甲状腺結節に対する超音波診断が，結節の検出および良性・悪性の鑑別においてFirst-Lineの検査法であることは異論のないところである。しかしながら，2000年頃よりフルデジタル化された表在臓器様高周波超音波機器の国際的な普及に伴い，超音波スクリーニングにより無症候性の低危険度微小乳頭癌が数多く検出される事態となった。甲状腺癌自体の死亡率は変わらないため，米国，韓国から過剰診断，過剰診療であると報告され，ATAガイドラインにおける大幅な改訂がなされた。このような状況のなかで，甲状腺超音波検査そのものを無用の長物とする過激な意見も聞くことがある。はたして，約20年前の触診ベースで行っていた甲状腺診療に戻るべきなのであろうか？

わが国では，1970年代より積極的に超音波診断を臨床応用し，海外に先駆けて超音波ガイド下FNAやカラードプラ，エラストグラフィという技術を開発し，臨床に用いてきた。RI治療の制限もあり，不必要な甲状腺全摘を避け，甲状腺癌の生物学的特徴を考慮した加療方針が選択されてきた。更に多数例の臨床研究から微小乳頭癌に対する非手術・経過観察を世界に先駆けて発信してきたのもわが国であり，その基盤には詳細な甲状腺超音波診断と高い診断能を有するFNAの技術があったからに他ならない。本企画では，このようなわが国における甲状腺超音波検査の歴史を貴田岡正史先生に紐解いて頂き，FNAの適応とコツに関して，北川亘先生に解説をお願いした。また，諸外国では得ることの出来ない多数例の微小癌経過観察における超音波所見の特徴に関しても福島光浩先生から貴重な報告を頂けることとなった。乳頭癌と異なりFNAにて診断困難となることの多い濾胞性腫瘍に関する超音波上の知見，腫瘍内血流や組織弾性を加味した超音波診断の可能性について，多くの臨床例を経験されている村上司先生に解説をお願いした。

福島原発事故後の小児甲状腺に対する超音波を用いた県民健康調査の結果およびその推移は，甲状腺疾患を専門とするものにとって未だ最大の懸案事項である。不幸な結果に終わらぬよう祈念するとともに，これまで得られなかった小児甲状腺超音波の特徴が解明されきており，鈴木眞一先生にそのご報告頂く。

甲状腺結節の診断，そして治療方針決定の基盤となる超音波検査とFNAをもう一度振り返り，また将来への新たな展望が開けることを期待している。

超音波の臨床医学への適応は和賀井ら先人の努力によりその基礎から臨床応用まで，日本が世界に先駆けて研究を進めてきた。その中で乳腺・甲状腺をはじめとする表在臓器は比較的早い時期から超音波の臨床的有用性の検討がなされてきた。甲状腺における超音波診断の意義は結節性病変の存在診断と良悪性の鑑別診断が優先されてきた。甲状腺結節の超音波診断基準策定はその生みの苦しみを経て，より完成度の高いものへと昇華され，さらに進化しつつある。甲状腺の超音波診断への国民の関心は極めて高く，血流評価やわが国における縦横比の豊富な症例数による評価，エラストグラフィの積極的な臨床応用とこれからやるべき課題は多い。

小児甲状腺癌は稀な疾患とされているが思春期若年成人では決して稀ではない疾患である。その超音波所見につき解説する。小児若年者の甲状腺癌の大半は乳頭癌であり，なかでも多くが古典型と言われる通常型である。浸潤型が多く境界不明瞭でリンパ節転移が多い。さらに特殊型のびまん性硬化型乳頭癌類似の腺内散布像を認める。特殊型もあることを念頭に置くが，通常の乳頭癌の術前診断が重要であり，ドプラ法，エラストグラフィも組み合わせ診断する。術前術後のリンパ節の評価には超音波診断が重要である。小児若年者甲状腺癌に関しては術前術後の超音波検査は極めて重要である。

穿刺吸引細胞診は，甲状腺腫瘍の診断に欠くことができない検査である。しかし，その手技や検体処理の仕方によっては，検体不適正率が上がり穿刺吸引細胞診を再検する必要が出てくる。穿刺吸引細胞診では十分な量の細胞を採取し，迅速・的確に適正な標本を作製する必要がある。

