敗血症における重症度別の細胞内代謝障害を解糖系,TCA cycleから検討した。対象は敗血症症例で,種々の治療で一元的に感染巣が取り除かれ,ほぼ24時間以内に循環動態が改善した29症例を用いた。搬入時のshock scoreによって4点以下のA群8例,5～7点までのB群15例,8～11点までのC群6例の3群に分けて比較した。方法は集中治療を行いながらshock score,血液ガス,血清pyruvate, lactate, citrate, succinate, malate, arterial ketone body ratio (AKBR)の測定を搬入時,3時間後,6時間後,12時間後,24時間後,48時間後,96時間後の計7回行った。shock scoreは,ほぼ24時間で全群で正常域に改善した。pyruvate, lactateは,B群で48時間後に正常化したがC群は96時間後もpyruvate; 1.28±0.32mg/dl, lactate; 30.1±7.6mg/dlと高値を示し続けた。citrateは,搬入時からC群が比較的高値を示し96時間後は正常上限となった。succinateは,3群とも正常域ながらとくにC群で有意に高値を持続した。malateは,A群B群で2μg/ml以下の正常域を推移したが,C群では有意に高値を示し続けた。AKBRは,A群B群で24時間後と比較して96時間後に有意に改善したがC群は改善が認められなかった。B群C群における,解糖系代謝物とTCA cycle内の中間代謝物との関係は,搬入時から12時間までは相関関係は認められなかったことから,嫌気性解糖は進行しつつもTCA cycleの回転はまだ強く障害されていないと考えられた。また24時間以降,徐々に解糖系代謝物とTCA cycle内の中間代謝物に相関が認められたことから,とくにC群ではsuccinate dehydrogenase, malate dehydrogenase, isocitrate dehydrogenaseの活性低下によるTCA cycleの代謝障害が示唆された。細胞内代謝は循環動態が改善した後においても,とくに重症敗血症性ショック群で障害が遷延したと考えられたため,cellular supportは少なくとも5日間程度必要であることが示唆された。

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同じ時期に近接した会場で行われた2つの性格の異なる博覧会型のイベントのmass gatheringにおける救護所の受診状況ならびに救急車の出場統計を比較し,イベントにおける救急医療の需要と実態について検討を行った。対象としたイベントは,同一の期間(1993年7月17日～9月26日の72日間)に松本市郊外で開催された「信州博覧会」と松本市中心部で開催された「国宝松本城400年祭」の2つのイベントである。両者とも救護所を設け急病者や傷病者の初期治療にあたり,必要に応じ救急車を用い医療機関への搬送を行った。両イベントは,性格が異なるため入場者の構成も同一ではないと考えられたが,救護所の来所者の総入場者に対する割合は,「信州博覧会」で243万8,225人中1,602人(0.066%),「国宝松本城400年祭」で112万658人中686人(0.061%)とほぼ同等であった。救急車による搬送を要したのは,前者で56件であったのに比べ,後者では5件と少なかった。これは集団災害が入場者200万人を越えた「信州博覧会」では3件(ジェットコースターの追突,花火による火傷,シャトルバスの事故)発生したが,100万人規模の「国宝松本城400年祭」では発生していないことによるものと推測された。この2つの大型イベントの比較より,入場者が100万人規模のmass gatheringにおける救護所,救急車出場,集団災害の需要は,ある程度推測可能であると考えられる。

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A 71-year-old man was admitted to our emergency center complaining of severe pain and cyanosis in both legs. No arterial pulses were palpable in either foot, and emergency aortography revealed thromboembolism of the right knee and left common iliac artery. Thromboembolectomy via a Fogarty catheter^TM was performed on both sides and cyanosis disappeared, but swelling developed in the lower leg and pulsation in the right foot was weak even after embolectomy. Angiography 30 days later revealed a peroneal arteriovenous (AV) fistula on the right side. Transarterial embolization (TAE) with a MDC coil^TM was performed, and the swelling resolved and the pulsation in the right foot improved soon after the TAE. Peroneal AV fistula is an unusual complication of Fogarty catheter^TM embolectomy, often detected only after postoperative follow-up angiography. We emphasize the importance of angiography following embolectomy and the effectiveness of TAE in treating AV fistula.

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We report the case of a 64-year-old housewife with a diagnosis of acute traumatic aortic dissection associated with left pericardial rupture. The patient suffered multiple left rib fractures, a right wrist fracture, fracture of the right ankle and open fracture of the left ankle. She was transferred to our hospital complaining of severe back pain and increasing blueness of the right leg, which suggested cyanosis due to advancing dissection of the aorta. Enhanced CT and intra-arterial DSA confirmed dissection of the descending aorta from the distal portion of the left subclavian artery to the right iliac artery. Standard left thoracotomy revealed pulsatile patent ductus arteriosus (PDA) and traumatic rupture of the left pericardium. The PDA was divided first. Because of the multiple injuries, a heparin-coated cardiopulmonary bypass system was used to reduce the dose of heparin. Dissection was noted around the proximal descending aorta, with the point of entry observed above and below the PDA. This finding supports the observation that traumatic rupture of the thoracic aorta occurs most frequently in the area of the ligamentum arteriosum, because the aorta is fixed at that point. The descending aorta was successfully replaced with an artificial vascular graft. Three traumatic dissections have been reported, including our case, in Japan. In our patient surgery was performed 10 hours after the injury. This may represent the earliest operative treatment of traumatic aortic dissection in Japan thus far.

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We reported successful reconstruction by omental graft in a case of reccurent traumatic CSF rhinorrhea. A 21-year-old male was brought to our hospital by traffic accident in coma state. Skull X-ray showed left frontal depressed fracture extending to the superior orbital rim. CT scan revealed traumatic subarachnoid hemorrhage, left cerebral contusional hemorrhage and severe brain swelling, so we carried out removal of the hematoma and external decompression. After that CSF rhinorrhea appeared, but disappeared before long, and after five months he discharged. After one year he returned to our hospital because of meningitis by CSF rhinorrhea. We confirmed the point of leakage from frontal skull base to ethmoid sinus by MRI and metrizamide CT, and we carried out repairment to frontal skull base with temporal muscle and periosteum. After three months he recurred CSF rhinorrhea and this time we carried out reconstruction to frontal skull base used by omental graft separated from abdomen. Since then CSF rhinorrhea has not reccured. Omentum possesses various functions such as protection against infection, ability of various shapes, absorption of CSF and adhesion to the surrounding tissue, so we regards it as very useful material to reconstruction of skull base.

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