A型肝炎に伴う腎障害の発症には,B型肝炎同様,免疫複合体の関与が強く想定されているが,いまだ明らかではない。その腎障害の原因を解明するため,prospectiveに臨床的,組織学的および免疫学的検討を行った。対象はA型肝炎の経過中に腎不全の基準を満たした6例(男性6例,平均年齢36.3歳)である。各症例とも急激に肝炎を発症し,初発症状出現から4～8日(平均5.6日)目に近医より搬送された。来院日には全例すでに腎不全状態であった(血清クレアチニン3.9～19.0mg/dl, FENa 5.4～13.9)が劇症肝炎に至った症例は1例のみであった。また高ビリルビン血症,レニン-アンギオテンシン系ホルモンの亢進,高尿酸血症はほぼ全例に認められたが,エンドトキシン血症やDICの合併例はなかった。入院後の経過として,2例に血漿交換が施行され,また4例には血液透析の施行を一定期間必要としたが,各症例とも肝機能は急速に正常化し,腎機能も来院から1ヵ月以内にほぼ回復した。腎生検施行例は5例であり,第12～38病日(平均第24.2病日)に施行された。腎組織像では,糸球体変化はきわめて軽度であり,PAMおよびPAS染色法にても係蹄の肥厚はまったく認められなかった。これに対し,尿細管変化は全例著明であり,急性尿細管壊死またはその回復所見が観察された。免疫学的検討では,免疫複合体は全例陰性であり,明らかな補体低下を来した症例もなかった。蛍光抗体法による免疫グロブリン,補体,フィブリノゲンの腎組織への沈着はまったく認められなかった。以上,腎機能の急激な増悪と速やかな回復という臨床経過と組織学的および免疫学的所見より,自験全例において腎障害は尿細管壊死による可逆的な急性腎不全であったと結論した。また,免疫複合体の関与は証明し得なかった。

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交通事故の実態調査とシートベルト着用の安全性について,1992年の1年間に入院した交通事故による負傷者141例を対象に臨床医学的に分析した。救命例は108例(76.6%),死亡例は33例(23.4%)であった。事故類型別の死亡率は,自動車対自動車が18.6%,自動二輪車対自動車が29.6%,自転車対自動車が31.6%,歩行者対自動車が34.8%であった。車両衝突事故別では,正面衝突の死亡率19.5%に比べ側面衝突は27.3%であった。また,車内乗員別では,運転席乗員の死亡率10.9%に比べ助手席乗員の死亡率は54.5%で有意(p<0.01)に高かった。シートベルト着用,非着用が明らかなものは自動車対自動車の負傷者数59例中53例(89.8%)であった。そのなかで着用は11例(20.8%),非着用は42例(79.2%)で非着用が多かった。この両群間におけるAISおよびISSを検討した。その結果,シートベルト着用群の頭頸部のAISは1.8±1.1,胸部は2.0±0.9,非着用群はおのおの3.7±1.3, 3.2±1.2で,非着用群は着用群に比べて,頭頸部および胸部のAISが有意(p<0.005, p<0.05)に高かった。加えて,ISSは着用群13.9±10.7,非着用群25.8±13.4で非着用群の方が有意(p<0.01)に高かった。つぎに,シートベルト着用・救命群,着用・死亡群,非着用・死亡群について,頭頸部の着用・救命群のAISは2.0±1.2,着用・死亡群3.4±1.1,非着用・死亡群4.4±1.4であった。また,胸部の着用・死亡群のAISは2.8±1.1に対し,非着用・死亡群は4.3±0.8で,非着用・死亡群のAISは有意(p<0.01)に高かった。なお,3群間のISSにおいても有意差を認めた。すなわち,シートベルトを着用しなかった場合,頭頸部および胸部の損傷が高度で致死的になることが示され,シートベルト着用の安全性が認められた。

