我が国における大腸憩室疾患(DD)は1970年頃より急速に増加し、これに伴って臨床の場でも憩室炎などの合併症に遭遇する機会が増加した。ここでは弘前大学第一内科、新潟市民病院、東京都立駒込病院・府中病院、兵庫医大第四内科、福岡大学健康管理科の5施設で、1975年より行って来た共同研究の結果を中心に我が国のDDの疫学と臨床を述べる。
DDの発見頻度は東京、福岡、兵庫、新潟、弘前の順で、1975年の時点では、東京の頻度は弘前の約8倍であった。5施設とも年次的増加傾向が著明で、平均発見頻度は1975年の4.8%から、1986年では14.6%と約3倍増加した。現在の我が国の頻度は欧米の1/2ないし1/3である。
欧米ではDDの95%は左側大腸に発生するが、我が国では右側大腸が優位で、DD症例全体では右側型が73%を占め、両側型、左側型がそれぞれ13%、14%であった。年令的にみると若年者では大部分が右側型で、右側型は40才代までは急速に増加し、一方、40才以降では左側憩室の発生が増加し、70才以上では右側型、両側型、左側型がそれぞれ45%,30%、35%であった。
大腸憩室の部位別分布は年次的にも変化がなく、また我々の症例と我が国に比べ3倍も頻度が高いハワイ在住の日本人との間にも差がないことから、DDの好発部位は遺伝的に規制されるもので、憩室の発生要因は右側大腸と左側大腸に同様に作用すると解された。
我が国のDDは欧米に比べて個数が少ないものが多く、全体では単発32%、2-9個47%、10個以上21%であった。左側では加令による憩室個数の増加傾向がみられたが、右側ではこの傾向はなかった。
DD発生の外的要因としては欧米では食物繊維摂取量の減少が注目されており、我が国でもこれを支持する報告がある。発生病理学的には右側大腸憩室症例では右側大腸の内圧亢進が観察されている。
DDの臨床では合併症(憩室炎、穿孔、出血)の有無に応じた取り扱いが必要である。合併症がない場合でも腹痛などの腹部症状や便通異常を訴えることが少なくないが、大部分の症例ではこれらが憩室に起因しているという根拠は乏しい。
欧米では憩室炎が10～20%、憩室出血が10～30%に起こるとされている。我が国では憩室炎、憩室出血の頻度はそれぞれ2～4%、1～2%とされ、いつれも憩室個数の多いものに起こり易い。右側憩室炎は憩室の頻度が未だあまり高くない20～30才代でもよくみられ、一般には軽症で保存的に治療可能であるが、虫垂炎との鑑別が困難なことが多い。一方、左側憩室炎は40才以上に多く、穿孔、膿瘍・瘻孔形成、狭窄を起こす危険があり外科的手術を要することが少なくない。憩室出血は年令の多いもの、両側型・左側型に起こり易い。重症なものは少なく保存的治療が可能なものが多い。

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The guiding premise in Western society is that intervention in the 30% of adenoma-bearing subjects will prevent the 3% who currently die of colorectal cancer (CRC). Only 1% of GRC occur from familial adenomatous polypusis (FAP), and probably around 10 or 15% CRC have identifiable genetic risk, although the situation will clarify with the clinical availability of gene-probes. Cancer in ulcerative colitis is only a small risk overall, although a considerable anxiety for the endoscopist managing an individual patient in view of the unpredictability of mucosal dysplasia as a marker for cancer and the limitations of biopsy sampling. Once identified, any adenoma-bearing subject should have a careful total colonoscopy with potypectomies. Even lmn polyps can be seen with video-endoscopes, the resolution being still further increased with dye-contrast techniques. Flat adenomas appear to be uncommon in 1Vestern subjects. Surveillance strategies for adenomas have been over-emphasized; those with only one or more small adenoma(s) may not justify follow-up at all and infrequent surveillance (3-5 yearly) will be sufficient for most of the remainder, probably stopping around the age of 75 years. Large, multiple polyps indicate extra care in surveillance.
The smallest polyps are easily managed by the technique of "hot-biopsy", although delayed haemorrhage is a risk, especially for those taking aspirin. 5mm-2cm polyps are best managed by snaring but over this size pre-injection technique; snould be considered for safety (adrenaline only if sessile/short-stalked, adrenaline + sclerosant for large stalks). Bipolar and spiked snares have a place fur difficult sessile polyps, which may need piecemeal removal using a suction trap for specimen retrieval. Up to 100 polyps can be removed in a session if clinically indicated. Overall about 98% of polyps presenting at colonoscopy can be removed. The 1% of sessile polyps that are endoscopically too risky to remove may not justify surgery if the patient is elderly. Only the few malignant polyps that are poorly-differentiated or inadequately removed require subsequent operative resection. For the remainder, tattooing the polypectomy site and infrequent follow-up is all that is required.

