日本内分泌・甲状腺外科学会雑誌
Print ISSN : 2186-9545
33 巻 , 2 号
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会告
巻頭言
目次
編集委員会
特集1
  • 菅間 博, 岡本 高宏
    2016 年 33 巻 2 号 p. 65
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    甲状腺癌取扱い規約の初版の序によれば,1966年にUICC(国際対癌連合)のConference on Thyroid Cancerが契機となり甲状腺外科検討会が発足し,その後UICCのTNM分類ではあきたらず,もっと詳しい臨床所見の記載と病理組織学的な分類の統一を図ることが必要となり,「甲状腺癌取扱い規約」を作ることになったとある。1977年に初版が発刊されて以来,甲状腺外科検討会の発展と共に改訂が繰返され,2015年10月に甲状腺外科学会に移行してからは初めて,第7改訂版が発刊された。甲状腺癌取扱い規約は甲状腺癌の臨床記録事項と病理組織学的分類からなる。臨床記録事項は,手術前ならびに手術時の所見を記録する事項を標準化統一し,甲状腺癌の進行度を評価する病期(Stage)を定めるものである。また,2011年から開始されたNational Clinical Database(NCD)による全国登録の前提となる。今回の改訂では,UICC第7版(2009年)のTNM分類に準拠しつつ,これまでの取扱い規約の歴史を踏まえて妥当と思われる変更点が追加されている。甲状腺腫瘍の病理組織学的分類の世界標準はWHO分類で,2004年に第3版が刊行されてから10年以上が経過している。2005年の第6版甲状腺癌取扱い規約で,第3版のWHO分類に準拠して改訂がなされたが,乳頭癌の特殊型や低分化癌に関しては整合性が十分にとれていなかった。今回,これらの点が追加改訂されるとともに,より精確な甲状腺腫瘍の組織診断に資するように本文と図が大幅に刷新されている。さらに細胞診報告様式が,2007年の「米国国立癌研究所甲状腺穿刺吸引細胞診断学術会議」によりまとめられたべセスダシステムに沿って改訂されている。特集1では,甲状腺癌取扱い規約委員会委員長の岡本から第7版の甲状腺癌取扱い規約の臨床記録事項の変更点について,同規約病理委員会の各委員から病理組織学的分類について解説する。甲状腺癌取扱い規約が日本国内の医療施設において的確に運用され,わが国における甲状腺腫瘍診療の質向上に資するために,本稿が会員諸氏の理解の一助となれば幸いである。
  • 岡本 高宏
    2016 年 33 巻 2 号 p. 66-68
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    今回の取扱い規約改訂はUICC第7版に準拠しつつ,これまでの本規約の歴史を踏まえて妥当と思われる変更を加えたものである。臨床部分の主な変更点は以下のとおりである。T,Ex,そしてNについては術前・術中・術後の各段階で評価を行う。さらに,転移リンパ節が隣接臓器に浸潤する場合には術中のN分類(sN分類)にExを付し,浸潤先の臓器名を併記することとした。また,術中の評価には外科治療の根治性を記載するR分類を新たに設けた。個々の症例の病状把握はもちろん,わが国における甲状腺腫瘍診療の質向上には,本規約が的確に運用されることが大切である。
  • 長沼 廣
    2016 年 33 巻 2 号 p. 69-72
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    甲状腺結節性病変の鑑別診断についてはガイドラインなどが示されている[1]。甲状腺結節性病変は術前の超音波,CT,MRI,細胞診などでかなり質的に診断が出来ているが,手術適応に関しては画像診断と併せて細胞診の診断が重要である。さまざまな組織像を示す結節性病変の中で濾胞性腫瘍の良悪性の診断は依然として容易ではない。正確に病理診断をするためには切除甲状腺の取扱いも大切である。濾胞腺腫と微少浸潤型濾胞癌の鑑別は肉眼所見にはきわめてむずかしい。適確な濾胞性腫瘍の診断には良好な固定状態で検査することが望まれ,濾胞癌の診断基準を標準化することが重要である。甲状腺癌取扱い規約第7版では切除検体の取扱いは簡略化したが,濾胞癌の診断基準である脈管浸潤,被膜外浸潤ついて前版より詳細に記載した。濾胞性腫瘍の鑑別診断に役立てていただきたい。
  • 大石 直輝, 近藤 哲夫
    2016 年 33 巻 2 号 p. 73-77
