日本医療マネジメント学会雑誌
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9 巻 , 4 号
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  • 鳥羽 博明, 近藤 和也, 久米 博子
    2009 年 9 巻 4 号 p. 492-496
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    クリティカルパスは現在、様々な領域で使用されている。DPC導入は、多くの病院でクリティカルパス作成の流れを加速させた。当科では、2007年1月にクリティカルパスが電子カルテに組み込まれたのを受けて、DPC適合型肺がん手術用クリティカルパスを作成した。今回作成したクリティカルパスの周術期管理としての妥当性と医療効果について評価する。2005年4月~2006年11月までに肺がん根治手術を施行した53例のうち、合併症のなかった38例を非クリティカルパス群とし、それらの診療実績を詳細に分析して肺がん手術クリティカルパスを作成した。その後、2007年6月~2008年5月までに30例に対して作成したクリティカルパスを使用し、アウトカムを達成できた24例 (クリティカルパス群) と非クリティカルパス群を比較した。バリアンスが発生した6例は、全て手術手技による合併症であった。クリティカルパスを使用したことによるバリアンスの発生はなかった。クリティカルパス群では平均在院日数は14.7±2.7日でDPCでの入院期間II (15日) 内にとどまり、非クリティカルパス群では16.9±4.9日で有意に短縮できた。(p=0.024) また、予防的抗菌薬投与期間も4.1±2.1日から2.5±1.3日に有意に短縮でき (p=0.001)、クリティカルパス群の包括収入は非クリティカルパス群に比べて抑制される傾向にあった。今回作成したクリティカルパスは低コストで均一な医療を提供するとともに、電子カルテとの連動によって医療者の業務改善につながった。
  • 新野 由子, 貝瀬 友子, 真下 綾子, 堀川 慶子, 山元 友子, 駒崎 俊剛, 柴崎 敦, 坂本 すが
    2009 年 9 巻 4 号 p. 497-503
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    医療施設において、安全な医療を提供するための組織的対策は重要な責務であり、リスクマネジャ (以下: RM) が活動の中心的役割を担っている。2002年以来、医療機関の安全管理体制の確保が義務づけられ、各医療機関では大きな事故は減ったものの、ミスは繰り返されており、日常業務の中での安全確認行動の定着が課題である。また、大規模病院では、RMの数や、教育体制が整っているが、他の病院でのRMの取り組みは明らかになっていない。
    本研究の目的は、RMの活動の実態を知るとともに課題を明確にすることである。
    方法はアンケートとグループインタビューから得られたデータを分析しカテゴリー化を行った。
    その結果、RMは医療安全に対する取り組みを行っているが、活動における様々なレベルでの支援を求めていることがわかった。今後、RMを支援するための情報源やコンサルテーション等のシステム体制、さらにRMとして自立し、創造的な活動を可能にする多職種合同での体験型研修などが必要である。
  • 秋山 美紀, 武林 亨, 平井 愛山
    2009 年 9 巻 4 号 p. 504-510
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    医療機関と保険調剤薬局の間で構築された、データ蓄積機能および非同期コミュニケーション機能を有する医療情報ネットワークの利用が、院外処方時の保険調剤薬局での服薬指導に与える効果を検証した。対象は千葉県S地区で、ネットワークを活用した服薬指導の効果測定は、骨粗鬆症の治療中で、ネットワーク参加薬局を利用している患者 (ネットワーク群) 179名とネットワーク非参加薬局を利用している患者118名 (非ネットワーク群) の臨床アウトカム指標、自記式アンケート調査の比較により行った。