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消化管の粘膜上皮細胞から分泌されるムチン糖タンパク質は,分泌される消化管の各部位ごとにその性状が異なっている上に,同一部位でも不均一である。最近,消化管の癌や炎症との関係からムチン糖タンパク質に強い関心が払われるようになってきたが,このムチン糖タンパク質の構造と機能の関係は十分に解明されてはいない。大腸を中心としたムチン糖タンパク質の概要は以下の通りである。
1)分子構造
ムチン糖タンパク質は分子量約100万のサブユニットが重合し,分子量数100万から1,000万を越す巨大分子として存在する。消化管の中では大腸のムチン糖タンパク質の分子量が最も大きい。一つのサブユニットは分子量数10万のコアタンパク質(芯となっている部分)に,分子量数100から5000の糖鎖が100本以上結合している。コアタンパク質は,セリン,トレオニン,プロリンを約50%含み,これらのアミノ酸は糖鎖を結合している部分に多く局在している。
糖鎖は,N-アセチルガラクトサミン,N-アセチルグルコサミン,ガラクトース,フコース,シアル酸よりなる。この糖鎖はいずれもN-アセチルガラクトサミンを介して,コアタンパク質のセリン(またはトレオニン)にO-グリコシド結合で結合している。糖鎖の長.さは,大腸のものが上部消化管のものより長く,且つ,コアタンパク質により密に結合している。この糖鎖は中性糖鎖(酸性基を含まない,ABO式血液型活性を担っているものがある)と酸性糖鎖(シアル酸や硫酸基を含む)に分けられる。酸性糖鎖,特に,硫酸化糖鎖は大腸下部程糖鎖の中で占める割合が多くなっている。
この硫酸化糖鎖は抗菌性やタンパク分解酵素阻害活性が強い。
2)存在様式と生理的役割
これらのムチン糖タンパク質は,粘液成分として消化管腔へ分泌され,種々の物質と結合し,又,タンパク分解酵素阻害活性を有して粘膜を保護する役割を持つものと,粘膜上皮の管腔面を覆うゲル層を形成し,物質の選択的吸収を助け,又,タンパク分解酵素や細菌からの粘膜の直接的侵襲を防いでいるものの2種類存在する。両者の構造上の差異はまだ明らかになっていない。
3)病態
最近,癌病巣やその周辺粘膜においてムチン糖タンパク質の変化している事例が報告されている。又,癌に特異な糖鎖が見い出され,これに対する単クローン抗体も作成され,癌特異抗原としての診断的価値が高まっている。又,潰瘍性大腸炎やクローン病においても,ムチン糖タンパク質の糖鎖の異常が見い出されている。疾病状態と糖鎖の構造の変化が対応するということは,その糖鎖のもつ機能の上からも興味深い。

