本院では2003年より急性期軽症脳梗塞に対する新たなクリティカルパスを作成, 導入した. このクリティカルパスの評価, 改善のためバリアンス分析を行ったので報告する. 対象は2003年11月より2004年7月までに本院入退院し, 軽症脳梗塞クリティカルパスを使用した41例である. クリティカルパスは注射箋, 指示箋一体型のカーデックス式で14日入院を基本とした. Retrospectiveに脱落, 逸脱の有無とその要因を分析した. クリティカルパス使用41例中, 脱落は1例で入院後肺炎を発症しクリティカルパス使用を中止した. クリティカルパス完全使用40例中, 入院期間が予定より3日以上延長した正の逸脱は16例 (40%), 3日以上短縮した負の逸脱が10例 (25%), 予定より2日以内の逸脱なしが14例 (35%) であった. 逸脱群別に年齢に差は無いが, 男性では正の逸脱が多く, 女性では負の逸脱が多く見られた. 正の逸脱要因は合併症, 併発症が9例 (56%) であり, 患者の決断, 家族の受け入れが7例 (44%) であった. 併発症は糖尿病が4例と最も多く, 3例はインスリン新規導入例であった. 検査予約, 転院待ちが各1例あった. 病状が正の逸脱の要因となる例は1例のみで, 予後予測はほぼ適正であった. 負の逸脱の要因は軽症が9例 (90%), 本人の希望により外来加療後に入院した例が1例であった. バリアンス要因に医療スタッフはなかった. バリアンス分析によりクリティカルパスの問題点が明らかとなり, より洗練されたクリティカルパスへ更新予定である.

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緩和医療においては, 日本緩和医療学会などが中心となり, 根拠に基づいた包括的QOL向上が実現されつつある. われわれはこの考えをもとに, 効率的なケアツールとして, 電子カルテ上で展開する看取りのクリティカルパスを開発し, 導入した. AHCPR分類皿以上のエビデンスと当科486名の死亡退院患者データベースからクリティカルパス適用条件を設定し, 電子カルテテンプレートで評価を行い, 当日勤務者によるカンファレンスで承認後に適用した. クリティカルパスの第1目標は「良好な終末期ケアに臨む準備ができる」で, ケア内容の設定, 不要な検査・治療の中止, インフォームドコンセントの再確認, 家族ケアの方針作成などであり, ひきつづき移行する第2目標は「穏やかで苦痛の少ない生の終焉を迎える」とし, 電子カルテに自動的に表示される観察項目を評価し, ガイドラインやエビデンスに基づいたケアを展開する. 本クリティカルパス導入により, スタッフ間において患者状態の評価に対する共通認識が育ち, 迷いが減少するとともに, 苦痛への対応が迅速化した. また, 治療法のばらつきが抑制され, 治療の煩雑さや治療コストの軽減がなされ, 家族への早期介入が進んだ. 今後は見直しとバリアンス分析を通して, 当院の標準看護計画まで視野に入れたクリティカルパスの改良が必須である.

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2004年6月から9月の間にOn-Off現象やWearing-Offなどの症状の日内変動, 薬剤誘発性精神症状 (Drug induced psychosis; DIP) などで内服薬調整のために当科入院したParkinson病 (Hoehn & Yahr III～IV) の患者5名に対して, 教育・内服コントロールを目的とした入院のクリティカルパスを作成・使用して, その効果について検討を加えた. 結果, (1) 薬剤コントロールの過程がスタッフ間で共有しやすくなった, (2) 栄養士・薬剤師・理学療法士等の多職種間でのチーム医療の推進が図られた, (3) Unified Parkinson's Disease Rating Scale (UPDRS) を用いた患者評価の標準化を達成し, 治療効果判定に有用であった, (4) DIPを有する患者に対してはクリティカルパスの運用に際しバリアンスが生じた. 今回のParkinson病患者に対するクリティカルパス使用はおおむね有効であったが, 症例毎のテーラーメイドの薬物治療を必要とするParkinson病では元々治療面でもバリアンスが生じやすい傾向があるのに加え, 家族指導等も十分考慮する必要があるものと考えられた. Parkinson病に対するクリティカルパスの使用は, チーム医療の質の向上に加え, 患者の生活の質の向上ももたらすものと考えられ, 今後も改良と適応の拡大に努めていきたい.