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受傷2日以内の急性期25例,3日から10日以内の亜急性期10例,受傷1年以降の慢性期5例の頭部外傷患者にsingle photon emission CT(以下SPECTと略す)による脳血流測定を施行した。来院時のGlasgow coma scaleは14点から4点,平均12点であった。測定には頭部専用のSPECTを使用し,核種は全例に^99mTc-exametazime(以下HMPAOと略す)を使用し,15例にはN-isopropyl-p-[¹²³I] iodo-amphetamine(以下IMPと略す)を併用した。HMPAOによる検査では急性期例の25例中16例に局所的な血流低下部位を認め,後のCT scanでその部に一致した挫傷の出現を認めた。広範な血流低下を呈した5例中の4例では重篤な意識障害や片麻痺を認めた。この5例中2例は死亡したが,1例では良好な転帰を得た。亜急性期例では10例中4例に広範な血流の低下を認めたが,転帰に関し一定の傾向を認めなかった。慢性期例の5例では全例にCT scanやMRIでは検出し得なかった血流の異常がみられた。IMPによるearly imageではHMPAOと同様な所見を認めた。delayed imageにて再集積を示す症例は示さない症例に対して予後は比較的良好であり,early imageとdelayed imageを併せ考えることより,患者の予後を推測することが可能であると考えられた。頭部外傷例においてSPECTを用いた脳血流測定は,他の検査では検出できない脳の状態や機能を把握することができ有用であると考えられた。

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当院救命救急センターおよび脳神経科外にて,過去3年間に取り扱った破裂脳動脈瘤症例146例について65歳未満,65歳以上の2群に分けて来院時のHunt & Kosnikのgrading, CT所見,治療,予後,warning signの有無について分析することにより,当院での破裂脳動脈瘤症例の検討を行った。当院は一次救急より三次救急までのあらゆる重症度の症例に対して治療を行っており,城南地区の破裂脳動脈瘤症例の傾向を窺い知ることができる。従来の報告にみられるよりも高齢者,および重症例の占める割合が高く,死亡率も高かった。これらの治療成績を向上させるためには社会一般におけるwarning signをはじめとするクモ膜下出血の認識に対する啓蒙,pre-hospital careの充実が必要である。また来院後の呼吸,循環を含めて全身管理により治療成績の向上が期待される。

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急性心筋梗塞症(acute myocardial infarction,以下AMIと略す)例における顆粒球エラスターゼ(polymorphonuclear leukocyte elastase,以下PMN-Eと略す)値を経時的に測定し,臨床症状,血清酵素値,離床病日数血行動態および急性期予後と比較し,その臨床的意義を検討した。AMI112例を対象とし,AMI発症から第5病日まで血清酵素値とともに固相吸着酵素免疫法でPMN-E値を測定した。合併症のないAMIで,PMN-E値は29±6時間に最高値(257±86μg/l)を示した。PMN-E最高値と血清酵素値との関係では,白血球数最高値との間にr=0.65 (p<0.0001),離床病日との間にr=0.63 (p<0.0001)の正相関を,慢性期駆出率との間にr=-0.38 (p<0.05)の負の相関を認めた。PMN-E値の経時的変化はKillip分類やForrester分類の重症度と相関し,各分類のII群～IV群はI群より高値が遷延した。心不全による入院中の死亡群(n=11)のPMN-E値は生存群(n=101)に比し,第3病日以降に有意に高く,とくにPMN-E値が300μg/l以上の高値が続く例では予後不良であった。予後不良群のPMN-E値の経時的変化は,血清クレアチニン値や血清GPT値の増加と並行した。心筋梗塞症急性期における血中PMN-E値の経時的測定はその心筋障害の程度,広がり,予後の推定の指標になるばかりではなく,ポンプ失調による全身臓器障害の病態把握に有用であると考えられた。

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We report a case of delayed cardiac rupture associated with traumatic asphyxia. A 61-year-old man was pinned between a diesel shovel and steel material for 30 minutes, then transferred to our hospital. In our emergency room, he was comatose and showed craniocervical cyanosis and subconjunctival petechial hemorrhage. His hemodynamic state was stable and he had no major injury to the chest or abdomen. Initial chest X-rays, echocardiography and electrocardiography showed no abnormalities apart from right second and third rib fractures. He was treated in the intensive care unit under the diagnosis of traumatic asphyxia. Twenty hours after the trauma his hemodynamic condition gradually worsened. Electrocardiography showed sinus tachycardia and low voltage QRS complex, but echocardiography demonstrated no pericardial effusion. Thirty hours after the trauma he suddenly developed shock with a systolic blood pressure of 50mmHg and tachycardia of 170beats/minute, and repeated echocardiography showed massive pericardial effusion. Pericardiocentesis produced 700ml of pure blood. Cardiac tamponade secondary to cardiac rupture was strongly suggested. Emergent median sternotomy was performed, and a tear in the right ventricle was repaired using pledgeted 2-0 polypropylene sutures. He was discharged without any sequelae after 10 days' hospitalization. This case illustrates the importance of thorough cardiac evaluation in patients with traumatic asphyxia.