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The early detection of large bowel cancer in populations is usually based on screening for blood products in the feces using "occult blood tests" (OBTs). The success of this screening depends in part on an understanding of the nature of bleeding from large bowel neoplasms, the chemical fate of blood products released into the lumen and the nature of products excreted in the feces, and the performance characteristics of the OBT used.
Studies have revealed certain facts about the nature of bleeding from large bowel neoplasms. Asymptomatic neoplasms may bleed but the amount is variable. Cancers bleed more re unt is variable. Cancers bleed more amount is variable. Cancers bleed more y bleed but the amount is variable. Cancers bleed more than adenomas, an large lesions tend to bleed more than small ones, yet the amount is not dependent on the stage of the cancer. The quantity of bleeding varies from day to day and bleeding may be intermittent. Furthermore, there is normal physiological microbleeding and overlap exists between the ranges of bleeding seen in normal subjects and those with adenomas or cancers. All of these facts must be considered when planning strategies for screening programs based on OBTs. While OBTs can detect presymptomatic lesions, they will always be more effective at detecting larger lesions; furthermore, the more often the test is repeated, the more likely it is to detect an intermittently bleeding lesion.
When blood enters the proximal gastrointestinal (GI) tract, the globin moiety of hemoglobin (Hb) is rapidly digested and, while a small fraction of the heme is absorbed, most of it is passed unchanged to the colon. Hb entering the large bowel lumen suffers a different fate. Globin may be degraded by luminal proteases, but only slowly. Heme itself may be de-ironed by bacteria to produce heme-derived porphyrins (HDPS). Thus, depending on the site of blood loss and amount of bleeding, feces will contain a mixture of intact Hb, free heme and HDPS. HDPS predominate for proximal GI bleeding, while intact Hb and heme predominate for distal bleeding. This variable degradation of Hb has major implications for the choice of OBT.
There are three main types of OBT - each type differs in its ability to detect the various Hb-derivatives in feces. The hems-porphyrin assays (e.g. HemoQuant^TM) detect Hb, heme and HDPs; they do not discriminate between proximal (e.g. aspirin-induced) and distal bleeding, unless the assay is modified to measure HDPs separately from all the products. The guaiac tests (e.g. Hemoccult^R, Shionogi B) detect Hb and heme, but rot HDPS and are, therefore, more sensitive for distal than proximal bleeding. However, their chemical sensitivity is not as great as that of the heme-porphyrin assays. The immunochemical tests (e.g. HemSp) detect only human Hb, thus they are selective for large bowel bleeding. Heme-porphyrin assays and guaiac tests may be affected by drugs and/or diet (giving both false-positives and negatives for blood or neoplasia). Immunochemical tests are not affected in this way. One must, therefore, select the test carefully to suit the clinical situation; immunochemical tests are inefficient at detecting proximal lesions, but this is useful in screening for bowel cancer.
Given that there is a low but definite physiological microbleeding, a critical issue is the ability of an OBT to discriminate between normal blood loss and the increased quantities observed when a neoplasm is present. The ability to discriminate might depend on the analyle being tested. To test this we have quantitated daily fecal loss (by radiochromium), fecal Hb plus heme plus HDPS (by HemoOuant), fecal Hb and heme (by HemOccult) and fecal Hb (by ELISA) concentrations, in normal and neoplasm-bearing subjects. Hb proved to be the best anafyte for discriminating between the two, although intact hems also provided good discrimination.

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近年,大腸疾患の増加に伴い,大腸の生理機能に対する関心が高まりをみせている。その理由として,内圧をはじあとする検査法が進歩したことや新しい消化管運動機能調整剤の登場したことなどが挙げられる。
私の教室では約15年前から各種大腸疾患の大腸内圧の測定を行っている。特に上行結腸内圧の測定は世界に先駆けて方法を開発し,幾っかの新たな知見を報告している。上行結腸内圧は大腸内視鏡を用いた内視鏡的逆行性腸挿管法(endoscopic retrograde bowel insertion,ERBI)を利用するのであるが,現在ERBI法は内圧の測定のみならず,各種生理検査や粘液の採取などにも応用され,世界的に広く用いられている。
さて,内圧を測定することは各種大腸疾患の病態生理の解明に役立っ。まず大腸憩室疾患であるが,欧米ではS状結腸に憩室が多発する左側型が多いので,S状結腸内圧の測定で十分であったかも知れない。しかし,東洋人には右側型が多い。上行結腸とS状結腸を比較すると,腸内容物の性状,管腔径,ハウストラの状態,筋層の厚さなど多くの相違点がある。しかし,右側型の上行結腸内圧を測定してみると憩室の存在部位での内圧が高く,憩室数と内圧には正の相関もあり,憩室と内圧の密接な関連性は右側型でも存在する。
便通異常は日常臨床の場で多い訴えである。便通異常は大腸内圧との関連が深い。便通異常を呈する大腸疾患の中で,頻度の高いのは過敏性腸症候群(irritable bowel syndrome, IBS)である。従来,IBSのS状結腸内圧は下痢型で低く,便秘型で高いという一見逆の現象(paradoxical motility)があるとされてきた。
IBSの上行結腸内圧を測定してみると,S状結腸と同様に下痢型で低く,便秘型で高いという結果が得られた。現在,IBSの便通異常の機序は大腸全体の内圧の均衡といった観点から説明されている。なお,大腸憩室疾患でも一部の患者は便通異常を訴えるが,内圧からみるとIBSの便通異常とは機序が全く異なっている。
大腸は動物の種差が大きい器官の一つである。しかし,ヒトでの検討には限界があることから,ラット大腸内圧の測定法も開発した。ラット大腸内圧を測定することにより,各種薬剤の大腸運動に対する作用の検討が容易となった。さらにラットに低残渣食を長期間投与し,大腸内圧の変動を観察するなどの検討もおこなっている。
欧米においては消化管運動の研究が極めて盛んであり,多くの知見が集積されている。翻って本邦の現況をみるにこの分野の研究は十分とはいえない。右側型大腸憩室疾患の様に本邦に於てのみ追究可能な疾患もあり,今後の研究の広がりを期待したい。

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