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輸液ポンプに関連し設定ミスによる過剰投与や確認不足による発見の遅れ等のインシデントが発生している. ポンプ使用の不備は輸液管理の質を問うことでありポンプの機能や取扱いの学習不足, 必要性についてのアセスメント不足を感じた. その要因の一つがポンプへの過信・依存と考え, 看護師298名を対象に輸液管理にポンプを使用する際の意識調査を行った.
ポンプ使用群203例では看護師が輸液中に訪室する間隔は30分36例, 30～60分86例, 60～120分62例で最長180分だった. 非使用群47例では30分23例, 30～60分16例, 最長120分であった. ポンプ使用中に鳴ったアラームは気泡混入12件, 閉塞25件, 完了33件で, その時の看護師の所在は他患者の病室が53例, 他はナースステーションや処置室にいたと回答, アラーム対応で業務の中断があった. ポンプの使用理由が不適切なものは203例中74名で, そのうち33名は外せないと回答している. 以上より輸液ポンプを使用するとかえって訪室間隔が開き, また, 不要なポンプでも外せないと答える看護師が存在していることが明らかになった. そこで患者の安全やQOLを考慮し『輸液ポンプ使用基準』を作成, 周知した結果, 全輸液実施患者に対するポンプ使用割合が18.5%から13.6%と減少, 基準外の使用例が27.8%から11.1%に減少し, 輸液に関するアセスメント能力の向上がみられた.

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平成11年に開設された地域医療連携センターでは, 平成17年までに2,074件の看護相談に対応してきた. センターにおける相談員の問題点として, 1. 相談員の不足, 2. 利用者のニーズにあった情報提供や均質な相談対応ができない, 3. 開設時間だけでは対応しきれないニーズの量, などがあげられた. 多様化する相談内容に迅速かっ適切に対応するため, 看護相談における相談内容を分析して, カテゴリー分類を行い, 問合せ先などの回答を表示する看護相談ソフトを開発し, その有用性の検討を行った. その結果, インターネットをとおして利用できることにより, 看護相談員だけでなく, 施設内外の医療職, 学生, 患者や家族の情報源として, 有効に活用されていることがわかった. また, 情報検索時間の短縮や相談内容の均質化が図られた.

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婦人科における腹腔鏡手術の歴史は古く, 1970年代までに遡る. 当科では, 腹腔鏡手術を1990年代から導入し, 手術手技の修練と術者の育成を行ってきた. この目的を達成するために, 腹腔鏡手術の需要の確保を心がけ, 同時に増大する需要に対応するために業務の効率化と改善を進めてきた. 腹腔鏡手術の需要を開拓するために, 患者と紹介元の医師の2つの顧客に対して積極的に情報の開示を行ってきた. 急増する腹腔鏡下手術の需要に対応するため, 外来・病棟・手術室においてクリティカルパスを運用し, 診療の標準化を徹底した. これにより, 患者・医師・コメディカルの3者における情報の共有化と効率化を図ることができた. これらの効率化により1993年からの10年間で約10倍に増加した腹腔鏡手術を, 最小のスタッフで円滑に行うことが可能となった.

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DPC (Diagnosis Procedure Combination) は, 本邦独自の急性期入院医療費の包括払い方式であり, 平成15年度から特定機能病院に, 平成16年度からは民間病院の一部にも試行されるようになり, 同年7月1日から当院にも導入された.
当院では, DPC対応型クリティカルパスの具体的条件として以下の3項目を設定した. 1. 入院日数は, DPCの「入院期間II」未満に設定されている. 2. 術前検査・入院時検査・退院前検査などの中で可能なものは外来へ移行されている. 3. 退院日・退院目標日, 退院基準を明確化している. この条件に合うように既存のクリティカルパスを改訂しているので, 人工膝関節置換術クリティカルパスの更新を例に, 具体的な改善点を示した.
従来からよく吟味された適正なクリティカルパスが運用され, バリアンス評価後の改訂もなされていれば, そのクリティカルパスは自然とDPC対応型に近づいていると言える. したがって, 新たにDPCが導入された病院においても, 新たにクリティカルパスを作り替える必要はなく, 従来のクリティカルパスをより適正化すれば十分対応可能である.

