イタリアの救急医療サービス(EMS)は,専門性の高い特殊な組織はないが効率的に運用されていた。一方,本邦では,EMSの効率化が急務とされながらも未だ進展不十分である。筆者は,ローマ市の救急医療中央指令センター(指令センター)で約2か月間救急車出場に同行し,EMSの実際を視察する機会を得た。1999年12月時点でのローマ市のEMSの実際,EMS従事者の基本的思想,EMSに関する市民教育,患者家族からEMSへの要望,苦情などについて,横浜市のEMSと比較し,何故ローマ市では効率的EMS体制が構築できているのかを検討した。ローマ市EMSの効率性は,すべてのEMSが指令センターの指揮系統下に一連の業務として運用されることに基づいており,すべてのEMS機関への共通指示の徹底や情報交換が容易,各施設間での機器や器具の共用,各部署間の医師や看護婦(士)の人事交流,限定された救急病院への人材の集中,病院間における診療能力の均等化などが特徴的であった。これらの効率性を支える背景には,医療従事者のEMSの緊急性,特殊性,重要性に対する認識,患者家族や社会全体のEMS効率化の結果生じるデメリットを容認する点で本邦と大きく異なっており,社会事情,文化の差によると思われた。救急先進諸都市の長所を取り入れようとする場合,物的側面の議論だけでなく,社会事情や文化の相違も考慮した方法論が必要と思われる。EMSの効率化を阻害している本邦の社会認識は,基本的に本邦独自の文化に根ざすものとは思われるが,教育による変革は可能と思われる。EMS以外の多様な医療サービスの充実を図り,医療従事者のEMSに対する認識を徹底し,患者家族に緊急性と社会性のどちらを優先させるかの意志を明確にできるように教育することが,EMSの効率化を実現すると同時に,混乱を回避するために重要と思われた。

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病院外心停止症例の蘇生にかかわる因子を客観的に評価するために,標準化された様式を用いて地域網羅的に記録集計を行うことの有用性が認識されるようになってきた。しかし,蘇生にかかわる時間的因子の解析は,きわめて重要であるにもかかわらず十分なされているとは言えない。われわれは,国際的に標準化された様式としてUtstein様式を用いて,北摂地域で記録集計を行った結果の概要を,前回本誌にて公表したが,今回,時間的因子に焦点を当てて詳細な分析を行った。北摂地域で1996年11月から1年6か月間における蘇生の対象となった病院外心停止症例は937例であった。一般市民に目撃された心原性の心停止例172例のうち,心拍再開し入院した例は48例であったが,心拍再開までの時間は,ほとんどの例で20分を超えており,これらはすべて死亡した。20分以内に心拍再開した例は3例で,いずれも現場で心拍再開し,救命されて社会復帰した。蘇生対象となった937例において,救急隊の覚知から現場到着までの中央値は約4.5分で,覚知からCPR開始までの時間の中央値は約6.5分であった。初期調律が心室細動であった症例は40例あったにもかかわらず,除細動が実施されたのは27例で,しかも覚知から除細動実施までの時間の中央値は13.5分に達していた。蘇生対象例の覚知から高度救命処置開始までの時間の中央値は,ドクターカー出動例で約20分,非出動例で約22分であった。この結果は,病院外心停止例を救命まで導くためには,心停止から心拍再開までの時間を短縮することがきわめて重要であることを示している。覚知から救急隊の現場到着および蘇生処置開始までの時間は決して長くないが,除細動をはじめとする高度救命処置の開始は著しく遅延しており,今後それらの時間の短縮を目指し,それが予後の改善に結びつくかどうかをデータを蓄積して検証することが必要と考えられた。