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    甲状腺乳頭癌は,腫瘍細胞の特徴的な核の形態学的所見によって定義されており,重畳核,すりガラス状核,核溝,核内細胞質封入体といった核所見が乳頭癌を特徴づけている。一方で,乳頭癌は多彩な組織像を呈し,乳頭状構造を主体とする通常型以外にも,特徴的な組織構築,細胞所見,周囲間質の変化を伴った組織亜型が存在する。甲状腺癌取扱い規約第7版ではこれらを特殊型variantとし,1)濾胞型,2)大濾胞型,3)好酸性細胞型,4)びまん性硬化型,5)高細胞型,6)充実型,7)篩型を収載している。近年,それぞれの特殊型に特徴的な臨床像,生物学的態度,遺伝子異常が明らかにされつつあり,これら特殊型を理解しておくことは実臨床上も有益である。本稿では,取扱い規約に記載された乳頭癌特殊型のなかで,代表的な「濾胞型」,「びまん性硬化型」,「高細胞型」,「充実型」,「篩型」の定義,臨床像,病理組織所見,遺伝子異常を概説する。

  • 千葉 知宏, 菅間 博
    2016 年 33 巻 2 号 p. 78-82
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    甲状腺低分化癌は,高分化癌と未分化癌の中間的な形質を示す濾胞上皮由来の悪性腫瘍である。病理形態学的には,腫瘍細胞が正常な分化から逸脱し,濾胞状配列ではなく,充実性,索状ないし島状といった特徴的な増殖パターン(低分化成分)を示す。2004年のWHO分類において独立した組織型として定められた。本邦でも2005年の第6版甲状腺癌取扱い規約にて採用されたが,WHO分類の組織診断基準と違いがあり,充実型乳頭癌が含まれていた。取扱い規約第7版の改訂により,低分化癌の組織診断基準に「低分化成分が全体50%以上を占め,乳頭癌に典型的な核所見はみられないことの」が加えられ,WHO分類に一致するものとなった。本稿では,低分化癌の病理診断,類似疾患との鑑別のポイントを解説する。

  • 廣川 満良, 鈴木 彩奈, 樋口 観世子
    2016 年 33 巻 2 号 p. 83-87
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    甲状腺癌取扱い規約第7版の細胞診報告様式は,すでに国際基準となっているThe Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology:BSRTCを採用しているが,本邦の状況に合わせて一部改変されている。判定区分は検体不適正,囊胞液,良性,意義不明,濾胞性腫瘍,悪性の疑い,悪性の7区分に分類され,各々に該当する所見および標本・疾患,頻度,精度管理などが記載されている。
特集2
  • 土井 隆一郎
    2016 年 33 巻 2 号 p. 88
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    膵・消化管の神経内分泌腫瘍(NET)の診療ガイドラインとしては,これまでNIH Pancreatic Neuroendocrine Tumors(Islet Cell Tumors)Treatment(PDQ®),Health Professional Version,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology,Neuroendocrine Tumors,ENETS Consensus Guidelinesなどがあった。海外のガイドラインであるため,日本では認可されていない検査法,医薬品,治療法がある一方で,EUS-FNAなど日本が世界をリードしている検査法については積極的には扱われておらず,必ずしも使い勝手のよいものではなかった。このような背景から,日本の医療事情を踏まえたガイドラインの作成が求められ,2015年4月10日に「膵・消化管神経内分泌腫瘍診療ガイドライン」が出版された。出版から1年程が経過し,治療選択の基準として用いられ,学会討議の場でも一定のコンセンサスとして認識されるようになった。一方で,ガイドラインが公表されて以降に,国内でソマトスタチン受容体シンチグラフィーが新たに保険収載され,また神経内分泌腫瘍に対する分子標的薬の適応拡大が予定されているなど,診療環境の変化も起こりつつある。臨床の現場からも,ガイドラインの推奨内容に対する意見も聞かれるようになってきた。そこで本特集では,膵・消化管NETの治療における本邦ガイドラインの利用について焦点を当てた。いくつかのテーマに沿ったクリニカルクエスチョンをとりあげて,内容解説,利用の具体例,ガイドラインの問題点,ガイドライン変更の提案などについてまとめていただいた。一般にガイドラインは,少なくとも3年に1度の改訂が必要とされている。今回の特集が,ガイドライン改訂に寄与すれば幸いである。
  • 鳥山 和浩, 肱岡 範, 水野 伸匡, 原 和生, 今岡 大, 田中 努, 石原 誠, 平山 裕, 田近 正洋, 丹羽 康正, 山雄 健次
