CT検査で腹腔内遊離ガスを伴う子宮腔内のガス像を認めたため,子宮留膿腫穿孔と診断し,単純子宮全摘術,両側付属器摘出術を施行した。症例2は73歳,女性。人工骨頭置換術のために他院入院中,突然の右下腹部痛を認め,敗血症性ショックとなった。当センター転院後の腹部CT検査で腹腔内遊離ガスを伴う子宮腔内のガス像に加え,子宮壁の途絶から本疾患と診断し,単純子宮全摘術,両側付属器摘出術を施行した。2症例とも汎発性腹膜炎を呈し,腹腔内遊離ガスを認めたことから,まず消化管穿孔を疑った。しかし,腹腔内遊離ガスを伴う子宮腔内のガス像や子宮壁の途絶といった本疾患に特徴的と考えられたCT所見を認め,術前診断が可能であった。高齢女性の汎発性腹膜炎に遭遇し,これらのCT所見を認めた場合は,術前に本疾患を診断することが可能である。
  • 諸藤 教彰, 松葉 秀基, 渡邊 学
    2015 年 35 巻 5 号 p. 653-657
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    縦隔内膵仮性囊胞は経過中に重篤な胸腔内合併症を発症することもある比較的まれな男性に多い疾患である。今回,女性の出血性縦隔内膵仮性囊胞に対し内視鏡的膵管ドレナージと外科的切除を行い治癒した1例を経験した。症例は51歳, 女性。慢性膵炎で当院通院中, 心窩部痛を主訴に当院救急外来を受診した。胸腹部CTで膵尾部から食道裂孔を経て気管背側に至る内部高吸収域を伴う囊胞性病変を認め,慢性膵炎急性増悪による出血性縦隔内膵仮性囊胞と診断した。全身状態は安定しており,内視鏡的逆行性膵管造影を行った。主膵管と囊胞との交通が確認されたため,内視鏡的経鼻膵管ドレナージを開始した。暗血性の排液を認め,腹痛は速やかに軽快し,仮性囊胞も縮小したが,再発を懸念し,膵体尾部切除術,囊胞開放・ドレナージ術を施行した。術後,門脈血栓症を発症したが保存的治療にて軽快し,術後25日目に退院した。術後2年現在も再燃なく経過観察中である。
  • 津田 健希, 山口 卓哉, 神田 聡, 見陣 冬馬, 山内 卓
    2015 年 35 巻 5 号 p. 659-662
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    直腸異物は経肛門的に摘出ができない場合は開腹術が必要とされる。麻酔法と摘出する際の器具を工夫することで経肛門的に摘出した症例を経験したので報告する。症例は66歳,男性。自身で経肛門的にペットボトルを挿入し,抜去できなくなったため当院の救急外来を受診した。CTで直腸内にペットボトルを確認した。仙骨硬膜外麻酔により肛門括約筋を弛緩させ,産科器具を用いて視野を確保し経肛門的に異物を摘出した。直腸異物は会陰部の筋弛緩と異物の確実な把持ができれば経肛門的摘出が可能であるが,仙骨硬膜外麻酔と産科器具の使用は有効であった。
  • 加藤 吉康, 松下 英信, 石榑 清, 山村 和生, 栗本 景介, 浅井 泰行, 呂 成九, 中村 正典
    2015 年 35 巻 5 号 p. 663-666
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例は61歳の男性で下痢を主訴に前医を受診,巨大S状結腸脂肪腫と診断され当科紹介となった。当科受診時,下腹部痛の訴えがあり精査したところ腸重積の状態であった。当科受診の前日に肛門からの腫瘤脱出を認め,自身で還納していた。結腸閉塞の所見は無かったため,内視鏡下に腸重積を整復したが,脂肪腫肛門側に粘膜の浮腫状変化を認めた。腸管浮腫の軽快を待つため,入院下に濃厚流動食の摂取のみとし,腸重積の監視を行ったのち第8病日に待機的に腹腔鏡補助下S状結腸切除を行った。切除標本の病理組織学的所見では,粘膜下層から発生する脂肪細胞の増生を認め,脂肪腫と診断された。腸重積をきたす巨大な脂肪腫に対して,重積解除後の待機的な腹腔鏡補助下手術は良い適応と考えられた。
  • 松本 克孝
    2015 年 35 巻 5 号 p. 667-670
