近年は遺伝子変異に関する研究が急速に進み，多くの癌で遺伝子変異による診断，治療法の選択，予後の推定などが可能になっています。これまでの研究から，甲状腺癌には「遺伝子型-表現型関連 genotype-phenotype correlation」が存在することが分かってきました。そこで，ドライバー変異から甲状腺癌を大別すると，RET腫瘍，BRAF腫瘍，RAS腫瘍，PAX8/PPARG腫瘍，PAX8/GLIS腫瘍，APC腫瘍に分類され，さらにRET腫瘍は再構成と点突然変異群，RAS腫瘍はNRASとHRAS群に細分類されます。例えば通常型乳頭癌は，RET腫瘍とBRAF腫瘍に入り，濾胞型乳頭癌はRAS腫瘍に分類されます。濾胞癌はRAS腫瘍とPAX8/PPARG腫瘍，硝子化索状腫瘍はPAX8/GLIS腫瘍，篩型乳頭癌はAPC腫瘍，髄様癌はRET腫瘍とRAS腫瘍に分類されることになり，予後不良な低分化癌や未分化癌はBRAF腫瘍，RAS腫瘍に属します。いずれの組織型でも既知の遺伝子異常が100%を占めることは無く，未知な遺伝子異常に関してはさらなる研究が必要です。しかし，この様な分類（考え方）は甲状腺癌への理解を深め，将来の診断治療に有用な基準となるかもしれません。

抗甲状腺モノクローナル抗体JT-95は糖鎖結合型ファイブロネクチンを認識する抗体である。この抗体は甲状腺乳頭がんの患者組織の約96％と反応するため，乳頭がんの鑑別や診断，治療への応用が期待されている。ここでは抗体の作成された経緯や性質，現在の研究の現状について述べる。

甲状腺進行癌にて一側反回神経を合併切除する例においては，各種神経再建術や甲状軟骨形成術Ⅰ型（TP Ⅰ）などの音声改善手術の追加や併施を行い，発声機能の温存・改善を図ってきた。腫瘍切除時は，下咽頭収縮筋切断・輪状甲状関節離断・甲状軟骨下角鉗除を症例に応じ施行し，顕微鏡下に反回神経末梢側を同定してから切断している。神経再建方法は，端端縫合可能例は少なく，頸神経を用いた間置移植，頸神経ワナ縫合を基本としている。進行癌例においては迷走神経合併切除例もみられ，残存した迷走神経や舌下神経を用いた再建も行ってきた。神経再建のみ施行した15例中４例において術後MPTが５秒以下と不良であり，２例においてTP Ⅰを追加した。追加手術を躊躇する高齢者がみられたことから，70歳以上を主な対象に神経再建術とTP Ⅰの併施を15例で行った。本法においては術後早期から発声機能が保持または改善し，音声改善手術をさらに追加した例を認めなかった。

転移性甲状腺癌に対する放射性ヨウ素内用療法は現在では一般的な治療となった。しかし，治療自体はよく知られていてもどのような因子が治療の成否に関わっているか考える機会は少ないのではないかと考える。そこで転移発生部位による放射性ヨウ素内用療法の治療効果について論じるとともに，治療に関わる因子について解説し，理論と実態の矛盾点を論じることとする。

Oligometastatic Breast Cancer（少数転移乳癌，OMBC）は転移部位や個数が限られた乳癌のことである。転移乳癌は一般的に治癒困難であり，治療の目的は生存期間の延長とQOLの維持・改善となる。一方でOMBCは腫瘍が限局しており，手術や放射線療法などの局所療法や，局所療法に薬物療法を加えた集学的治療が有効な可能性があり，治癒の可能性がある群として注目されている。

以前より当院では少数転移乳癌に注目し，積極的な集学的治療を行ってきた。当院で治療したOMBC 75症例の後ろ向き解析では20年生存率34.1％，20年無再発率27.4％であった。10年を超えると生存曲線がプラトーとなっていた。また，転移が１臓器に限局していることが予後良好因子であった。

OMBCに対する集学的治療の報告はランダム化試験がなく結果の解釈には限界があり，今後さらなる研究が必要である。しかし長期生存者が無視できない数で存在することは確かであり，治療選択肢の一つとなりうる。