重要なことは，すべてUSガイド下に診断に適した部位から選択的に細胞を採取すること，細胞診成績を左右するので，検体処理を速やかに固定まで丁寧に行うことである。

穿刺吸引細胞診の適応と当院で施行しているUS guided FNAの手技とそのコツを述べた。また，通常の塗抹標本以外にLBCやメンブレンフィルターを用いる検体処理の工夫をすることによって，検体不適正率は減少する。

超音波検査で甲状腺濾胞癌と濾胞腺腫とを鑑別することは一般には容易でない。超音波断層像では，充実性，内部低エコー，内部エコー不均質，境界粗雑，石灰化などが濾胞癌に有意に多い所見であると報告されており，一部の症例では注意深い観察により濾胞癌を疑える場合もある。また，ドプラ法では腫瘍内部血流のpulsatility index（PI），resistance indexが濾胞癌に有意に高値であることが知られている。エラストグラフィについては濾胞癌の鑑別診断に有用との充分なエビデンスは今のところない。自験例での濾胞癌と濾胞腺腫との鑑別においても超音波断層像の正診率が82.3％と最も高く，PI，エラストグラフィの正診率はそれぞれ71.3％，57.1％であった。現時点ではPI，エラストグラフィ単独では超音波断層像を凌駕するほどの診断能はないと思われた。

われわれは低リスク甲状腺微小乳頭癌に対し，すぐに手術をせずに経過観察を行ってもほとんどの症例では全く問題がなく，また仮に経過観察中に腫瘍増大やリンパ節転移を認めたことにより途中で手術療法に切り替えたとしても，それらの手術後の予後もまた良好であったことを報告した。経過観察を選択した症例で，超音波所見と臨床病理学的背景から，後に手術が必要となること，もしくはずっと経過観察が可能であることを予測するための因子として以下の所見があげられる。腫瘍が増大せず経過観察継続可能な因子は①アコースティックシャドーを伴う粗大高エコー輝点，②初診時年齢高齢，③微細高エコー輝点，の３つ。一方，リンパ節転移が出現せず経過観察継続可能な因子は微細高エコー輝点，逆にリンパ節転移が出現し手術が必要となる因子は初診時年齢若年があげられる。

遺伝性髄様癌の原因遺伝がRET遺伝子であることが判明して以後の約20年間，本邦で甲状腺髄様癌に関して大きな進歩と言えるものは皆無であった。それがこのわずか１～２年の間にきわめて大きな潮流がたて続けに生じた。しかしそれはこれまでの長年にわたる地道な研究の蓄積が根底にあり，それが時期を同じくして開花結実したものであることは決して忘れてならない。

まず本邦において新しいカルシトニン測定法が導入された。これまでは長年RIA法による測定であったが，感度・特異度において問題があることと，結果報告迄に多くの日数を要していた。欧米では1990年代後半からnon-RIA法である化学発光による高感度測定法が用いられており，この点で日本は欧米に大きく水をあけられていた。今回，遅ればせながら本邦においてもnon-RIA法である電気化学発光免疫測定（ECLIA）法が導入されたことにより，髄様癌の診断・フォローアップにおける精度改善がはかられたことは非常に意義深い。この点に関して，伊藤病院外科の北川亘医師に解説をお願いした。

第２の変革は，2016年４月よりRET遺伝学的検査が保険導入されたことである。RET遺伝学的検査は，髄様癌患者において遺伝性か散発性かを鑑別する上で欠かすことのできない検査法である。RET遺伝学的検査は，長年（患者負担なしで）研究という形で実施し，その施設に費用負担を負いてきたという経緯がある。しかし，2008年に当院が厚労省に先進医療として申請し認可を得て，その後，先進医療施設も数施設に増え，厚労省に実績報告を積み重ねてきた結果，ついに保険導入実現となった。そこで保険導入後のノーハウについて，野口病院の遺伝カウンセラーである塚谷延枝氏に解説をお願いした。

第３は，今後解決しなければならない課題であるが，本邦におけるに小児に対する予防的甲状腺全摘に関する話題である。欧米からは予防的甲状腺全摘の報告がすでに多くなされているが，本邦からの報告は非常に少なく，本邦での予防的甲状腺全摘に踏み込んだガイドラインもまだ存在しない。甲状腺髄様癌が発症する前の段階で手術すべきなのか，発症後早期の段階をとらえて手術すべきなのか，本邦の医療制度とも照らし合わせつつ，今後十分検討していく課題である。この点に関して，隈病院の木原実医師に執筆をお願いした。

