日本救急医学会雑誌
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19 巻 , 12 号
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総説
  • 鵜飼 卓
    2008 年 19 巻 12 号 p. 1069-1079
    発行日: 2008/12/15
    公開日: 2009/08/07
    ジャーナル フリー
    2008年上半期の自然災害による死者は約23万人,被災人口は約 1 億 3 千万人に上る。人口の急増と都市への集中などによって,自然災害はその規模を拡大させ,また地域紛争も後を絶たず,災害の被害者は益々増加の傾向にある。世界の難民は約 1 千万人,国内避難民は約 2 千万人を数える。これらの災害に対して,国際社会は人々の生命を救い,生活を支援するために,国連レベル,各国レベル,自治体レベル,そして市民レベルで各種の人道支援活動を開始するが,医療支援はその重要な一部分を占める。国際的な人道支援に関与する国連機関としては,UNOCHA,UNHCR,UNICEF,WHO,WFP,HABITAT,IOMなどがあり,医療を担当する主なNGOにはICRC,IFRCをはじめ,MSF,MDM,Merlin,CARE,CARITASなど数多くの団体がある。日本の国際災害緊急医療支援を実施する組織としては,日本国際緊急援助隊医療チーム,日赤医療チーム,AMDA,HuMAなどがある。これらの団体が海外の災害被災地に医療チームを派遣して救援医療活動を行うに当たって守るべき行動規範としてスフィアプロジェクトと国際赤十字のガイドラインとがある。これらを知らずしていきなり未経験の派遣希望者を被災地に派遣すべきではない。国際災害救援医療活動に伴う課題は少なくない。被災地への到着のタイミングの遅れ,被災者の真のニーズの把握とグループの持つ対応能力との整合性,他団体の活動との重複や競合,復旧・復興・開発段階の地域の医療との整合性,経済性などは全世界的な共通の課題であり,日本国内の問題としては人材確保と教育の機会,活動資金の調達,被災地のニーズに見合う特色のあるチーム作りなど数々の課題が残されている。これらの課題にもかかわらず,国際災害救援医療は日本人による国際貢献の一手段として,世界に一灯をともすものとして発展させるべきであろう。若手の医療人の参加を期待する。
症例報告
  • Yoshinori Nishiyama
    2008 年 19 巻 12 号 p. 1080-1084
    発行日: 2008/12/15
    公開日: 2009/08/07
    ジャーナル フリー
    A 32-year-old primigravida underwent a cesarean section at 39 weeks and a male infant was born. Two hours later profuse vaginal bleeding was noted. After bilateral uterine artery embolization, the vaginal bleeding seemed to have been controlled. However, five hours and twenty minutes later she developed profuse vaginal bleeding again and fell into shock regardless of fluid resuscitation. An emergent subtotal hysterectomy was performed and she was diagnosed with disseminated intravascular coagulation (DIC) following surgery. Treatment for hemorrhagic shock and DIC was attempted with massive transfusion in association with continuous dopamine infusion. The total blood loss was estimated to be about 10,000 ml. On the third postoperative day DIC and hemorrhagic shock improved and ventilator weaning was accomplished, however she developed acute renal failure. Hemodialysis treatment for the following 16 days resulted in the improvement of renal function. She was discharged 41 day after delivery. Afterwards, it was realized that the plasma concentration of zinc coproporphyrin-I, a component of amniotic fluid, had considerably increased. Since there was no other cause for the severe bleeding, she should be diagnosed with amniotic fluid embolism (AFE). This case illustrates that AFE may develop an isolated DIC without antecedent hemodynamic or respiratory instability.
  • 黒澤 寛史, 有吉 孝一, 柳井 真知, 佐藤 慎一, 長崎 靖, 上野 易弘
    2008 年 19 巻 12 号 p. 1085-1094
    発行日: 2008/12/15
    公開日: 2009/08/07
    ジャーナル フリー