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例は87歳の男性,自宅で転倒し意識障害を呈し救急搬送された。腹部造影CTにて肝S6/7に腫瘍性病変を認め,同部からのextravasationを認めた。右肋骨骨折を認め,病歴と併せて外傷性肝細胞癌(hepatocellular carcinoma:以下,HCC)破裂と診断した。Transcatheter arterial embolization(以下,TAE)による止血を試みたが高度の動脈硬化のために不可能であったため,ガーゼパッキングによるdamage control surgery(以下,DCS)を行った。術後4日目に再手術を施行したが腫瘍からの出血は完全に制御されていた。外傷性HCC破裂はまれな症例であり,文献的考察を加えて報告する。
  • 樋口 裕介
    2015 年 35 巻 5 号 p. 671-674
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例は78歳女性。C型肝硬変,慢性腎不全にて近医かかりつけ,吐血を主訴に来院した。緊急内視鏡にて食道静脈瘤破裂の診断で,内視鏡的静脈瘤結紮術を施行した。術後経過良好であったが,第15・16病日に再吐血あり,緊急内視鏡にて門脈圧亢進症性胃症からの出血を認め,アルゴンプラズマ凝固法にて止血した。食道静脈瘤に対する内視鏡治療後に門脈圧亢進症性胃症から吐血することはまれだが,術後偶発症として念頭に置く必要がある。
  • 中村 祐介, 中川 宏治, 林 達也, 宮崎 勝
    2015 年 35 巻 5 号 p. 675-678
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例は79歳女性。自宅で意識不明となり当院へ救急搬送された。来院時ショック状態であり,低体温,著明なアシドーシス,血液凝固異常を呈していた。CT画像よりS状結腸穿孔による急性腹膜炎が疑われたため,ダメージコントロール手術(以下,DCS)の方針とし,緊急手術を施行した。開腹所見でS状結腸に広範な壊死と穿孔部を認めたが,腸間膜内の動脈拍動は触知可能であり非閉塞性腸間膜虚血(以下,NOMI)が疑われた。手術は壊死部結腸切除,腹腔内洗浄,チューブ腸瘻造設を施行した。術後は速やかに集中治療へ移行し,全身状態の安定が得られた後に再手術を施行した。再手術では結腸追加切除と人工肛門造設を施行した。最終的に患者は術後44病日にリハビリテーション目的に転院となった。DCSは主に重症外傷領域で提唱されてきた治療戦略であるが,その概念は予後不良な疾患であるNOMIに対する治療方針としても有用であると考えられた。
  • 藤原 聡史, 福井 康雄, 伊達 慶一, 齋坂 雄一, 上月 章史, 尾崎 和秀, 中村 敏夫, 志摩 泰生, 西岡 豊
    2015 年 35 巻 5 号 p. 679-682
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    症例は84歳女性で高血圧症,関節リウマチ,逆流性食道炎がありcelecoxib,lansoprazoleなど内服中であった。発熱,下痢,血便が出現し,発症から17時間後に前医で腹膜刺激症状を指摘された。腹部単純CTで穿孔性腹膜炎が疑われ,当科に紹介された。腹部CTで結腸脾弯曲部からS状結腸にかけて壁外にair densityを伴う全周性の壁肥厚を認めた。虚血性腸炎による後腹膜穿通と診断し緊急手術を施行した。手術所見では下行結腸壁が菲薄化,穿孔しており,穿通部位を切除しハルトマン手術を施行した。病理組織学的検査でcollagenous colitisと診断された。celecoxib,lansoprazoleの内服を中止し,術後12ヵ月以後再燃なく外来経過観察中である。
  • 萩原 正弘, 岡田 一郎, 霧生 信明, 小井土 雄一
    2015 年 35 巻 5 号 p. 683-686