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A 18-year-old man was admitted with a complaint of enormous abdominal distension and gasping respiration. The patient's colon was inflated as a result of having compressed air forced through the anus by his fellow worker. Chest and abdominal X-ray and arterial blood gas analysis revealed enormous pneumoperitoneum, hypercapnia and hypoxemia (pH 7.10, PCO₂ 84.9mmHg, PO₂ 33.5mmHg). A large amount of gas (air) was released from the abdomen by puncture on the right upper quadrant, and hypercapnia was rapidly improved. Gastrografln enema revealed rupture of the transverse colon and emergency operation was performed. There was a rupture, 3cm in diameter, in the transverse colon along the tenia coli omentalis. Multiple serosal tears (16 in total) were also found throughout the remaining colon.

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A case of torsade de pointes (Tdp) caused by class Ia antiarrhythmic drugs is reported. The patient was a 73-year-old woman with WPW syndrome and hypothyroidism. She had been treated with disopyramide (450mg/day) for 6 months because of paroxysmal supraventricular tachycardia (PSVT), but it was not controlled. A large amount of procainamide (1, 400mg) was added, which caused marked prolongation of the QT interval (QTc=0.67sec) and Tdp. Sustained ventricular tachycardia and shock developed. On admission, electrocardiogram showed ventricular tachycardia, which was treated by DC shock and drip infusion of lidocain and verapamil. But since PSVT reccured frequently, catheter ablation was performed successfully. Class Ia drugs are effective for PSVT in the WPW syndrome patient, but cause prolongation of the QT interval and Tdp. If ordinary doses of these drugs are not effective, surgical treatment should be considered.

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We report a case of dissecting aneurysm of the vertebral artery with a good outcome. A 63-year-old male was brought to our hospital with no spontaneous respiration and no pulse (i.e., DOA). After cardiopulmonary resuscitation, his vital signs recovered. Computed tomography revealed subarachnoid hemorrhage located mainly in the cerebellopontile angle cistern, and cerebral angiograms showed a dissecting aneurysm of the vertebral artery. Emergency surgery was performed. The patient's postoperative course was almost completely favorable except for hoarseness, and he has returned to society. Since the prognosis of dissecting aneurysm of the vertebral artery is good in certain cases, we think appropriate early and aggressive treatment is important.

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Case 1: A 46-year-old female was admitted with sudden onset of coma. CT scan revealed brain stem and bilateral thalamic infarction. On day 3, all brain stem function was absent, while an EEG showed slow-wave activity in the frontal area. Transcranial Doppler sonography demonstrated antegrade flow in the bilateral middle cerebral arteries. Cardiac arrest occurred on day 5. Case 2: A 59-year-old male was admitted in a comatose state. A CT scan revealed a large cerebellar hematoma. Removal of the hematoma and drainage of lateral ventricle were performed, but the patient never regained brain stem function. On days 13 and 14, his condition satisfied the criteria for brain death proposed by the Japanese Ministry of Health and Welfare, except for the persistent EEG activity. Cerebral blood flow studies showed adequate blood flow in both supra and infra-tentorial regions. EEG activity was also observed on day 19. The patient experienced cardiac arrest on day 30. A state of isolated brain stem death, cessation of brain stem function accompanied by persistent EEG activity, may result from a severe cerebrovascular accident in the posterior cranial fossa. This state is usually transient, leading to total brain death, but it may continue for several days when lateral ventricular drainage is performed.

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This paper reports on a case of acute occlusion of the middle cerebral artery in which successful recanalization was achieved by intraarterial infusion of tPA with marked symptomatic improvement. The patient was a 45-year-old female with a history of mitral valve replacement. She suddenly developed left hemiplegia accompanied by dysarthria during daytime activities. An initial CT scan conducted one hour after the onset showed a small low density area in the right thalamus, which was not considered to have been newly formed after the symptom onset. Carotid angiography taken two and a half hours after the stroke manifested a complete occlusion in the M1 portion of the right middle cerebral artery. Then, a superselective catheter was immediately introduced into the middle cerebral artery and guided to the site of embolism for the intraarterial infusion of tPA (300×10⁴IU). Complete recanalization was noted 60 minutes later. The left hemiplegia and dysarthria diminished and finally disappeared several hours after the tPA infusion. This paper discusses the indications and procedures for intraarterial tPA infusion therapy, selectively reviewing the literature. The importance of combination therapy and correct posttreatment is emphasized.

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