近年、レセプトコンピューター (レセコン)、オーダリング、電子カルテと進んできた医療界のInformation Technology (IT) 化は、いよいよ医療の質の標準化を目指して電子クリティカルパスの時代を迎えるに至った。しかしながら、レセコン、オーダリングまでは事務サイドのIT化の側面が強く、その延長線上に発展してきた電子カルテでは医療者のニーズに的確に応えられるものは少ないのが現状である。
クリティカルパスは医療現場でのノウハウを集約した医療者の知識の結晶だが、紙ベースで素晴らしいクリティカルパスの運用が出来ている施設が電子化した途端に運用に困難を来す例は枚挙に暇がない。
電子カルテや電子クリティカルパスを導入する際には、医療者のノウハウをシステム化するために仕様書の形でシステムエンジニア (SE) に伝える必要があるが、仕様書作成に不慣れな医療者は業務フローやアイデアを文字で表すことに困難を感じる。一方、SEは顧客である医療者の要求が充分把握できず不十分な医療現場の知識をもとにシステム作成を行わざるを得ない。その結果、医療者の思うようなシステムは作られず、システムベンダーに対する不満が募ることとなる。
この問題の一つの解決法として、現在、様々な医療現場で医療者による自作ソフトウェアが作成され活用されている。
今回、ファイルメーカーProによる電子クリティカルパスを含めた診療支援システムの概要を紹介し、医療界の電子化に一石を投じたいと考える。

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当院では、予防的抗菌薬としてフロモキセフ (FMOX) を手術日と術後3日投与としたものから、術日のみに短縮し、さらに薬剤をセファゾリン (CEZ) に変更した胃全摘術のクリティカルパスを使用してきた。今回、予防的抗菌薬を1日投与するFMOXとCEZのクリティカルパスについて、術後感染予防効果ならびに経済性を比較し、改訂の妥当性を検討した。胃全摘術を受けた103例を対象とし、FMOX投与59例 (A群) とCEZ投与44例 (B群) について、術後の諸臨床事項を比較した。両群用量1gを手術直前と術後に2回点滴投与した。背景因子ではB群で男性が有意に多かったが、年齢、進行度、周術期治療内容、既往症、術後在院日数において差はなかった。術後合併症はA群37.3%、B群40.9%と差はなかった。また膵炎、感染症に限っても発症率に差はなかった。術後3日間の発熱推移は両群とも非常に類似していた。術後4日目以降の発熱症例 (38.0℃以上) の発症率はA群49.2%、B群38.6%であり差はなかった。抗菌薬の術後追加・再投与率に差はなかった。両群間の臨床検査値 (WBC、CRP) 推移に差はなかった。B群ではA群と比べて総入院費用の減少を認めた。以上の結果、予防的抗菌薬を手術日のみのCEZ1日投与とした胃全摘術用クリティカルパスは妥当であり、臨床的に継続使用が可能と考えられた。

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近年、医療安全の確保における患者参加の重要性が認識されているが、患者の具体的な役割、参加の促進策については明らかにされていない。本研究では医療事故の発見者としての患者の役割を明らかにする目的で、患者が経験した「安全でない」医療について内容を検討し、院内報告と照合した。調査は、2004年11月～2005年1月に、3つの急性期病院の入院患者2,120人に対して自記式質問票を配布、回収した。回答者1,207人 (56.9%) のうち、128人 (10.6%) より137事例の患者が「安全ではないと感じた」事象が得られた。報告事例は専門家パネルにより、安全に直接関わりがない「不安・不満事象」88事例、安全に関わる「非安全事象」49事例に分類された。非安全事象のうち、インシデント・アクシデントとして医療者により院内報告されていたのは12事例 (24.5%) であった。院内報告のなかった非安全事象37事例の24事例 (64.9%) は、患者から医療者に伝達されていたにも関わらず報告として記録されていなかった。患者によって発見、報告された非安全事象は医療者が把握していなかったものが多く、医療安全を推進する上で、患者は「発見者」、「報告者」の役割を担うことが可能であること、患者参加を促進するためには患者と医療者のコミュニケーション改善するための方策が必要であることが示唆された。

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肺癌術後患者に対し地域連携クリティカルパスを導入し、1年後の検討を行った。対象は2005年1月から2006年4月までに当院にて手術を行った70例 (2005年5月導入から遡り17例、導入後53例) で、適応例は導入前3例 (17.6%)、導入後28例 (52.8%) であった。連携先は紹介元が22例 (71.0%) と多くを占め、連携先は福祉施設を含む22施設と多岐に渡っていた。バリアンスは3例 (9.7%) に認められたが不可避もしくは軽微なものであった。連携クリティカルパス導入後クリティカルパスが適応されなかった症例には、当院他科受診を継続しているものが圧倒的に多く(40%)、次いで進行例・早期例 (16%)、術後補助療法によるもの (16%) が続いた。肺癌術後地域連携クリティカルパスには未だ制限があり今後細分化の必要はあるものの、外来機能分化には有用で認容性が高いと考えられた。

