肛門科医として,過去約半世紀の間に経験した痔核,痔瘻の治療について感じた事を2,3報告した.痔核にも痔瘻にも古来多数の治療法が報告されているが,要はその患者に最も適した方法を選択し,それを円滑に完遂する事である.治癒するのは患者の力であり医師の力ではない.外科医に出来る事はせいぜい患者自身が治るのを妨げているものを取り除く位のものであろう.

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I havee been working at my own ano-proctology clinic as a chief surgeon for nearly forty years. In this paper, an experience of this day surgery out patient clinic was reviewed. Operations of anal prolapse due to internal hemorrhoids, fistula-in-ano, anal fissure and so on have. been carried out under local anesthesia in this clinic. The patients have been managed in this out-patient clinic every morning after surgery. I always have been contriving to reduce pain of the patients and post-operative bleeding. And I would like to emphasize that we have to pay more attention to "analgesia".

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Colo-Proctology Center was begun at the Department of Surgery of the Social Insurance Central Hospital in 1960. Patients with coloanal disease and number of surgeries have been gradually increased and number of patients treated at the Center were about 6, 000 and 848 instances underwent surgery in 1992.
As for hemorroidal surgery, Whitehead's method had been performed in our department up to 1961, but since then Millingan-Morgan method and its modified methods have been performed.
Ligation and Excision methods had been used for only 3.3 percent until 1958 in Japan but for 82.6 percent in 1977.
As for fistula in ano, we presented threedimentional classification using symbols representing the extension of the fistula, sites of penetration in the sphincter and its relationship to the perirectal spaces (1972). This classification is used presently in the discussion of anal fiitula in Japan.
A sphineter preserving method has been used on IIL (low inter sphincteric fistula) in which a fistulous tract is situated laterally or anteriorly to the anus. For II HC (complicated high inter sphincteric fistula) or type III (Ischiorectal fistula), conservative correction by P.H. Hanley (New Orleanse) has been used.
In a treatment of anal fissure conservative methods have mostly been used ambulatory, lateral subcutaneous internal sphincterotomy has been performed in the patients with severe anal pain and only a few patients with chronic ulcer undergo surgery.
As for postoperative disturbances, half of them are caused by Whitehead's method and the causes for recurrence of anorectal fistula were persistence of the primary lesion, persistence of fistula, remaining infective lesion, and inappropriate drainage.
A conference on colo-proctology, in which discussion on one theme was frankly done, has been continuing, and it is useful for daily practice of colo-proctology, being well-received by doctors.
Many doctors, who are interested in colo-protology, have visited the Colo-Proctology Center, after several training sessions, they have been encouraged in their work and have been trying to raise the level of knowledge and treatment in this field.

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大腸の表面型病変の発見率が向上したが,以前その多くは内視鏡検査で拾い上げられたものであった,しかし,注腸X線検査でも丈の低い平坦あるいは陥凹型といえる病変がしだいに発見されるようになり,そのX線像も詳細に検討されるようになった.また治療の面では,内視鏡的治療,経肛門的切除,腹腔鏡による切除など種々の治療法が行われるようになり,表面型病変ではとくにその治療法の選択が重要になってきたが,それは,つぎのような問題が指摘されるからである.一つは表面型の癌の中に,大きさが比較的小さなうちに深部への浸潤を示すものがあり,その診断が難しいことである.また表面型病変の中には,粘膜病変であっても水平方向への広がりが大きく,内視鏡的切除が困難な例がある.このように表面型早期癌は,拾い上げが難しいばかりでなく,その治療法にも多くの問題が残されており,さらに正確な病期診断の必要性が求められる時代になったといえる.

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最近,診断技術の向上により,表面型大腸腫瘍の発見が増加している.また表面型大腸腫瘍に対する内視鏡的切除法も安全で確実に行えるように,strip biopsyの方法が改良されている.このため,表面型早期大腸癌の内視鏡的治療も多く行われているが,この適応として癌の浸潤度,大きさが問題となる.そこで早期癌の浸潤度判定を目的とし,高周波数の超音波内視鏡と鉗子孔挿入型探触子を用いて早期癌53病変の浸潤度診断を試みた.高周波数の機種により,大腸壁の粘膜,粘膜筋板,粘膜下層が明瞭に描出され,m癌の正診率は80.6%,sm-slight(sm₁)で80.0%,sm-massive癌では83.3%と良好であった.治療方針別正診率ではm・sm-slight癌92.7%,sm-massive・pm癌:94.4%,の診断能を示した.とくに高周波sonoprobe(15.20MHz)は,表面型早期癌の浸潤度診断に有効であり,内視鏡的治療や外科的切除の適応決定に有用であった.

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大腸腫瘍性病変は隆起型と表面型に大別される.それぞれの肉眼型における腺腫と癌の特徴を検討するため,当科で内視鏡的に周囲粘膜を含めて完全摘除した大腸腫瘍性病変142病変(表面型80病変,隆起型62病変)につき,内視鏡所見を比較した.表面型癌(13病変)は赤色調のものが11病変(84.6%)と多く,陥凹を有するものは6病変(46%)認められたが,表面型腺腫(67病変)にも陥凹を有するものが12病変(17.9%)存在した.また隆起型癌と隆起型腺腫との間には内視鏡所見上,有意な相違は見い出せなかったが,癌は明らかに大きな病変に存在した.表面型の癌の中には短時間で粘膜下層に浸潤するものが存在すると思われるので,内視鏡時に色素法や拡大観察などを駆使して表面型の腫瘍性病変を拾い上げ,引続いて摘除することが必要である.