    2016 年 33 巻 2 号 p. 89-96
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    膵・消化管神経内分泌腫瘍(GEP-NET)の患者数は疾患概念の普及と画像診断の進歩により年々増加傾向にあり,有症状患者だけでなく検診などで偶然見つかるケースも増えてきている。本邦でも膵・消化管神経内分泌腫瘍(NET)診療ガイドラインが発刊されNET診療に貢献されるものと期待される。NET診断において特に内視鏡検査は重要であり,消化管NET(GE-NET)における内視鏡検査では,質的診断だけではなく,内視鏡治療適応の可否の判断も必要となっている。膵NET(pNET)においてはCT,MRIなど他のmodalityで検出困難な病変も超音波内視鏡検査で検出することができるだけでなく,EUS-FNAによる質的診断も可能となり重要なmodalityとなっている。また,pNETはMEN1の部分症でもあることからpNETを見たらMEN1を疑うことが重要である。ガイドラインでは内視鏡検査の位置付けや所見,内視鏡治療の適応に関してアルゴリズムやClinical Question形式で記載されておりこれらを参考にし,より正確な診療を行うことが重要である。

  • 河本 泉, 今村 正之
    2016 年 33 巻 2 号 p. 97-100
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    本邦では2015年4月に「膵・消化管神経内分泌腫瘍(NET)診療ガイドライン 2015年第1版」が発刊された[1]。ガストリノーマの診断と治療に関してはCQ1-2「ガストリノーマをうたがう症状は何か?」,CQ3-2「ガストリノーマの手術適応と術式は?」,CQ4-2「十二指腸NETに対する内視鏡的治療の適応および推奨される手技は何か?」,CQ4-4「膵・消化管NETの内分泌症状に対して推奨される薬物療法は何か?」に記載されている。またガストリノーマは多発性内分泌腫瘍症1型(MEN1)に伴い発症することが多いこと,転移をきたすことが多く悪性度が高いことが知られており,ガイドラインにはMEN1に伴う膵・消化管NETの手術適応と術式,NET(G1/G2)に対して推奨される抗腫瘍薬についても記載されている。ガイドラインをもとにガストリノーマの診断と治療について解説を行う。

  • 余語 覚匡, 阿部 由督, 伊藤 孝, 中村 直人, 松林 潤, 浦 克明, 豊田 英治, 大江 秀明, 廣瀬 哲朗, 石上 俊一, 土井 ...
    2016 年 33 巻 2 号 p. 101-104
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    インスリノーマは膵神経内分泌腫瘍(p-NET)の中では非機能性腫瘍についで多く,機能性腫瘍の中では最も多い。臨床症状としてはWhippleの3徴が知られているが,典型例は多くないため診療を進める上で注意すべき問題がいくつある。一般に診断が遅れがちであるため,低血糖患者に対しては積極的にインスリノーマの存在を疑い,機能検査を駆使して正しい診断に到達することが重要である。単発で転移を有さないことが多いが,正確な局在診断が重要であり,選択的動脈内刺激物注入試験(SASIテスト)や術中超音波検査での確認が有用である。術式選択について,ガイドラインでは腫瘍径および腫瘍と主膵管との位置関係によって,核出術,膵切除術を決定するアルゴリズムを示している。脾動静脈温存手術や腹腔鏡下手術も術式選択としてあげられる。
  • 工藤 篤, 伴 大輔, 田中 真二, 田邉 稔
    2016 年 33 巻 2 号 p. 105-109
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    神経内分泌腫瘍の肝転移の治療は,手術適応,薬物療法,機能性腫瘍の症状緩和の3種類からなる。ガイドラインの基本的なスタンスは手術が可能であれば手術,非切除であれば抗腫瘍薬,機能性腫瘍であれば症状緩和療法ということである。外科切除は腫瘍をゼロにすることができる唯一の治療法であり,非常にslow glowingで再発しない可能性が高い腫瘍や再発しても切除しやすい腫瘍は良い適応である。一般的には肝機能を配慮し,90%以上の減量切除を行うことができれば,その後,RFA,TACE,抗腫瘍薬,症状緩和療法で遺残腫瘍を制御する。膵NETの抗腫瘍薬にはエベロリムス,スニチニブ,ストレプトゾシンがあり,消化管NETに対してはソマトスタチンアナログとストレプトゾシンが推奨されている。機能性腫瘍の症状緩和においては減量手術,ソマトスタチンアナログを中心に,それぞれのホルモン症状に対する対症療法を行う。近年の薬物療法の進歩に伴い,肝切除適応はますます重要な位置を担うことになることが予想される。