今日の原発性副甲状腺機能亢進症は，その多くが偶発的に発見され，血清カルシウム値の上昇が軽度で自覚症状を伴わない。海外の観察研究によれば患者の40％以上は外科治療を受けていない。「どのような症例に手術を勧めるべきか？」は40年以上にわたって問われ続けてきた重要な疑問である。国際ワークショップの推奨する適応要件は判断の一助となるが，これらを機械的に当てはめるだけでは対話は成立しない。「手術を受けるとどんな良いことがあるのか？」，「手術で起こりうる，好ましくない事象は何か？」，「手術を受けないと悪化するのか？」など，これらの疑問に答えるべく多くの臨床研究が先人によって積み重ねられてきた。それらの成果を学んで患者と共有できたとき，私たちは臨床医としての役割を果たしたことになる。さらに，未解決の疑問に挑戦することこそ，内分泌外科をサブスペシャルティとする専門医に課せられた責務である。

分子生物学の進歩と，ゲノム解析技術の向上により膨大なゲノム情報を短時間で得られることが可能となってきたことから，我が国でもゲノム情報から個々の患者の病態解明と治療法についてアプローチするゲノム医療の整備が進められてきている。がん領域では2019年６月に遺伝子パネル検査が保険収載され運用されてきているが，パネル自体の性能や医療提供体制などに様々な課題も明らかになってきている。今後の我が国におけるゲノム医療への取り組みも含めて紹介する。

現在，検出された腫瘍の遺伝子変異に応じて分子標的薬を処方するがんゲノム医療が様々な癌腫にて進展している。甲状腺がんにはBRAF，RET，NTRKなどのactionableな遺伝子異常の頻度が他の癌腫と比較して高い。しかし，承認されている薬剤は，NTRK阻害剤のみであり，現時点では効果の期待できる治療薬にたどり着くには数多くのハードルが待っている。RET癒合遺伝子を有する甲状腺がん，RET遺伝子変異陽性の甲状腺髄様がんに対しては，RET阻害薬の治験が進行中である。BRAF V600E変異又はALK癒合遺伝子を有する場合には，患者申出療養下の医師主導治験に参加可能であれば，薬剤の提供を受けることができる。個別化医療を推進するためには，初回治療時の遺伝子異常検査，トランスレーショナルリサーチ，臨床研究のための施設整備，多施設共同研究などを進めていく必要がある。

2019年６月ふたつのがん遺伝子パネル検査が保険適応となり，がんゲノム医療precision oncologyが臨床の現場に導入されて１年が過ぎようとしている。急ピッチで整備してきた検査システムは，がんゲノム外来（相談）の設置，適正な検体・情報管理，エキスパートパネルの整備，二次的所見に対する遺伝カウンセリングなどようやく形が整いつつある。この間にわかってきたことは，いずれのパネルも多数のがん関連遺伝子を包括的に解析するが，特徴は異なっており，目的に応じた使用が必要であるという点，今後は治療へのアクセスと人材の育成が重要であるという点である。特に，乳癌領域においては，今後も遺伝子変異をターゲットとする治療薬が増え，コンパニオン診断としてパネル検査の役割も大きくなると予想されるため，パネル検査のバージョンアップや検査時期・対象の見直しなど，不断の取組みが必要であると思われる。

がん治療におけるprecision medicineとは，個々のがんの遺伝子や分子発現プロファイルから個々の患者に対して最も利益のある治療法を提供する概念である。泌尿器がん領域でもこの分野は進んでおり，とくに前立腺がんでは，早期がんから進行がんまで，診断から治療までにおいて，実用化されつつある。

早期低悪性度前立腺がんへの過剰治療を避け，予後に影響するハイリスク前立腺がんを同定するため，米国を中心に近年ConfirmMDx, Oncotype DX, Decipherなど，がん組織検体からの遺伝子プロファイルから高悪性度がんを判定する検査が実用されている。