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    胃石の合併症にはイレウスと胃潰瘍がある。今回,胃石イレウスの手術後に,胃潰瘍穿孔を発症した症例を経験した。72歳,男性。腹痛で救急搬送された。腹部全体に圧痛,反跳痛があり,動脈血液ガス検査で代謝性アシドーシスを認めた。CTで胃と小腸の拡張および門脈ガス血症,小腸壁内ガスを認めたため小腸壊死を疑い緊急手術を施行。Treitz靭帯より170cmの小腸が閉塞していた。その口側で胃石と思われる黒褐色の腫瘤が嵌頓し,小腸の虚血性変化および一部壊死を認めたので,小腸部分切除を行った。胃内にも胃石を疑う2個の腫瘤を触知したので,胃体部前壁を切開し摘出した。術後12日目に消化管穿孔,汎発性腹膜炎を発症して再手術を行った。胃前庭部前壁の小弯側に潰瘍の穿孔を認め,幽門側胃切除術を施行した。また回腸末端にも遺残胃石を認め摘出した。胃石イレウスと診断した際には,多発結石,胃潰瘍形成の可能性を考え術中の詳細な確認,術後のフォローが重要である。
  • 惠 浩一, 有留 邦明, 益満 幸一郎, 瀬戸山 徹郎, 夏越 祥次
    2015 年 35 巻 5 号 p. 687-690
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    患者は37歳男性。吐き気を伴う突然の腹痛が出現。イレウスの診断で当科に紹介となった。腹部CTで小腸のclosed loop形成を認めたため,内ヘルニア嵌頓によるイレウスと診断し,緊急で腹腔鏡手術を施行した。大網裂孔によるイレウスであった。小腸が大網の裂孔に約30cmにわたり嵌入していたが,腸管の色調に問題はなく,腸切除は施行しなかった。嵌入を解除後,大網を切離し裂孔は解放された。大網裂孔ヘルニアによるイレウスに対して腹腔鏡手術が診断に有効であった。
  • 鈴木 大, 安冨 淳, 草塩 公彦, 松本 正成, 伊良部 真一郎, 竹林 三喜子, 榛澤 侑介, 宇田川 郁夫
    2015 年 35 巻 5 号 p. 691-694
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    内視鏡的膵管ドレナージを中心とした保存的加療が成功した,主膵管損傷を伴う外傷性膵損傷の1例を経験したので報告する。(症例)21歳男性,運転中の単独事故で受傷,画像所見で主膵管損傷を伴う膵損傷と診断した。内視鏡的膵管ドレナージに成功,全身状態も安定していたため,保存的加療を選択。受傷24日後に膵管ドレナージを内瘻化し,受傷49日後に軽快退院となった。(考察)主膵管損傷を伴う膵損傷は従来手術の絶対適応とされてきたが,近年内視鏡での膵管ドレナージを中心とした保存的治療が可能な症例があることが報告されている。症例選択にはさまざまな条件を加味して検討する必要があるが,場合によっては大侵襲手術の回避につながることもあり,その中心となる内視鏡的治療の果たす役割は大きい。近年の消化器内視鏡手技の発達に伴い,腹部救急領域においても,内視鏡的治療の重要性が増しているものと考えられた。
  • 高山 昇一, 植野 吾郎, 鄭 賢樹, 竹原 寛樹, 杉本 聡, 金沢 景文, 島田 守, 李 喬遠, 岡 博史
    2015 年 35 巻 5 号 p. 695-698
    発行日: 2015/07/31
    公開日: 2015/10/31
    ジャーナル フリー
    尿膜管遺残症である尿膜管臍瘻に対し,腹腔鏡下に根治術を施行した3例を報告する。症例1は22歳男性。症例2は25歳男性。症例3は21歳男性。3例とも臍炎を契機に受診し,腹部CT検査にて尿膜管臍瘻と診断した。ドレナージにて炎症を鎮静化させた後,手術を行った。手術は右側腹部に3ポートを挿入し施行した。第1ポートはMc burney点を中心に交叉切開法にて挿入した。正中臍靭帯と膀胱との境界はインジゴカルミンにて着色した生食を膀胱内に注入することで確認した。正中臍靭帯を膀胱より切離し,臍部へ向かい剥離した。臍部に円状に皮膚切開をおき,腹腔内と交通させ,膿瘍形成していた瘻孔を一括切除した。術後経過は3症例とも良好で術後4~6病日に退院となった。尿膜管遺残症に対する腹腔鏡下切除術は,低侵襲で整容性にも優れ有用な術式であると考えられた。
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