また、ネットワーク利用が薬剤師の主観に与える効果とその効果がもたらされるプロセスについて検討するため、ネットワーク群の薬剤師21名を対象としたインタビュー調査を行った。その結果、骨吸収マーカー値を臨床アウトカム指標としたネットワーク群と非ネットワーク群の比較では、ネットワークを活用した服薬指導期間が長い患者群ほど骨吸収マーカー値の改善率が大きいことが示された。また、薬剤師インタビュー調査と患者アンケート調査の分析では、薬剤師と医師が患者情報を共有できるネットワークの存在により、薬剤師側、患者側双方が、服薬指導時のコミュニケーション、相互理解、信頼関係が向上していると感じていた。とくに薬剤師においては、地域医療の担い手としての職業的意識の向上や知識習得にネットワークが寄与していることが示唆された。
  • 在院日数短縮が病院収益に及ぼした影響
    中川 義章, 野口 雅滋, 竹村 匡正, 吉原 博幸
    2009 年 9 巻 4 号 p. 511-518
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    DPC調査提出用データを有効利用する形で新たに開発した経営分析システムを用いて、中核市中病院Aが診断群別包括制度 (DPC) となる前後の分析を行った。病院A (一般病床数535床) ではDPC参入にあたり、経営戦略として病床稼働率にこだわらず病床回転率の上昇を単純な目標として掲げた。その結果、2005年と2006年10月の単月比較で病床稼働率が86.9%から75.0%へ減少したが病床回転率が1.6から2.0となり、平均在院日数も18.8日から15.5日へと短縮された。結果として一人一日入院単価が50,540円から53,313円へと増加し、材料費が年間8.5%縮減出来た。単年度病院医業収支は約0.5億円の赤字から約2.2億円の黒字となった。今回この収益構造の変化ともいえる大幅な変化の分析を試みたところ、黒字化した主たる要因は「病床回転率の向上」が副次的にもたらした診療形態の変化であり、外来誘導化であったことが明確となった。
  • 杉田 塩, 岡田 綾, 堀 賢, 會田 秀子, 田村 剛, 鈴木 廣美, 佐藤 善久, 小林 弘幸, 梁井 皎
    2009 年 9 巻 4 号 p. 519-523
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    輸液ルートは形状や素材の違いだけではなく、使用する薬剤の種類や電子医療機器との併用により使用方法が複雑かっ多岐にわたっていることから医療事故が発生しやすい。われわれは、ポリ塩化ビニル (PVC) 非含有クローズドシステムー体型輸液ルートを院内標準輸液ルートとして選定し、輸液ルート作成時間とコストについて、個別部品を組み合わせる従来法と比較しながら、標準化が及ぼす影響について検討を行った。その結果、輸液ルートの作成時間は、一体型キットの使用により1本あたり96.1±22.4秒から55.8±12.0秒へ有意な時間短縮がされた。特に化学療法室においては、1日あたりの輸液ルート作成時間は97.0±22.0分から22.0±3.0分へと短縮され、業務効率の向上に寄与することが明らかになった。よって、作業に必要な所要時間の短縮には標準ルートを導入する価値は高いと考えられた。しかしながら、材料費の比較では、標準ルートの導入は個別部品を組み合わせるよりも1ヶ月あたり1,283,424円の追加費用がかかることが明らかになった。今後は、実際の臨床現場でインシデント件数や内容の変化、カテーテル関連感染症の軽減などを検証し、標準化の有用性と費用対効果についての総合的評価を行うことが課題である。
  • 大渕 信久, 塩原 香, 柳瀬 治
    2009 年 9 巻 4 号 p. 524-527