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緩和医療標準化ツールとしてのクリティカルパスの有用性を検討するため、2005年4月より1年間の死亡退院患者のうち約60%(115名) に当科で作成した看取りのクリティカルパスを適用した。第1ステップは「良好な終末期ケアに臨む準備ができる」をゴールとし、1日以内に個別性を活かしたケア内容を再設定する。第2ステップではこの設定内容にしたがって「穏やかで苦痛の少ない生の終焉を迎える」というゴールをめざした。クリティカルパス適用期間は3日以内が6割以上であったが、8日以上も1割以上存在した。アウトカム指標として、標準化の出発点であるスタッフの看取りへの意識とケア内容や方法の統一程度、定額制病棟の支出減および家族の死への早期受容や病的悲嘆の減少を置いた。いずれも満足すべきものではあったが、家族の評価については、今後さらなる検討が必要と考えられた。クリティカルパスそのものの構造に関しては、非適用事例や、クリティカルパス適用のための評価・記録のみで死亡した事例の検討より、看取り前の準備期ともいえる時期でのケア方法の確立、クリティカルパス適用基準の見直し等が問題点としてあげられた。

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小児急性期疾患に対するクリティカルパスの導入は、症状改善の個人差などからバリアンスが多く発生する為難しいと言われている。当院でも2004年より入院日数や検査日、アウトカムの固定されている小児肺炎クリティカルパスを運用しているが、全ての症例でバリアンスが発生した。そこで、バリアンス分析を行い原因を追究しステップを取り入れた日めくりクリティカルパスを作成した。ステップは3ステップとし、バリアンス分析の結果を元にステップアップ基準を設定した。ステップ1では発熱、・呼吸困難がない、ステップ2では全身状態および検査値の改善、ステップ3では抗菌薬終了後の症状の増悪がないとし、具体的に表現した。そして、ステップアップが設定日数以内に達成できない場合をバリアンスの発生となるようにした。
ステップを取り入れた日めくりクリティカルパスの導入により、バリアンスの発生を抑えることができ、急性期疾患へのステップアップ式日めくりクリティカルパスの有用性を知ることができた。

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肺炎患者を対象としたカルバペネム系抗菌薬のドリペネム水和物0.25g×3回/日投与の有効性・安全性及び薬物動態を検討する製造販売後臨床試験を実施するために、クリティカルパスを作成した。退院基準は「発熱がない」「検査値・胸部X線写真上の改善」とし、退院日を入院9日目とした。試験実施計画書に規定されている検査・観察・薬剤投与と治療に必要な項目を調整し、試験責任医師・看護師と治験コーディネーターが協同で「ドリペネムクリティカルパス」を作成した。
臨床試験は治療と平行して行われるため、通常の治療とは異なる検査・観察項目が必要であるが、クリティカルパスに組み込むことによって、臨床試験と治療は問題なく行われた。また、臨床試験用クリティカルパスは患者の病状経過が把握しやすく、速やかに治療が変更できた症例もあった。
当院では入院患者の50%以上にクリティカルパスが使用されてクリティカルパスによる医療に長けているため、クリティカルパスを臨床試験にを組み込むことによって質の高い臨床試験と標準的な医療の提供が可能となる。また治験実施計画書からの逸脱も同避でき、治験依頼者にとっても、原資料の直接閲覧が容易となり迅速かつ正確なデータ収集が可能となる。

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現在の脳卒中診療は、急性期病院と回復期リハビリテーション専門病院 (以下、回復期リハ病院)、療養型病院や老人保健施設などが機能分化し、病期に応じて役割分担している。われわれは、急性期病院から回復期リハ病院へのスムーズな医療連携を目的とした地域連携クリティカルパスを導入し、実際に運用を開始した。われわれの地域連携クリティカルパスは、患者用クリティカルパス、医療者用クリティカルパス、診療情報提供書、地域連携クリティカルパス返書サマリーで成り立っている。脳卒中評価スケールの統一や「できるADL」と「しているADL」の区別を明確にすることが、正しい患者情報の提供のために必要であった。地域連携クリティカルパスの導入によって、急性期病院入院から回復期リハ病院退院までの入院日数の短縮が達成できた。