    背景:乳幼児の突然死を取り扱う上で,乳幼児突然死症候群(sudden infant death syndrome; SIDS)の診断の適否が時に問題となる。目的:乳幼児突然死の臨床診断の精度,剖検・組織検索の有用性を検討。対象:1999年 1 月から2006年12月の 8 年間に,当救命救急センターで経験した来院時心肺停止症例のうち 1 歳未満15例と, 1 歳以上 2 歳未満 6 例の計21例。方法:診療録及び死亡診断書,死体検案書より,臨床診断と肉眼的剖検後診断,組織所見を後方視的に検討。結果:1 歳未満15例のうち14例が死亡し,うち11例に剖検を実施した。行政解剖 8 例,司法解剖 3 例で,剖検実施率78.6%であった。死亡14例のうち 9 例は死因の臨床診断が困難であったが,剖検及び組織検索を行うことで,うち7例に異常所見を認めた。この結果SIDSとの最終診断に至ったのは 2 例のみであった。 1 歳以上 2 歳未満の 6 例中 5 例が死亡し,うち 1 例が臨床診断困難であり,この 1 例を含む 2 例に剖検施行。 1 例がSIDSと診断された。考察:臨床医学情報,死亡状況調査,剖検による詳細な検討の結果,死亡19例のうちSIDSと確診されたのは 3 例のみであった。剖検した13例中,診断の補助となる異常所見が得られた症例は 7 例に上り,剖検が必須とされたことを裏付ける結果であった。死因の判断は医学的・社会的に多くの問題を孕んでいる。地域内で総合的な診断体制を構築し,診断の精度を上げる必要がある。結語:患者の詳細な臨床情報収集にても明確な原因がない,あるいは情報が不十分な乳幼児の突然死において剖検は有用かつ必須であり,安易な臨床診断は厳に慎むべきである。
  • 柳川 洋一, 西 紘一郎, 岩崎 純也
    2008 年 19 巻 12 号 p. 1095-1100
    発行日: 2008/12/15
    公開日: 2009/08/07
    ジャーナル フリー
    症例は73歳の女性が左膝腫脹と疼痛を主訴に他院受診した。抗菌薬投与が行われたが,左膝の腫脹部が自壊し潰瘍を形成した。壊死性筋膜炎を疑われ,当科へ紹介された。既往歴は特記すべきことはなかった。潰瘍部とその周辺の壊死組織を切除したが,翌日,左膝の疼痛が更に悪化し,高熱も出現した。また粘血便もみられたため,全身状態の悪化を考え,筋膜上切除を施行した。いったん,解熱し,創部の疼痛も消失した。しかし,再度,発赤,腫脹,微熱,創部周囲が潰瘍化した。大腸内視鏡の所見で潰瘍性大腸炎を疑う所見を得たこと,組織培養,顕微鏡所見で細菌感染の所見が得られなかったことから,皮膚病変は壊疽性膿皮症と診断した。以降,抗菌薬を中止とし,ステロイド投与により,痛みは消失し,皮膚所見は改善した。炎症性潰瘍病変を診察した場合,壊疽性膿皮症も鑑別に考慮する必要がある。
  • 工藤 大介, 渡部 広明, 大須賀 章倫, 松岡 哲也
    2008 年 19 巻 12 号 p. 1101-1106
    発行日: 2008/12/15
    公開日: 2009/08/07
    ジャーナル フリー
    非閉塞性腸管虚血症(nonocclusive mesenteric ischemia; NOMI)は,低灌流に引き続いて発生する腸管の動脈攣縮によるもので,虚血が不可逆的になると腸管壊死を引き起こす。門脈ガス血症(hepatic portal venous gas; HPVG)や腸管嚢腫様気腫像,高乳酸血症などの腸管壊死を示唆するとされる所見を伴っていながら,結果的に全層性の腸管壊死がみられなかった例を対照的な壊死症例と合わせて 2 例報告する。症例はいずれもショック状態で当センターへ搬送となった。HPVG,腸管嚢腫様気腫像,高乳酸血症などを認め,臨床上腸管壊死を強く疑い緊急開腹手術を施行した。 1 例は小腸の全層壊死を伴っており腸管切除術を施行し, 2 例目は壊死が粘膜に限局していたことから,second look手術を施行し腸管切除を回避することが可能であった。NOMIの症例において腸管壊死を示唆する門脈ガス血症,腸管嚢腫様気腫像等を認めた場合は,腸管壊死を疑い一般的に開腹術が妥当な治療と考えられる。しかしながら,本症例によりこれらの所見を伴う症例において必ずしも腸管壊死を伴わない場合があることが示された。ただし,現時点では腸管壊死の有無を確実に術前診断するすべはなく,開腹術はやむなしと思われる。
  • 加藤 昇, 島津 和久, 坂本 道治, 山村 仁, 溝端 康光
    2008 年 19 巻 12 号 p. 1107-1112
    発行日: 2008/12/15
    公開日: 2009/08/07
    ジャーナル フリー
    患者は50歳の男性。adult T-cell leukemia / lymphoma(ATL)のくすぶり型で10年間観察中であった。 2 週間持続した下痢の後,前医に入院時はイレウス状態であった。腹部CT撮影で,大腸は著明な壁肥厚所見を示し,上行結腸壁内にはガス像を認めた。抗生物質投与,イレウス管による減圧で改善せず, 4 日後にショック,呼吸困難,血小板と白血球減少を生じたため当施設に紹介された。入院時,汎発性腹膜炎の所見を認め,緊急手術を行った。盲腸,上行結腸,横行結腸と直腸にぼろ雑巾様に菲薄化した全層壊死を認めた。結腸全摘・回腸瘻造設を行い,術後は経肛門的に間欠的な直腸内洗浄を行った。入院第 7 病日,切除標本の病理所見で壁全層にアメーバの栄養型虫体を認めたと報告され,新鮮便の鏡検でも多数のアメーバを確認した。ICUでの呼吸循環管理,持続的血液透析,抗生物質,抗菌薬,静注用人免疫グロブリン製剤投与,アメーバと診断後は 1 日500mgのメトロニダゾールの直腸内投与などを行ったが,多臓器不全のため,入院第 9 病日に死亡した。剖検で残存直腸の壊死穿孔を認めた。アメーバ性大腸炎のうち,アメーバの大腸壁への浸潤により腸管全層壊死を来したものは劇症型と分類される。本症例で認められた大腸の著明な壁肥厚と壁内ガス像のCT所見は,赤痢アメーバ症における大腸壁全層壊死,すなわち劇症型の診断に有用であると考えられた。
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