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大腸の小さな腺腫と癌は内視鏡的に切除してしまえば完全に治癒してしまうから,その術前の組織診断が良性であれ悪性であれ,所詮それはどうでもよいとする考え方もある.しかし,大腸の腺腫と癌の組織診断基準は,大腸癌の組織発生を導くための前提である,さらには,その癌組織発生は腺腫―癌関係にまつわる臨床病理学的諸:事象を理解する上での前提である,このように,大腸の腺腫―癌の組織診断基準,組織発生そして臨床病理学的諸事象という3つの事柄は互に強く関連・しているのであって,それらはいわば大腸癌の構造を形造っている16,177.大腸の腺腫と癌に関する諸々のことが体系化された構造(癌組織診断基準←→癌組織発生←→臨床病理学的諸事象)には,それら3つのごとの問に矛盾があってはならず,整合性が要請されるのである.このことを無視して,腺腫と癌の組織診断基準を論じ,記述することはできない.現在,一般的に受容されている大腸癌の組織診断基準はというと,それはMorsonによる癌の定義そしてdysplasia分類,あるいはそれに準じたものである.それらを前提とした上に築かれる構造は矛盾を多く含むようになる.ここに至って,構造に整合性を与えるためにはその前提である大腸癌の組織診断基準の見直しが要請されるのである.

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早期大腸癌の治療方法は時代とともに大きく変遷している.診断がポリープだけであった時代と表面型の時代さらに表面陥凹型の診断ができるようになった現在とでは内視鏡治療も大きく変わってきた¹⁾.病変の診断の質的レベルにより内視鏡治療方法も変わってきた.早期大腸癌の肉眼形態は大別し隆起型(.1型)と表面型とに分類され,表面型はさらに表面隆起(IIa,IIa+dep,IIa+IIc),表面平坦(IIb),表面陥凹型(IIc,IIc+IIa)に亜分類される,(図1).中でも表面陥凹型が最も悪性度が高いと見なされている。
すなわち早期大腸癌の診断のターゲットが隆起型から表面型へと変わり,その中でも表面陥凹型が重要な早期大腸癌として考えられるようになってきた.したがって従来の隆起型に対するpolypectomyだけでは不十分となり,表面型早期癌の治療にはEMR^4-6)が自ずと行われるようになってきた.本稿では早期大腸癌の内視鏡治療の中で最近行われるようになってきたEMRを中心に解説する.

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近年,腹腔鏡下手術はその低侵襲性から,胆嚢摘出術以外にも種々の消化器疾患に対する応用が試みられている.一方,内視鏡をはじめとした診断技術の進歩は表面型大腸癌の発見率の増加を促した,表面型大腸癌の治療は内視鏡的粘膜切除が原則であるが,なかには内視鏡で完全切除が困難なものやsm癌も含まれる。われわれは,このような症例に対し,開腹手術に比しより低侵襲な腹腔鏡下手術を導入した.そこで,適応を内視鏡的切除不能な結腸m癌に腹腔鏡下局所切除,N0の分化型sm癌に腹腔鏡併用腸管(部分)切除とし,表面型22例を含む23例の早期大腸癌に本法を施行した.肉眼型は23例中19例がIIa,3例がIIa+IIc,1例がIspであり,深達度は23例中17例がm癌,残りの6例がsm癌で,全例に脈管侵襲は認めなかった.なお標本は全層で病変部から十分な距離をもって得られ,詳細な病理学的検索が可能であった.術後疼痛は極めて軽微で,第1～3病日経口摂取可能で,第5～8病日に退院可能であった.このように,表面型大腸癌に対し腹腔鏡下手術は,内視鏡的切除と開腹手術の中間に位置する診断的治療法として有用であろう.

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大腸早期癌(壁深達度がmおよびsmの癌)383例をその肉眼型からIp有茎型(m84,sm38),Isp亜有茎型(m49,sm51),Is広基型(m26,sm49),IIa表面隆起型(m27,sm25),IIa+IIc表面隆起中央陥凹型(m4,sm26),IIc表面陥凹型(sm2),不明(m1,sm1)に分類し,IIa,IIa+IIc,IIcを表面型としてその特徴と外科治療について検討した.肉眼型と大きさからmとsmを術前に確実に診断することは難しく,また表面型では進行癌と誤診する率が高かった.sm癌のリンパ節転移率はIIa13.6%,IIa+IIc20%で隆起型のIp3.4%,Isp7.1%,Is9.3%と比べて高率だった.リンパ節転移陽性または再発癌死した率は隆起型が10%以下であるのに対し,表面型ではIIa16%,IIa+IIc19.2%と高く,表面型sm癌に対しては根治性の高い治療を選択することが肝要である.

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