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    当院では2004年11月から富士通のHOPE/EGMAIN-EXが導入され、多くのクリティカルパスが電子カルテ上で運用されるに至っているが、未だにバリアンス分析以前にバリアンス入力さえ充分にできていない。今回、同電子カルテにおいてバリアンス入力を困難にさせている原因や問題を分析した。2004年11月から2006年9月までに適用された心臓カテーテル検査クリティカルパス、全243例について、HOPE/EGMAIN-EXが定めるバリアンス収集方法に従って全て分析しなおした。バリアンス総数は1,941件 (1例あたり8件) であり、実際にバリアンスとして標識されていたのは70 (3.6%) 件に留まった。内容は「医師による追加指示」が1,196件と最も多く、次いで「合併症によるもの」が283件、「医師によるクリティカルパスの指示無視・省略」が219件と続いていた。2006年10月以降、バリアンスに対する理解とバリアンス入力方法をスタッフに周知徹底したところバリアンス入力が増えてきたことから、バリアンスそのものに対する理解不足やHOPE/EGMAIN-EX内のクリティカルパスツールと紙クリティカルパスとの相違が、バリアンス未入力をもたらしていると思われた。また、バリアンス事項をどう分類するかについて、スタッフ間でコンセンサスが得られていないことにも一因があるように推察された。
  • 福田 利明, 辻仲 利政, 笹山 久美代
    2009 年 9 巻 4 号 p. 528-534
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    クリティカルパスで定めた硬膜外麻酔カテーテル抜去日のバリアンスが多く、現行クリティカルパスによる術後疼痛管理の問題点が示唆された。硬膜外麻酔を用いて術後疼痛管理をしている上部消化管、下部消化管および腹腔鏡下胆嚢摘出術の6つのクリティカルパスについて、術後疼痛に関するアンケート調査を行った。その結果、腹腔鏡下胆嚢摘出術は術後疼痛に関する患者満足度が高く、ペインスコアや鎮痛薬の追加使用頻度が低く、バリアンスの発生も低かった。一方、他のクリティカルパスでは術後疼痛に関する満足度が低く、鎮痛薬の使用頻度が高く、ペインスコアも高く推移していた。また、ペインスコアが「3」以上になれば患者の半数以上は鎮痛薬を要求すること、硬膜外麻酔カテーテル抜去日が遅れるケースが多いこと、抜去後に鎮痛薬の使用が増加することが判明した。胆摘以外のクリティカルパスにおいては、硬膜外麻酔薬として十分量の麻薬を使用すること、硬膜外麻酔カテーテル抜去設定日を延長することに管理法を変更し、改訂前と同一のアンケート調査を行い、妥当性を検証した。その結果、改訂前調査結果と比較しペインスコアの推移、鎮痛薬の使用頻度に大きな相違はなかったが、患者満足度が上昇した。バリアンス分析の結果に基づいて改訂を行い、術後疼痛管理が改善した結果、その改訂の妥当性が証明された。
  • 山口 徹, 本庄 宏, 浦部 忠久
    2009 年 9 巻 4 号 p. 535-540
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    高齢化社会に伴って増加傾向にある大腿骨頚部骨折に対して、地域完結型治療をおこなうために、地域連携クリティカルパス (以下、地域連携パス) が普及しつつある。当院では2007年11月より導入し、2008年5月までに26名が利用している。導入によるメリットを明らかとすべく、2004年1月から2008年5月までの大腿骨頚部骨折患者603例を対象とし、平均在院日数と退院時転帰を調査した。平均在院日数は、地域連携パス導入前の511例では約38日、導入後の92例では32日と短縮していた。また導入前は在宅復帰率42.1%であったが、導入後は直接在宅復帰したのが33.7%であった。これに地域連携パスを含めたリハビリテーション目的の転院31.5%を加えると約65%が、導入後は在宅復帰可能であったと予測された。また、2007年に手術を施行した144例のうち、18例が再骨折例であったことから、大腿骨頚部骨折患者の今後の課題は骨粗鬆症治療の普及にあると示唆された。そこで、骨粗鬆症に対する薬物療法、運動療法、食事指導を急性期病院とかかりつけ医とで連携しておこなう地域連携パスを作成した。しかし、通院が困難である症例も多く、普及には至っていない。今後も、骨粗鬆症治療の必要性を地域に広め、地域医療ネットワークを構築し、大腿骨頚部骨折の発生数が減少に向かえば幸いである。
  • 牧野 憲一, 後藤 聰
    2009 年 9 巻 4 号 p. 541-545