最後に，根治切除不能な髄様癌の治療に灯りがともされたことである。これまではほとんど有効な治療法がなく，カルシトニン値で病勢進行の推移をみて対症療法やターミナルケアしかなされていなかった。しかしここ１～２年の間に根治切除不能な髄様癌に対して３種類もの分子標的治療薬が認可されたことは，この分野で最も大きな変革であろう。しかしもともと髄様癌は甲状腺癌の中の約１～２％しかなく，さらにその一部の進行例だけが分子標的治療薬の恩恵を受けるわけであるから，絶対的患者数は少ない。したがって，薬物使用のタイミングや薬物の選択と切り替え，有害事象の管理など，様々な面で経験豊富な腫瘍内科医と内分泌外科医の連携が重要となる。そこで髄様癌に対する薬物療法のポイントについて，九州医療センター腫瘍内科の川越志穂医師に解説をお願いした。

今回の特集は，甲状腺髄様癌の診断と治療において，最先端の潮流に乗った特集といえるものになっており，多くの医療者が実際の医療現場で診療に役立てて頂けるよう，願ってやまない。

甲状腺髄様癌の診断に血清カルシトニン測定は有用な検査である。しかし，わが国では欧米で使用している高感度キットが認められず，感度，特異度が劣っているカルシトニン測定キット（カルシトニンRIA「エルエスアイM」）が使用され続けてきた。今回，国際標準品IRP WHO Reference Standard 89/620に準拠したヒト・カルシトニン（hCT）測定キット“エクルーシス試薬カルシトニン”（Roche Diagnostics GmbH社）が開発され使用ができるようになった。

本測定キットは欧米で使用されている測定キットと同様に高感度であり，また，RI施設を必要としないNon-RIA化された電気化学発光免疫測定法（ECLIA）を用いたサンドイッチイムノアッセイで，18分での迅速測定が可能である。

今後，わが国の血清カルシトニン測定の主流になっていくものと考えられる。

平成28年度診療報酬改定により甲状腺髄様癌におけるRET遺伝学的検査が保険収載された。保険収載されたRET遺伝学的検査は，発生した甲状腺髄様癌が遺伝性（多発性内分泌腫瘍症２型）か散発性かを鑑別する検査である。遺伝性甲状腺髄様癌の場合，手術術式は甲状腺全摘となり，術前に褐色細胞腫の精査加療が必要である。一方，散発性の場合，甲状腺内の腫瘍の広がりに応じて片葉切除から全摘を選択する。RET遺伝学的検査は治療方針の決定に必要な検査であり，RET遺伝学的検査の保険収載が強く望まれてきた。臨床現場では遺伝情報の取扱いという点から苦慮していたり，保険適用の範囲について混乱していたりするのではないかと思われる。そこで，保険適用の範囲や留意点について述べるとともに，当院における現状と課題について言及した。

多発性内分泌腫瘍症２型（MEN2）はRET遺伝子が原因遺伝子であり，家族性スクリーニングにおいて遺伝学的検査により臨床的に未発症の変異保有未発症者を同定することができる。MEN2の甲状腺髄様癌の浸透率はほぼ100％であるため，発症前に甲状腺を全摘することで根治が可能となる。欧米のガイドラインではRET変異部位に応じてリスク分類と予防的甲状腺全摘術の推奨時期を提唱しており，以前より欧米を中心に予防的手術が行われてきたが，本邦での報告はほとんどない。2014年までに当院で予防的手術を行ったのは18例あり，全例カルシウム負荷試験で反応がみられた後に施行しているが，術後病理学的検査で判明した微小な髄様癌は11例，C細胞過形成のみは７例であった。術後に再発は認めていない。本邦における予防的手術の時期は欧米より遅くても，カルシウム負荷試験で反応がみられた時点の手術でもよい可能性がある。