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頭部外傷急性期のストレス反応として,大量のカテコールアミンが血液中に分泌されていることは以前から指摘されているが,いわゆるストレスホルモン全般についての検討報告は少ない。今回われわれは,頭部外傷患者におけるストレスホルモンの分泌量およびそれらの相互関係について調べ,ホルモン分泌動態と生命予後との関連について検討を行った。受傷後すみやかに当院救急医療センターヘ直接搬送された,他部位損傷を含む頭部外傷症例27例(男性22例,女性5例)に対して,病院到着時最初に確保された輸液路から,輸液・投薬がまったくなされていない段階で採血を行い,カテコールアミン,成長ホルモン(GH),副腎皮質刺激ホルモン(ACTH),抗利尿ホルモン(ADH),コルチゾール(CSL)を測定し,それらの相互関係を調べた。また,対象症例を頭蓋内出血の有無と1か月後の生命予後によって4つのグループに分類し,そのグループ毎のホルモン分泌量について比較検討を行った。アドレナリン(AD)とGH, ADH, CSLとの間には正の相関関係を認めた(相関係数は各々r=0.769, p<0.0001; r=0.911, p<0.0001; r=0.409, p<0.05)。また頭部外傷死亡群では生存群に比し,ADの血中濃度が増加しているのに対し,ACTHは減少していた(各々p<0.05)。さらにADとACTHの比(AD/ACTH ratio)をとると,その値は死亡群において全例9以上であり,生存群では全例8以下であった。よって,頭部外傷症例において,輸液・投薬などの治療を受けていない受傷後早期の段階で調べられたACTHの分泌は,他のストレスホルモンと異なり,ADによって示されると考えられる交感神経系の反応と並行せず,AD/ACTH ratioの値が頭部外傷患者の1か月後の生命予後を予見している可能性があると考えられた。

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Cerebral fat embolism (CFE) is a serious complication of long-bone fractures. We reported a case of CFE observed throughout the clinical course by magnetic resonance imaging (MRI) studies. A 23-year-old man suffered a left femoral fracture in a traffic accident and lapsed into a coma 23 hours after injury. Brain computed tomography (CT) did not show any abnormality 8 hours after coma, but MRI showed multiple high-intensity spotty lesions in cerebral white matter in T2 weighted images (T2WI). Four days after onset, these positive lesions became much clearer and spread. Although most disappeared in the subacute clinical stage, local highintensity lesions were still observed in T2WI, apparently local brain edema and ischemic infarctions. CFE is reported to exert 3 characteristic manifestations -- local brain edema, ischemic infarction, and hemorrhagic infarction. These patterns and localization appear to be correlated with clinical outcome. We conducted MRI studies to clarify the status and location of CFE, and found that T2WI, inversion recovery T1 (IRT1) and gradient echo T2*weighted images (T2*WI) studies are useful in CFE detection and status assessment.

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We report a patient with severe liver injury and traumatic rupture of the aorta successfully managed by staged operation. A 40-year-old man injured in a motor vehicle accident was taken to a hospital in hemorrhagic shock. Chest roentogenography showed left hemothorax and widening of the upper mediastinum. Abdominal computed tomography (CT) showed type III b liver injury and periaortic hematoma. Abdominal packing and coil embolization were conducted for the liver injury. The patient was transferred to our hospital because aortography showed a pseudoaneurysm of the proximal descending aorta. On admission, the hemodynamic state was relatively stable, and we decided to conduct delayed repair of the traumatic aortic injury due to hypothermia-acidosis-coagulopathy syndrome. The second operation was performed 48 hours after the initial operation. Prosthetic graft replacement was conducted for the aortic injury, and hepatorrhaphy for the liver injury. The patient was discharged on day 70 after the second operation. Urgent surgical treatment is necessary for traumatic rupture of the aorta. However, in severe injury to other organs, repair of the aortic injury should be considered after hemorrhage from other organs is controlled or hypothermia-acidosis-coagulopathy syndrome improves.

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Distigmine bromide is an anticholinesterase used to treat urinary retention. We describe a case of life-threatening cholinergic crisis induced by a usual oral dose of distigmine bromide for postoperative urinary retention. An 82-year-old man with mild chronic renal failure was transferred to our emergency room due to cholinergic crisis accompanied by cyanosis, hypotension, and consciousness disturbance. The patient was 10mg/day of distigmine bromide orally administered for 2 days. The patient's serum cholinesterase decreased to 3IU/l. Mechanical ventilation, fluid resuscitation, and inotropic support were started. A few days after admission, despite continuous low serum cholinesterase, his toxic symptoms almost disappeared. Extubation was done, and the patient had an event-free recovery. The possibility of cholinergic crisis should be considered when patients with renal failure are given distigmine bromide. During cholinergic crisis, toxic symptoms do not parallel serum cholinesterase. Cholinergic crisis should thus be treated while carefully observing clinical symptoms.

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