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医療安全対策が厳しく求められる現在, がん化学療法レジメンの統一は必須であり, 当院でも整備を進めてきた. 運用面では (1) がん化学療法の確定入力, (2) 無菌製剤室での調剤完了, (3) 抗がん剤の投与量計算画面, (4) 注射処方箋のオーダリング上での運用などのシステムを完成させた. 次に, 前処置や輸液構成も各プロトコールで標準化し, 不必要なバリエーションを極力排除するようにした. さらに, IT化を進めオーダリング上で抗がん剤の投与量やスケジュール管理が自動的に計算・管理出来るようにした. また, 標準化された輸液構成が注射処方箋へ直接リンクするようにした. これらのシステムの完成によりリスクマネジメントがより一層図られると考えられる.

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外来診療における「返書管理システム」の評価を行うために, 院内医師を対象にアンケートを実施した. 稼働前に行った2回のアンケートと比較をした. 「返書管理システム」策定から導入・実施に至る過程においての講習を通じて, 返書に関する啓発に繋がっている. 患者の基本情報転記, 紹介医宛名, 郵送手配など医師の事務労力の軽減には, 一応の評価が得られた. また紹介医から苦情として多く寄せられていた, 精査後の未返信, 別送になった場合の報告等, 苦情として寄せられる数は減少している.

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滅菌不良が生じた場合には, リコール (滅菌不良と思われる物の回収) を速やかに行う必要がある. リコールが適切に行なわれることがリスク管理上重要となるが, リコールに関する行動実態についての報告はほとんどされていない. リコールにあたっては, 回収先の場所, 回収する器材の断定, 関連部署との連携, 回収状況など, さまざまな問題が浮上することが予想される. このような背景を鑑みて, 当院では初めて滅菌不良の発生を想定したリコール予行演習を試みた.
調査項目としては, a.リコールまでの時間調査, b.リコール対象物品の使用状況, c.代替としての使用可能物品の数量調査, d.リコール対象物品回収後, 再包装, 再滅菌するまでに必要な時間調査, e.リコール報告書作成までの時間調査, f.中央材料室日常業務への影響度, とした.予行演習を行うことで, 人の動きも含めリコール再生器材の現状把握, 滅菌保証レベルを高めるためのデータ作りが可能となった. 再生器材が適切に滅菌され臨床の場に提供できるよう, 当院の滅菌工程の見直しと滅菌保証の必要性が強く再認識できたので報告する.

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当院では平成15年9月の電子カルテ導入により, 周辺環境を含めたIT化, 合理化が可能となった.しかし現実には「実施入力漏れ」が疑われるケースが多発し, 医事担当者の確認工数の大幅な増加を招いただけでなく, 「実際の注射施用とカルテの整合性」や「医薬品管理の精度」についてもその信頼性が懸念されていた.
今回, われわれは薬品管理システムの更新を機に, 在庫管理面から出庫薬品のアリバイをチェックすることにより, 電子カルテの「注射薬実施入力漏れ」・「入力間違い」防止の対応を実施した.
サンプル調査の結果から, 定期出庫された注射オーダの「注射薬実施入力漏れ」はなくなった.このことは逆にシステム運用前は, 全注射オーダの4-5%に「実施入力漏れ」等の処理忘れの可能性があったことが指摘でき, また緊急時に在庫使用された注射薬の事後入力データの1-2%に入力間違いがあることも確認された.
実施入力の徹底はカルテの真正性を担保することでもあり, 管理精度が向上することから発注業務の自動化へも応用できるものと考えている