甲状腺髄様癌は，本邦では甲状腺に発生する癌の約１～２％と稀な癌である。散発性と遺伝性があるが，髄様癌のほとんどでRET遺伝子の変異が認められる。放射線治療や化学療法の治療効果は一般的に乏しく治療は手術が中心であるが，転移・再発症例に対しては有効な全身治療はなかった。近年，主にRET遺伝子変異と血管新生を標的とした分子標的薬の開発が進んできており，本邦でもVandetanib，Lenvatinib，Sorafenibが承認され，他の薬剤も開発途中である。Vandetanibは髄様癌に対する海外第Ⅲ相試験，国内第Ⅱ相試験から有効な薬剤として第１選択となり，髄様癌患者への福音となっているが，特有の副作用も発現する延命目的の治療となることからも適応，投与開始時期，副作用の管理には慎重を要し，多診療科間，他職種間のチーム医療や診療連携を意識した診療が重要となる。

甲状腺の手術の際，発生する合併症の一つである永続性副甲状腺機能低下症の日本全国の症例数を検討した成績はこれまでにない。甲状腺手術を専門とする15病院に対してアンケートを行い2012年～2013年の甲状腺手術について回答の得られた5,445例について術式別に永続性副甲状腺機能低下症の発生率を求めた。その結果，甲状腺片葉切除で0.08％，全摘・亜全摘4.17％，甲状腺全摘と頸部中央および（または）外側区域郭清で5.75％であり甲状腺切除術全体を通じて2.79％に永続性副甲状腺機能低下症がみられた。また，副甲状腺腫瘍手術344例について14例（4.07％）の永続性副甲状腺機能低下症例を得た。この数字を厚労省がん統計資料に当てはめて日本全国での甲状腺・副甲状腺手術による永続性副甲状腺機能低下症の頻度を求めると，年間705人となる。手術のピーク年齢を68歳，手術後の平均存命期間を９年として，すべての甲状腺・副甲状腺手術患者が上記の条件を満たす単純モデルで計算すると，永続性副甲状腺機能低下症の本邦総数は31,725人になる。特発性副甲状腺機能低下症患者数は本邦で900人と推定され全体では32,625人となり人口10万人あたり26人。米国18.3人，デンマーク24人と報告されている。

新規チロシンキナーゼ阻害薬レンバチニブの放射性ヨウ素抵抗性分化型甲状腺癌初期使用経験から有効性と安全性について検討した。経過観察期間中央値12±0.7カ月の時点で，奏効率33.3％，病勢抑制率88.9％，臨床的有用率72.2％であった。奏効までの期間の中央値は１±0.3カ月であった。背景因子別効果判定において，他TKI前治療歴に拘わらず有効性を認めた。用量強度が９mg/day以上維持できた例は治療成功期間の有意な延長を認めた。一方，安全性については，全例副作用を認め，特に高血圧は発現率100％であった。しかし，投与開始時の「入院クリニカルパス」のもと予防的対策を含めた加療により重篤な副作用を回避できた。この経験を礎に症例を積み重ねる予定である。

症例は64歳，女性。左上腹部違和感を主訴に当院を受診した。CT検査で，膵体尾部の背側に浸潤傾向のない径15cm大の後腹膜腫瘤と，左腎茎部下部の大動脈左側に２cm大以下の複数のリンパ節腫大がみられたが肺転移・肝転移は認められなかった。血液一般，肝・腎機能・ホルモンスクリーニング検査は正常で，上下腹部内視鏡検査も異常所見はなかった。非機能性の悪性副腎あるいは後腹膜腫瘤疑いと診断した。開腹下に腫瘤摘出術と16b1pre・latのリンパ節郭清を行った。病理組織結果は副腎原発ganglioneuromaであり，リンパ節は反応性の腫大を示し腫瘍性変化はなかった。術後４年の現在再発はなくリンパ節腫大も認めていない。手術により確定診断を得ることができたが，リンパ節腫大をきたす反応性疾患との鑑別も考えながら診断と治療を考えることは肝要である。

今回われわれは，気管憩室を併存した甲状腺乳頭癌の１例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する。症例は63歳，男性。甲状腺乳頭癌の術前CTで，偶然右気管傍領域に気腫像を認識し気管憩室の存在を予想することによって，安全に手術を施行しえた。気管憩室を損傷した場合には縦隔気腫・縦隔炎・肺瘻を生じうるため，甲状腺手術に限らず頭頸部手術において気管憩室を始めとした気管形態の異常の可能性を念頭に置くことが重要と考えられた。