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インシデントやアクシデント報告の分析に使われる根本原因分析法 (RCA) は、その実施に数時間を要することが難点であったため、これまで短時間で実行可能な迅速根本原因分析法 (RRCA) が検討された。今回、より実践的なRCAの分析方法として、簡略化されたRCA (SRCA) を検討した。この方法は、まず、RCAのチーム指導者または演習担当者が、分析担当者に事例の情報をより詳細に与えるために、前もって事例の発症した現場を視察し、関係者にインタビューをして、その情報を反映させて出来事流れ図の作成を事前に終了しておくことがポイントである。その後、分析チームがグループ作業で根本原因を抽出する。今回、SRCA演習を5グループが、2時間の分析時間で行い、その結果を検討した。得られた対策案では、RCA、RRCAで検討した結果と比較して、これらで策定しなかった新しい根本原因の抽出やそれに伴う対策案が策定された。SRCAは短時間で実施可能な、実践的な分析方法である。

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院内の蒸留装置システムの細菌汚染事故での対応を院内危機管理例として報告する。
当院薬剤部内蒸留装置のオーバーホール実施17日後の定期点検で、流出口よりの採取検体から細菌を検出した。事故判明2時間後に医療安全対策委員会を招集し、対策本部を設置して、全ての情報を集約した。対応方法としてこの期間の蒸留水使用患者リストを把握し、使用目的別ツリーを作成して患者情報を書き込んだ。経口洗腸剤、含噺剤希釈を除く水薬調製分に問題有りとして、外来患者30名、入院患者22名 (内10名は入院中) が対応の対象となった。服薬中のものには直ちに本人・家族に説明して謝罪し、当該薬を回収して代替薬を調達した。所轄保健所への報告も速やかに行った。翌日、汚染菌として環境由来非発酵性桿菌コマモナスが同定された。更に電話で個別に患者・家族へ事情を説明後、同日午後から委員会メンバーと小児科、産科主治医で患家を訪問し、再度説明して謝罪した。その際、健康状況の聴取と便培養を病院負担で行うことを提案した。計28軒の患家を訪問した。服用した患者44名は特別な症状を発生することなく本件は終息した。院内危機管理対応として、迅速な対策本部の立ち上げと情報の集約、効率的な対応策定および関係者を動員した組織的な対応が不可欠であることを認識した。

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昨今、医療機関の機能分化と相互連携、在宅療養の推進が迫られており、後方連携の強化が必要不可欠と考えられる。国立病院機構岡山医療センターでは、平成17年4月、従来前方連携を主業務としていた地域医療連携室に、専任の退院調整担当看護師 (以下専任看護師) 1名、医療ソーシャルワーカー (以下MSW) 2名を配置し、後方連携の体制強化を図った。看護師の退院調整に対する意識を高め、退院調整を円滑に行う事を目的に、入院時リスクアセスメントスクリーニング (以下スクリーニング票) を考案するとともに、専任看護師とMSWによる定期病棟ラウンドを導入した。スクリーニング票の記入は、入院時に病棟の担当看護師が記入した。約半年間の試行の後、スクリーニング票を改訂し、更に、各病棟にキーマン看護師を選出した。この改善を契機に、スクリーニング票の記入率が上昇、長期入院患者数が減少、平均在院日数も短縮した。これらの事は、適切な時期に退院調整が行われるようになった結果であると考えられる。

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糖尿病は長期にわたる疾患であり、診療の地域連携においては臨床データだけではなく、診療の基本方針や患者の生活情報なども共有する必要がある。この度、これらの情報を共有しうる地域連携クリティカルパスを作成した。時系列外にコントロール目標、行動目標薬物選択などを記載し、時系列表には、臨床データ、治療・指導内容に加え、生活改善の評価を記入するフォーマットとした。生活改善としての食事療法、運動療法は糖尿病治療の基本であり、またこれに向けての行動変容と実行は教育指導の目標、成果でもある。糖尿病診療のクリティカルパスにおいて設定、評価し共有すべきアウトカムとしては、QOLの維持、合併症の抑制を始め、コントロール状態、生活改善の状況、行動心理状態も重要な要素であり階層構造をなして相互に関連していると考えられる。数例においてクリティカルパスの適用を試みたところ、患者と連携医の受け入れは良好であった。今後、症例を増やし有用性を検討したい。

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2004年8月より滅菌の質のモニタリングと滅菌器材の正確な使用履歴管理、すなわち、どの患者に、どの手術室、あるいはどの部署で、どのような術式、処置に用いられ、どこに保管されているかの用件をすべて保存管理しうるシステムを導入した。2年間の使用実績の中で2回のリコールがあったが、本システムの滅菌履歴管理機能を活用して、すべて回収し再滅菌を行う事により安全利用が可能であった。また医師による手術予約の直接入力を可能にするWEBオーダを開発した事で、確実なデータを本システムに送る事が可能になったばかりか、そのデータを二次利用する事も可能であった。今後も本システムの有用性を検証しつつ改善を行い、より良いシステムとしたい。

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