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    セキュリティーを確保したインターネットを利用し、旭川赤十字病院の電子カルテに記録されている診療情報を連携先医療機関から参照することの出来る地域連携電子カルテシステムを構築した。セキュリティー確保のためにSSL-VPNを採用し、電子証明書の発行、認証と通信の暗号化、通信データのセグメント分割を行っている。また、Fire Wallを設置してアクセス制御を行い外部から院内への経路を遮断している。連携先医療機関は当院の共同診療医として登録し、ブロードバンドでインターネットに繋がっているパソコンを準備すればよい。診療情報提供書が作成された日から1年間、電子カルテにある診療情報を参照することが出来る。新たに電子カルテに記録された情報も随時更新され参照できる。特にこのシステムによる効果が期待できるのが、当院からの転院患者を受け入れている医療機関である。また、当院に患者を紹介してきた医療機関においても当院での診療の進行状況を随時知ることが可能であり、地域連携に貢献できると考えている。
  • 特定機能病院1施設における就職6ヶ月後の質問紙調査より
    山岸 まなほ, 豊岡 香純
    2009 年 9 巻 4 号 p. 546-551
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    新卒看護師の精神的健康を向上させることを目的として、精神的健康に身体的健康やライフスタイルがどのように関わっているかを調べた。
    近年、新卒看護師の精神的健康の悪化と早期離職が問題となっており、精神的健康管理には身体的健康やライフスタイルの調整が有効であることも言及されている。そこで、中国地方の特定機能病院1施設の新卒看護師を対象に質問紙法による調査を実施した。質問項目は精神的健康については主としてCES-D (the Center for Epidemiologic Studies Depression Scale) を用い 、身体的健康およびライフスタイルについての質問は独自に作成した。
    対象者120名中97名から回答が得られた。新卒看護師のCES-Dは、抑うつ傾向とされる16点以上の者が81%であったが、ライフスタイルと身体的健康は一般の20代女性とほぼ同程度であった。CES-D16点未満、16点以上30点未満、30点以上の3群に分けて精神的健康とライフスタイルとの関係を調べると、家族との同居、良好な食習慣、ストレス解消行動の「相談」・「運動」、休日の過ごし方の「運動」・「音楽鑑賞」がCES-Dへの良い影響を与える可能性が示唆された。これらの結果は、看護部の人事管理対策の中で新卒看護師の精神的健康対策の参考になると考えられる。
  • 笠井 久豊
    2009 年 9 巻 4 号 p. 552-557
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    2004年4月に診療報酬改正が行われ、当検査課においても約10%の減収となった。そこでわれわれは、支出削減と収入増加を目指し、以下に挙げる3点にっき取り組んだ。1) 生化学検査項目のセットを見直した。10項目以上の生化学検査は包括となるため、内科系のスクリーニングセットの生化学検査を18項目から16項目に削減した。そして冠動脈検査用クリティカルパスのなかに組み込まれている採血セットを変更した。2) 診療報酬減点項目であるフィブリン分解産物を外科および脳外科の入院時のスクリーニングセットから削除した。3) これまで外注検査であったフェリチンおよびグリコアルブミンを院内検査に変更し、至急検査 (診療前検査) 項目として運用した。これらすべての取り組みを合わせると1年間で約166万円の収支改善効果が認められた。
    これらの取り組みにより、試薬コストを抑えることができ、また外注検査を院内検査に変更することで、至急 (診療前) の結果報告を可能にし、患者サービスの向上に寄与したと考える。これからも臨床側と協同し、より良い採血検査セットの設定ならびに検査項目の運用をめざしたい。
  • 長島 敦, 江川 智久
    2009 年 9 巻 4 号 p. 558-561
