脳神経外科に限らず, リスクマネジメントは, 臨床における最も急務の課題である.ただ, 一般的な分析やリスク解析が非常に進んでいる一方で, 個別の具体的な問題の解析が非常に遅れていることも事実である.札幌医科大学脳神経外科におけるインシデンスの解析を行った.インシデンスの90%以上が病棟業務に関連しており, 中でも, 中心静脈, 脳脊髄液ドレナージなどに関するインシデンスが主要なものであった.手術では, 一般的な手術リスクに加えて異物残存, 付帯的なインシデンスがみられた.検査では, 脳血管撮影に伴うリスクが重要である.外来では, 診断の遅れがリスクとなる.今後, 脳神経外科が, 社会の中でより信頼される診療科となるためには, こうしたインシデンスの科学的な解析が必須であり, そのためには, データの集積が不可欠である.

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悪性神経膠腫の治療成績がこの数十年間改善されない中, ウイルス療法は新しい治療法として注目される.増殖型ウイルスを腫瘍細胞に感染させ, 直接的な殺細胞作用で死滅させる.遺伝子工学の発達により, ウイルス複製を腫瘍細胞に限定し, さらに治療遺伝子発現型ベクターとして利用することも可能となった.悪性神経膠腫を対象に, すでに複数の増殖型ウイルスを用いた臨床試験が行われ, 安全性と有効性が示された.免疫療法や化学療法, 放射線治療の併用により相乗効果が期待される.血管内投与法などに改善の余地が残る一方で, 実用性は着実に向上しており, 悪性神経膠腫治療に革新をもたらす治療法としてその発展が期待される.

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本論文では, 頭蓋縫合早期癒合症の一般的概念・分類・手術治療につき述べる.頭蓋縫合早期癒合症には単純型と症候型とがあり, 頭蓋冠のみの治療でよい場合と顔面頭蓋の治療も必要である場合があるが, 本論文では主に頭蓋冠の治療につき述べる.治療を行う場合に, 形態の異常に対する治療と, 頭蓋内圧の亢進や視力・視野など機能的問題に対して手術を行うことがある.頭蓋縫合早期癒合症の治療には多科の協力が不可欠であり, 早期発見・早期治療を考える必要がある.個々の症例の治療にあたっては, 基本事項をマスターしたうえで, よりよい治療法を選択する必要がある.

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倫理的にも臨床的にも未解決の問題が山積する胎児期水頭症の治療指針について論じた.出生前に診断され, 生まれるまでの時期に, 基礎疾患の診断, 出産時期と方法の決定, そして母親や父親に対する説明とカウンセリングを綿密に行う必要がある.胎児期水頭症に関しては早期治療が予後を改善するというエヴィデンスはなく, 特別な場合を除いて正期産の37週頃を想定し, 産科的適応により出産方法を決定するのが望ましい.治療は, 出産後に脳室腹腔シャント術(以下, シャント術)が第1選択である.シャント手術時の体重は2,000〜2,500g以上が望ましく, それ以下ではリザーバー設置術を施行し, 髄液排除を行いながら, 体重2,000〜2,500gを超えてから, 手術施行するのが一般的である.脊髄髄膜瘤に関しては, 修復後しばらくしてシャント術を行うのが一般的である.髄膜炎を併発していたり, 修復が遅れた場合は, いったん脳室ドレナージを置くことが望ましい.諸外国の胎児期水頭症の現状, 胎内治療の現状についても概説した.

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CT, MRIの導入により, 脳腫瘍の診断学は大きく進歩した.しかし, 急性の神経症状を呈して発症する神経膠腫症例の中には, これらの最新診断法を用いても脳卒中との鑑別が困難な症例が存在する.本報告では, 1995年6月〜2005年5月までに, 東北大学脳神経外科にて初期治療を行った神経膠腫症例402例のうち, 初期診断で脳卒中と診断された8例(2.0%)を提示する.全症例においてCT, MRIが施行されたが, 3例は脳出血, 1例はクモ膜下出血, 4例は脳梗塞と診断されていた.脳卒中と診断される症例に神経膠腫症例が混在しうることを認識し, 緻密な経過観察を行うことにより, 神経膠腫の診断精度を向上し, さらに治療成績の向上につなげることができると考えられる.

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稀な嗅溝部神経鞘腫の1例を報告する.症例は28歳の男性で, 増悪する頭痛を主訴に来院した.神経学的には左側嗅覚の脱失を認め, 神経放射線学的には左側前頭蓋底部に直径5cm大の円形, 髄外腫瘍を認めた.左前頭側頭開頭術にて腫瘍の全摘出を行った.腫瘍の付着部は嗅溝部にあった.病理組織学的にはAntoni B型を主体とする神経鞘腫と診断した.前頭蓋底部に発生する神経鞘腫の起源については諸説論じられているが, 本例においては嗅神経あるいはその近傍の神経から発生したものと推察した.

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症例は59歳, 男性.右眼球突出, 前頭部痛を主訴に当院を受診した.既往歴に特記すべきことなし.頭部MRIにおいて右眼窩先端部から前頭葉, 側頭葉にかけて, T1強調画像で等信号域, T2強調画像で低信号域, ガドリニウム造影像にて不均一に造影される病巣を認めた.篩骨洞粘膜の肥厚もみられた.脳血管撮影では右中大脳動脈, 内頸動脈の壁が一部不整であった.右前頭側頭開頭により部分摘出を行った.組織学的にはムコール症であった.術後よりfluconazoleの投与を行っていたが, 14日目に左片麻痺が出現した.脳血管撮影では右中大脳動脈が閉塞しており, 菌糸の血管浸潤によるものと考えられた.以後, amphotericin Bの投与に切り替え, 徐々に病巣は縮小傾向にある.健康成人に発症した鼻脳型ムコール症を経験し, 比較的良好な経過を得ることができた.文献的考察を加え報告する.

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症候性内頸動脈閉塞の予後は不良である.われわれは左内頸動脈閉塞に対し, 低体温療法を導入・維持しながら再開通療法を行い良好な結果を得た.症例は59歳, 男性.搬入時NIH stroke scaleは27点.血管写で左頸部内頸動脈分岐直後と左中大脳動脈閉塞のtandem lesionであることがわかった.頸部内頸動脈閉塞に対しては閉塞遠位で血行遮断をしながら血管形成術(発症3時間)を行い, 中大脳動脈閉塞に対しては局所線溶療法(発症4時間)を行った.症候性内頸動脈閉塞の患者では, できるだけ早い低体温療法の導入が重要なので, 再開通療法よりも低体温療法を先行させるべきである.また, 再開通の容易さを判断するために内頸動脈閉塞の分類が必要である.

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