ガンマナイフが脳神経外科領域に登場以来40年以上を経過し,多くの報告がなされてきた.全摘出が難しい大きな頭蓋底腫瘍に対しては手術のadjuvantとして,また小さな腫瘍に対しては初回治療の手段としての地位が確立された.髄膜腫,下垂体腺腫,聴神経腫瘍に関しては平均で5年を超える経過観察にても90%を超える腫瘍制御が,きわめて少ない合併症で得られることが示された.ガンマナイフ本体,治療計画コンピュータ,画像の進歩に伴い現在も治療技術は向上しており,視神経に短い距離で接する程度の腫瘍であれば安全に治療を行うことが可能になり,また聴神経腫瘍の聴力温存率に関してはさらに向上する可能性がある.

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脳主幹動脈および穿通枝をencaseしたclinoidal meningiomaを全摘出するための手技上のポイントについて述べる.まず,腫瘍のdevascularizationと内減圧を行う.腫瘍にencaseされた動脈の剥離は,動脈の走行に沿って腫瘍を分割すること,分割された腫瘍を片側ずつ動脈から剥離していくこと,軟らかい腫瘍成分を吸引した後に穿通枝周囲に残るintervening fibersを切離していくこと,などが重要である.血管造影で巨大な腫瘍周囲に発達したdraining veinが多数描出される場合には,それらすべての静脈がred vein化していることがある.そのような症例では,正常脳の静脈還流を温存するためにどの部位でred veinを凝固・切断するかの判断が重要となる.また,腫瘍切除後の周囲脳の充血・浮腫に注意する必要がある.

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Radiosurgery時代の頭蓋底外科の役割,すなわち「神経症状を悪化させないようにできるだけ摘出する」方法を概説した.海綿静脈洞部は外側壁浅層(固有硬膜層)まで摘出する.メッケル腔内も三叉神経からの剥離が可能であれば摘出する.脳神経および脳血管は、剥離できなければ腫瘍を周囲に残して温存する.術前画像でpial blood supplyがある場合や脳幹浮腫が強い場合には,腫瘍を脳幹から剥離しない.また,腫瘍が脳底動脈の分枝や穿通枝を巻き込んでいる場合や,MEPが低下した場合には剥離は中止して腫瘍を脳幹周囲に残す.一方,頭蓋外に進展した腫瘍は,できるかぎり摘出する.各症例でどこまで摘出するか術前に方針を明確にしておくことが重要である.

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年間500例以上の聴神経腫瘍がガンマナイフを代表とする定位的放射線治療により治療されている.低侵襲性,良好な腫瘍制御ならびに機能温存率が定位放射線治療により報告されている.この治療の対象外となる大型腫瘍では,現在においてもマイクロサージェリーが第一選択であることはいうまでもない.小型腫瘍では自然経過,放射線治療,外科治療の長所短所を十分に考慮して治療を選択する必要があり,不必要な治療を行うべきではない.本稿においては,定位的放射線治療の報告に関する疑問点を提示するとともに,顕微鏡手術における進歩,良好な治療成績を得るための工夫を紹介する.QOLに関しても外科手術が必ずしも劣るものではなく,ことに若年患者の小型腫瘍においては外科手術が第一選択であると考える.

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Trigeminal schwannomaは,その発生母地である三叉神経の解剖学的特性により複雑な発育様式をとるが,頭蓋底外科の進歩,三叉神経を取り巻く膜構造の理解により,外科的治療は,近年格段の進歩を遂げた.われわれは,本腫瘍の発生部位,発育様式に基づいたtrigeminal schwannomaのMPE分類を提唱した. M type, P type, E typeはそれぞれ,中頭蓋窩,後頭蓋窩,頭蓋外の単一のcompartmentに局在し,MP type,ME type,MPE typeは,複数のcompartmentに進展している.本稿では,MPE分類と膜構造の解析からみたtrigeminal schwannomaの手術戦略について解説した.

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Excessive morbidity related to extensive skull base approaches is unfortunately still widely encountered around the world. There is a global tendency for less aggressive approaches in order to minimize surgical morbidity in skull base surgery. The main concern associated with this trend is related to the ability of maintaining surgical effectiveness and respecting oncological principles while trying to reduce tissue exposure, manipulation and disruption. Endoscopic endonasal surgery has enabled surgeons to reach skull base lesions beyond the sella turcica avoiding facial incisions and craniotomies. The expanded endonasal approaches (EEA) safely provide access along the sagittal and coronal plane to the anterior, middle and posterior cranial fossa with minimal neural tissue manipulation. Skull base surgeons should be able to recognize when a transcranial, endonasal, or a combination of such approaches is best suited for a specific patient. A multicorridor 360 degree strategy is favored to treat skull base lesions, in which the most direct and least destructive route or routes are chosen in order to facilitate the most complete resection with less morbidity possible. This manuscript details the foundations of the 360-degree concept and provides an overview of the most commonly used transcranial approaches and endonasal approaches that similarly enable to reach the anterior, middle and posterior fossa.

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骨粗鬆症性椎体圧迫骨折では,圧潰椎体の後壁が脊柱管内に突出して脊柱管狭窄をきたし,腰痛に加えて神経症状を呈すことがある.今回,本病態の7症例(平均74歳)に対し低侵襲治療を目的に,一期的に椎体形成術と後方除圧術を施行し短期治療成績を検討した.術後,腰痛は全例で軽快し,JOA scoreは術前10.6から術後20.3,椎体高は前方と中央で有意に改善した.歩行不能であった3例とも歩行可能となり,跛行は4例中3例で消失した.こく短期間の検討では,同法は低侵襲に骨折椎体の前方支持性と神経症状,腰痛を改善できた.同法の有効性を論じるには症例の蓄積と長期経過観察が必要だが,特に固定術が躊躇される症例で治療オプションとなる可能性がある.

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手術治療を行った連続34例の腰仙部脊髄脂肪腫(円錐部脂肪腫20例,終糸脂肪腫14例)について,脂肪腫の形態的特徴と臨床経過について検討した.脂肪腫の形態的所見のうち,「脊髄の脊椎管外突出」,「脂肪腫が脊髄と広く移行」,「神経根とその硬膜貫通部の異常」のいずれかが認められる場合,症候性となる可能性は高く,手術においては神経学的合併症,係留解除困難,術後のクモ膜下腔狭小の残存に有意に影響した.術前MRIでは脊髄の脱出と脂肪腫の広汎な移行は診断が可能であったが,神経根の走行異常は50%の症例で診断可能であった.このような脊髄脂肪腫の形態は,臨床経過や手術の困難性の予測に有用な所見と考えられる.

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プラーク評価のmodalityとしてBlack-blood(BB)法の有用性が多く報告されているが,1.5T MRIによる高分解能法(2D spin-echo法)は撮像時間が長く,撮像範囲が限られるという欠点を有する.われわれは症候性頚動脈狭窄症2例に対し,3T MRIを用い3D高速spin-echo法で撮像した.約4分30秒で総頚動脈から頭蓋内内頚動脈の撮像が可能で,プラーク性状・存在範囲・さらにnear occlusion症例の内頚動脈遠位内腔評価も可能であった.3T MRI 3D高速spin-echo法によるBB法は臨床的に有用な可能性がある.

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