原著
  • 小野田 尚佳, 神森 眞, 岡本 高宏, 中島 範昭, 伊藤 研一, 宮崎 眞和, 吉田 明
    2016 年 33 巻 2 号 p. 110-114
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    甲状腺乳頭癌(PTC)に対する放射性ヨウ素内用療法の現状を把握し,意義を見出すため,多施設共同の後ろ向き研究を行った。ʼ03~ʼ12年に初発のPTCに対し全摘術を受けた患者1,324例のデータを7施設から集積した。全摘,内用療法施行とも増加傾向にありʼ12年には全初発PTC手術例の60%,25%を越えた。内用療法は480例に施行され全摘例の36%に相当,M1,Stage ⅣB,ⅣC症例の2/3に施行されていた。疾患特異的生存率は内用療法施行群で有意に不良であった。予後リスクによって層別化すると内用療法施行により生命予後に差は認めなかったが,中間リスクの施行例は非施行例に比し術後診断の進行度が有意に高かった。本研究により内用療法の現状が明らかとなり,中間リスク患者での効果が示唆されたが,適応や治療法の問題点も確認され,内用療法の意義を見出すためにはさらなる症例集積研究が必要と考えられた。

症例報告
  • 大石 一行, 澁谷 祐一, 高畠 大典, 岩田 純, 松本 学
    2016 年 33 巻 2 号 p. 115-120
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    症例は42歳女性。甲状腺乳頭癌に対して左葉切除術を施行した(T3N1aM0Ex1 pStageⅠ)。その4年後に左頸部の皮下腫瘤を触知し,エコーで皮下および前頸筋群左側に腫瘤を認め,FNAで甲状腺乳頭癌の再発と診断した。両者が直線上に並び,初回手術前の穿刺経路と一致したためneedle tract implantationを疑い,両者を一塊に切除した。病理検査で術前に確認した2つの腫瘤は甲状腺乳頭癌の転移と診断され,その他の乳頭癌もFNAの穿刺経路に一致していた。甲状腺乳頭癌でneedle tract implantationをきたす確率は0.14%と報告されており比較的稀である。Needle tract implantationの特徴や治療について文献的考察を含めて報告する。
  • 高江 芳恵, 東 美智代, 中条 哲浩, 有馬 豪男, 平田 宗嗣, 江口 裕可, 野元 優貴, 喜島 祐子, 中野 静雄, 北島 信一, ...
    2016 年 33 巻 2 号 p. 121-127
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/07/28
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    症例は56歳男性。検診で高カルシウム血症と腎機能障害を指摘された。Intact-PTHが高値であり原発性副甲状腺機能亢進症が疑われた。頸部超音波検査で,甲状腺左葉に囊胞変性を伴った結節性甲状腺腫と,甲状腺右葉下極の甲状腺外背側に副甲状腺腫を疑わせる充実性結節を認めた。99mTc-MIBIシンチグラム検査では両病変に集積を認めた。甲状腺左葉切除と右下副甲状腺腫摘出が施行された。左葉の結節は免疫染色を含めてカルチノイド腫瘍を疑わせる病理像を呈していたが,頭頸部内分泌腫瘍免疫染色アルゴリズムに沿って鑑別することで,甲状腺内副甲状腺腺腫と診断された。右葉下極の結節も副甲状腺腺腫であり,重複副甲状腺腺腫であった。原発性副甲状腺機能亢進症と診断された症例では,異所性副甲状腺腫を含む重複副甲状腺腫を念頭に置いた精査が必要と考えられた。術後3年,重度の骨飢餓症候群を認めたが,活性型ビタミンD製剤投与にて血清カルシウム値コントロール良好で推移しており,明らかな再発所見は認めていない。

  • 野口 仁志, 内野 眞也, 村上 司, 山下 裕人, 野口 志郎
    2016 年 33 巻 2 号 p. 128-134
    発行日: 2016年
    公開日: 2016/08/02
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    甲状腺未分化癌は極めて予後不良な疾患であり,確立した治療法は今のところ存在しない。われわれは2006年からドキソルビシン(DXR)とシスプラチン(CDDP)を使用する化学療法にバルプロ酸を併用する方法を試行しており,手術と放射線治療を加えた集学的治療によって予後の改善に努めている。その結果として,手術から2年以上経過しても無再発生存している症例を3例経験したのでここに報告する。
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