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    経口抗がん剤種類別の胃、大腸がん術後地域連携クリティカルパスを、連携先である地元医師会と協力して作成し実用化した。当院は横浜市神奈川区、鶴見区を主な医療圏とし、同区医師会と2区合同で消化器勉強会を毎月開催している。その中で病院、医師会双方が意見を出し合い十分納得の上で地域連携クリティカルパスを作成した。実用性を考え、ステージ別ではなく、経口抗がん剤種類別に胃、大腸それぞれ3種類のクリティカルパスを作成した。Aは抗がん剤を投与しないもの、BはTegaful・uracil (UFT®) 単剤を投与するもの、Cは投与前に血液検査が必要なTegaful・gimeracil・otastat potassium (TS-1®) またはCalcium Folinate・Tegaful・uracil療法 (UFT®/UZEL®) を投与するクリティカルパスとした。次に各区医師会にアンケート調査を行い、地域連携クリティカルパスに参加する意思があるかを確認した。内科または外科を標榜する189施設にアンケートを行い、104施設から回答を得た。104施設中90施設で地域連携クリティカルパスの参加希望があった。抗がん剤の投与は60施設が了承した。2008年1月より登録を開始し、現在まで86例登録した。施設数は41施設であった。胃Aが38例26施設、胃Bが1例1施設、胃Cが5例5施設、大腸Aが31例17施設、大腸Bが11例8施設、大腸Cが0例であった。運用開始から約6か月経過したが、現在まで連携で問題が生じた症例はない。約6か月間で41施設86例の登録が可能となったわれわれの地域連携クリティカルパスは実用性に優れているものと考える。
  • クレーム研修を通して
    杉浦 良啓, 村上 都紀子, 岡田 貴子, 塚原 洋子
    2009 年 9 巻 4 号 p. 562-565
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    病院業務の外部委託が進行している。派遣職員に対して医療安全参加への解決法が求められている。その一つの試みとしてクレーム研修を行った。研修対象は30人の医事窓口派遣職員とした。6人を1グループとし、研修者を5グループに分けた。1グループの研修時間は約110分とした。研修評価には終了時のアンケートを用いた。研修指導要領と教材を自前で作成し、それに従って研修を行うことで、研修の質の確保に努めた。研修目標は、「クレームに前向きに取り組む意欲を養う」、とした。研修実施上の工夫として、(1) 研修者相互間の緊張をほぐす目的で、アイスブレーキングを設定、(2) 同じクレーム課題について研修開始時と終了時に対応の内容を記録し、その結果の比較、を行った。研修内容は、(1) クレームの4大要求 (機能・品質要求、経済的要求、愛情要求、尊厳要求) の説明と対処法、(2) ロールプレイによるクレーム事例演習とした。参加者自身の83%が過去のクレーム対応に不満を抱いていた。このような背景もあり、参加者全員が今回の研修を役立ったと評価した。以上より、研修目標は達成できたと考えた。
  • 山口 崇臣, 野村 香織
    2009 年 9 巻 4 号 p. 566-570
    発行日: 2009/03/01
    公開日: 2011/03/16
    ジャーナル フリー
    現在の医療は、安全性と有効性のバランスの上に存在し、それは医薬品も同様である。この原則の下、適正に医薬品を使用したにもかかわらず発生した、重篤な副作用の被害者を、迅速に医療費等の給付により救済する制度として、1980年に「医薬品副作用被害救済制度」が法律に基づき創設された。それ以後変遷があり、現在では独立行政法人医薬品医療機器総合機構 (以下PMDA) が請求の受付・給付等を行い、厚生労働省に置かれている薬事・食品衛生審議会の副作用・感染等被害判定部会 (以下、判定部会) にて、給付対象の副作用か否かの医学薬学的判定が行われている。しかし、近年の請求件数の増加にともない給付までの期間が延長していた。今回、給付決定までの迅速化への取り組みや、2005年度にPMDAが行った「医薬品の副作用による健康被害実態調査 (以下、PMDAアンケート調査)」の結果より、患者や医療現場にとって本制度がどのような状況にあるのかをまとめた。
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