【背景】頭部外傷患者では受傷早期に一過性の血液凝固線溶亢進がみられる。凝固線溶系検査のうち,血漿D-dimer濃度(DD)は脳損傷の重症度を反映し,予後の指標として有用であることが報告されている。しかし,脳実質損傷の形態とDDの関連は明らかにされていない。【方法】単独頭部外傷患者に対するルーチン検査として,受傷後1時間以内の採血により,DD,その他の凝固線溶パラメーターを測定した。このうち,受傷後2週間以内にMRIを施行し得た80名の患者を対象として,MRI所見に基づいた脳実質損傷の群分けを行い,DD,その他の凝固線溶パラメーターについて,群間の差異,および1か月転帰との相関を検討した。【結果】80名の患者は,MRI所見により,びまん性軸索損傷(DAI群,24名),脳挫傷(CON群,47名),明らかな脳実質損傷なし(NIL群,9名)のいずれかに分類された。対象患者に死亡者はなく,1か月転帰はDAI群で不良であった。凝固線溶パラメーターのうち,DDのみ群間で有意差を認め,CON群で高値を呈した。また,CON群において転帰不良例のDDは有意に高値であった。一方,DAI群では,DDは転帰に関わらず概ね低値を示した。【結論と考察】DDは脳実質損傷の形態を反映した。DAI群ではDDは低値であり,CON群ほど凝固線溶が亢進しないことが示唆された。加えて,DAI群ではDDと転帰に関連を認めなかった。

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救急医療における過換気症候群(HVS)と精神障害との関連については十分に検討されていない。今回われわれは,救命救急センターにおけるHVS患者の頻度,背景およびその精神症状について調査し,精神科医のかかわり方について検討した。対象は2002年4月1日から2003年8月31日までに岩手県高度救命救急センターを受診したHVS患者116例で,そのうち精神科既往のある(既往あり)患者26例とそれ以外の(既往なし)患者39例について,受診時に精神科医が精神症状評価を行った。HVS患者は救命救急センターの外来総件数のうち男性で0.7%,女性で4.6%を占めた。男女とも20歳代にピークが認められた。国際疾病分類第9改訂版の主診断によると半数以上が「精神障害」であった。総合評価尺度GASでは既往あり患者で全例,既往なし患者の64%が70点以下と精神症状による生活能力の低下が認められた。簡易精神症状評価尺度BPRSでは,既往あり患者は心気的訴え,不安,緊張,抑うつ気分で,既往なし患者では不安,抑うつ気分で半数以上に軽度以上の症状が認められた。ハミルトンうつ病評価尺度HRS17項目版合計得点では既往あり患者の69%,既往なし患者の31%で16点以上のうつ状態を示した。HVSに合併する国際疾病分類第10改訂版の精神疾患診断では,ストレス関連性障害は既往あり,既往なし患者の平均で約4割,気分障害は両群とも約2割を占めていたが,パニック障害は両群とも8%であった。HVS患者は救急外来で比較的多い疾患であり,精神医学的に特徴的な像を示し,不安に加えてうつ症状が顕著であることが明らかとなった。結論として,救急医療の場でHVS患者を救命救急センターで診療する場合,ストレス・マネージメントおよびうつ病の早期発見,治療という観点から対処が必要であり,そのためには初診時より精神科専門医の診療参加が望ましいと考えられた。

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The American Heart Association has included the use of automated external defibrillators (AEDs) for early defibrillation by first responders as a standard of care for in-hospital ventricular fibrillation (VF). However, there are as yet no reports on the in-hospital early defibrillation program in Japan. To make the program successful, an early defibrillation capability by all nurses is essential. Recent studies have indicated that hospital nurses can easily use AEDs, because AEDs preclude the need for extensive training on ECG recognition, and there is also no fear of delivering shocks to a patient. Therefore, the use of AEDs can facilitate the introduction of the in-hospital early defibrillation program. Here, we report the case of a 70-year-old hospitalized man who developed an episode of VF outside our critical care area. Using AED, a nurse delivered shock to revert the VF, and succeeded in restoring the patient's circulation before the arrival of a physician. The delay between recognition of the VF and the delivery of the first shock was under 2 minutes. The physician arrived in the ward 74 seconds after the delivery of the shock. This case highlights the importance of the ability of nurses to successfully use defibrillation to strengthen the in-hospital chain-of-survival. The use of AEDs may thus promote the in-hospital chain-of-survival.

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We report a case of enterovesical fistula and abdominal abscess associated with diverticulitis of the small intestine. A 94-year-old man was admitted to our hospital with a history of loss of appetite and abdominal pain. Laboratory examination revealed marked elevation of the CRP to 21.8mg/dl and pyuria with saburra. Contrast-enhanced computed tomography revealed an abdominal abscess and air in the urinary bladder, therefore emergency laparotomy was performed. The operative findings included multiple diverticula along the mesenteric aspect of the small intestine, and two perforations with severe adhesion were identified. Each of the perforations was associated with an abdominal abscess and enterovesical fistula. We performed partial resection of the small intestine including the two perforations, and intra-abdominal lavage. Histopathological examination of the resected specimen revealed multiple diverticula in the small intestine. Enterovesical fistula associated with diverticulitis of the small intestine is extremely rare, our search of the literature revealing only five reported cases.

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A 63-year-old female was transferred to our critical care center due to a loss of consciousness. During the first examination, the patient's level of consciousness was JCS 200, blood pressure was unmeasurable, and ECG showed multifocal premature ventricular contractions. She was intubated and treated with the anti-arrhythmic drugs and cardioversion, however, these had no effect. Her ventricular arrhythmia was intractable and hemodynamics was unstable, therefore we applied a percutaneous cardio-pulmonary support (PCPS). After she was admitted to ICU, her family found the root of a plant in her bag, and we could then diagnose it as aconite poisoning. Ventricular arrhythmia returned to sinus rhythm 22 hours after admission, and the PCPS was wore off on the 3rd hospital day. Aconitine, mesaconitine and jesaconitine were detected in the serum. The level of these aconitum alkaloids decreased gradually to become undetectable two days later. We must keep aconite poisoning in mind as the cause of an intractable ventricular arrhythmia. It is important to apply PCPS without delay to maintain the hemodynamics in the case of aconite poisoning resistant to anti-arrhythmic drugs and cardioversion.

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