Liquid biopsyとは，がん組織からの生検ではなく，主に末梢血から循環腫瘍細胞（CTC）や腫瘍由来循環DNAやexosomeなどを検出して，遺伝子プロファイルを解析する手法で，非侵襲的に時系列解析も可能である。去勢抵抗性進行前立腺がんにおいて，CTCにおけるアンドロゲン受容体のスプライシングバリアント-７（AR-V7）の発現は，エンザルタミドやアビラテロン耐性の指標であり，実臨床への応用が期待される。また，がんにおけるBRCA1/2などのDNA修復遺伝子異常の有無を調べることは，近年のゲノム医療の話題であるし，マイクロサテライト不安定性（MSI）が高い固形がんには，免疫チェックポイント阻害剤の適応となる。さらに今後，DNA修復遺伝子変異がんには，PARP阻害薬など効果の期待できる薬剤を有効に選択できる可能性がある。このように前立腺がん領域では，ハイリスクがんの診断から進行がんの治療選択まで，precision medicineが実臨床へ到来しつつある。

婦人科癌におけるゲノム医療は，生殖細胞系列のBRCA1,2遺伝子変異を原因とする遺伝性乳癌卵巣癌（HBOC）と，ミスマッチ修復（MMR）遺伝子変異（病的バリアント）を原因として子宮体癌を好発するLynch症候群を端緒に，それぞれの遺伝性腫瘍に感受性を示す薬剤であるPARP阻害薬オラパリブと免疫チェックポイント阻害薬ペンブロリズマブを中心として臨床現場に普及し始めている。実臨床では，オラパリブ感受性の臨床的なサロゲートマーカーとしてプラチナ感受性が用いられ，ペンブロリズマブの感受性検査としてマイクロサテライト不安定性（MSI）検査が，MMR機能欠損を反映する腫瘍組織を用いたPCR検査として保険適応となり，コンパニオン診断として利用されている。他の領域と比較するとまだまだ使用可能な薬剤が少なく，立ち遅れている感が否めないが，上記２剤の承認により婦人科癌の治療が一気に変化しつつある。本稿ではこれら婦人科癌におけるゲノム医療の現状と展望について，がん遺伝子パネル検査の話題も加えて概説する。

現在，甲状腺癌において本邦で承認されている分子標的薬は，Lenvatinib，Sorafenib，Vandetanibの３種類である。海外では，他の分子標的薬や免疫チェックポイント阻害薬を用いた治験，臨床試験が数々行われており，本邦の参画も望まれる。2019年６月，がん患者の複数の遺伝子変異を一括して検出できる遺伝子パネル検査の保険収載が承認された。各薬剤で病勢進行後の個別化医療につながる点で，再発転移甲状腺癌にも期待される。よって，今後，これまで以上のチーム医療が必要となる。

本稿では，同対象に対する薬物療法の現状，今後の治療戦略について，腫瘍内科の立場より考察する。

甲状腺手術において，反回神経の損傷は重大な合併症のひとつである。これまでに反回神経の同定や健全性確認を目的とした術中神経モニタリングが普及してきており，最近では手術中に迷走神経を持続的に刺激する術中持続神経モニタリングの有用性も報告されている。当科においては外切開のみならず内視鏡下の甲状腺手術においてもこの持続モニタリングを使用し確実な反回神経の同定温存に努めている。当科ではこれまでに８例の症例を経験している。実際の手術手技に関して輪状軟骨の高さで頸動脈鞘を開放し，APS電極を迷走神経に留置させる。持続神経モニタリングにより圧迫や牽引などで起こりうる視覚ではわからない神経損傷も回避することができる。特に術中のランドマークがつきにくい内視鏡手術においてこの持続モニタリングを導入することは極めて有用であると考える。

褐色細胞腫の外科的治療は，腫瘍径が６cmまでは腹腔鏡下手術が，６cmを超える場合は開放手術が推奨されている。近年，６cmを超える場合でも，腹腔鏡下手術が安全に行えるとの報告も散見され，症例に応じて，より低侵襲な術式を選択する必要がある。われわれの施設で経験した６cmを超える褐色細胞腫の手術成績を後方視的に解析し，腹腔鏡下手術を安全に行うための症例や術式の選択について検討した。また臨床経過についても解析した。対象８例のうち，10cmを超える３例では開放手術を選択していた。それより小さな５例では腹腔鏡下手術を選択していた。患側が右の場合，開放手術を選択する傾向にあった。いずれも周術期に重篤な合併症は認めなかった。臨床経過は，３例で褐色細胞腫の典型的な症状を認めず，腫瘍径とカテコラミン分泌能の相関は認めなかった。６cmを超える褐色細胞腫の術式選択の際には，腫瘍径に加え，患側も考慮すべきである。