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現在の外来診療の流れの中で, 患者中心の服薬指導を行う上で対応に苦慮する場面や問題点が数多くある. 複数の適応症を持つ薬剤の服薬指導や外来で担当医にできなかった質問への対応, 告知状況不明のがん患者への対応等である. 入院中の患者とは異なり, 外来 (院外) では薬剤師 (保険薬局) と担当医 (病院・診療所) との間で病名・病状が共有できていない. その結果, 保険薬局では, 患者からの手探りの病歴聴取に頼る診断情報集めが日常化している. その事が患者の不安や不利益を生んでいるのではないかと考え, 今回われわれは, 患者アンケート調査および外来患者診断情報伝達ツールの試作・運用を行った.
自己記入式アンケート調査を200名の患者を対象に実施した. その結果, 76%の患者が自分の病名・病状を保険薬局の薬剤師もわかっていると思い込んでいること, 81%が服薬の安全性の確保などのために保険薬局の薬剤師にも自分の病名・病状を把握していて欲しいと望んでいることが明確になった.
保険薬局と病院間の連携強化を目的として, 総合病院泌尿器科の協力を得て, 病名や処方意図を伝達するオリジナルのツールを試作・運用した. 運用開始後19ヶ月間に79例126枚の情報伝達を受け, 当施設の薬剤師全員が患者状態に即した説明・指導を短時間に行えた症例を数多く経験した. 本ツールの活用により, 医師と保険薬局薬剤師との指導内容の整合性が図れ, 今まで以上に患者の期待に応えられる見通しが得られた.

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現在の病院経営において, 病院経営マネジメントスタッフのキャリア開発は実務面の重要な経営 課題であるにもかかわらず, 研究面ではあまり注目されてこなかった.
そこで本稿は, 国内および海外, 特に米国の病院経営マネジメントスタッフのキャリア開発等に関する先行研究のレビューを行うとともに, 国内・海外の病院に対してインタビューを中心とした事例調査を実施し, 病院経営マネジメントスタッフのキャリア開発の現状について報告する.
その結果, 国内では病院経営マネジメントスタッフに求められる役割や能力や資格などに関する研究が不足していることが示された.事例調査からは, 階層別研修を中心に置いた病院内部の育成が中心であり, 病院経営マネジメントスタッフに求められる役割や能力や資格を明確に定義した上で採用や育成を行っている事例は見られなかった.
一方, 海外の事例調査では, 病院経営マネジメントスタッフの役割は病院経営全般のマネジメントとしてその資格や処遇が明確に定義されており, キャリア開発は自己責任に基づくことが明らかになった.また, MBA (経営学修士) やMHA (病院経営管理学修士) などの教育機関での専門教育との連携がとられており, これらが経営マネジメントスタッフの資格要件として, キャリア開発上重要な役割を果たしている事がわかった.

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手術における患者取り違え, 部位誤認, 手術方法誤認は, 発生頻度は稀であるが, 発生した場合に患者に多大な障害を与える重大な事象である.
今回, 米国退役軍人省が開発して関連病院に周知徹底している5ステップの患者・部位誤認防止システムの有用性に関して検討した. この方法とは, まず手術の前には, インフォームド・コンセントの書類の確認, つまり, 患者の氏名, 手術部位, および手術施行理由などの記載確認 (ステップ1) と, 手術部位へのマーキング (ステップ2) が必要である. 次に, 手術室入室直前に, 患者の氏名, 生年月日, マーキング部位を手術スタッフが患者と会話することで確認する (ステップ3). そして, 執刀直前には, “タイム・アウト” と称して, 手術チーム内で手術すべき正しい患者か, マーキング部位や手術方法, 移植臓器の確認 (移植手術の場合) などをする (ステップ4). そして, 最後に2名以上の手術スタッフで画像データを確認し, 正しい患者のものか, 患者データのラベルは適切か, などを確認した (ステップ5) 後に執刀となる. この方法は, 簡便でしかも費用がかからず実行可能にて, 患者・部位誤認などの発生減少には, 適切な方法と考える.

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