Antivenoms were first used in animals as immunotoxicotherapy in 1887 and were proposed for humans in 1908. But until the 1970's, immunoglobulins and purified antibodies were essentially used for research and diagnostic purposes. The treatment of a life-threatening digoxin poisoning in 1976 was the first documented clinical benefit of (ovine) Fab fragments. Presently extensive work has been directed towards tricyclic antidepressant drugs (murine antibodies), colchicine (caprine antibodies) and diverse snake envenimations. The basic mechanism of detoxification after administration of specific antibody is known: sequestration, extraction and elimination. The Fab fragment is the most frequently proposed antidotal binding site because of its diffusion properties in the peripheral compartments and its renal excretion by glomerular filtration. A limiting factor is the irreversible binding of the toxin and kinetics of toxin release from the receptor: negative results have been instructive in that sense such as for paraquat. Another limiting factor is the dose of antibody that might be required: equimolar administration is possible for toxins dangerous at the scale of milligrams (such as digoxin or colchicine). Most drugs in clinical use have toxic ranges 10 to 100 times higher and much larger doses would be needed. The administration of such large doses of drug-specific antibodies or their fragments has no clinical or experimental precedent. This approach may prove to be feasible but the efficacy 1/2 to 1/10 molar doses also warrants testing. Calculation of the amount of infused antibody should actually be derived from the slope of the dose-effect curve rather than stoichiometrically. Other improvements will stem from advances in immunologic methodology. Monoclonal and chimeric antibodies are new tools that should help to resolve the clinical problems of immunogenicity and adverse reactions associated with polyclonal antidotal binding sites.

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クモ膜下出血(SAH)急性期に認められる心電図異常を中枢性・末梢性交感神経系の活動および心筋障害の程度と対比し,心電図異常の成因について検討した。発症24時間以内の破裂脳動脈瘤によるSAH677例に対して,来院時より24時間の心電図モニターを行い,不整脈を認めなかった281例をA群,心室性期外収縮,心室性頻拍,心室細動の3種類以外の不整脈を認めた274例をB群,心室性不整脈として心室性期外収縮,心室性頻拍,心室細動のいずれかを認めた122例をC群とした。来院時に血圧,脈拍,意識状態,頭部CT検査を行い,心筋逸脱酵素,心筋収縮蛋白,カテコラミン,ノルアドレナリン代謝産物のMHPGを測定した後,脳動脈造影を施行した。3群間では年齢に有意差はなく,不整脈はSAH急性期の58%に出現し,不整脈として洞性頻脈,心室性期外収縮,上室性期外収縮などが多く認められた。来院時の血圧,心拍数はA群に比べB群あるいはC群で有意に上昇し,QTc間隔はA群に比べC群で有意に延長していた。また来院時の電解質濃度あるいは脳動脈瘤の部位には3群間で有意な差は認めなかった。不整脈はWFNS分類によるgrade 1V, Vの重症例に多く出現し,Fisher分類によるSAHの程度ではA群およびC群に比べB群でgroup 4の割合が高かった。血漿ノルアドレナリン,アドレナリン,MHPG濃度はA群と比較してB群およびC群でいずれも有意に上昇していた。血清CK-MB,ミオシン軽鎖およびトロポニンTの最高値は,A群およびB群に比較してC群で有意に高値を示した。SAH急性期の心電図異常は,交感神経系活動の亢進による機能的な変化から出現する場合と,カテコラミンによる心筋障害のために出現する場合があると考えられる。また,心室性不整脈を認める例ほど心筋障害を合併している可能性が高く,SAH急性期に認められる心肺機能停止との関連が示唆された。

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近年,急性心筋梗塞(acute myocardial infarction; AMI)の院内死亡率は10%前後まで低下しているが,院外にて心停止を起こした症例の救命率は未だに低率である。1991年米国心臓協会は,院外心停止患者の救命率の向上に必要な4つの項目を“chain of survival”なる概念として発表した。わが国では1991年にプレホスピタルケアの改善のために救急救命士制度が導入され,院外にて心停止を起こしたAMIの救命率の向上が期待されている。そこで本研究では,院外にて心停止を起こしたAMI症例の予後に影響を及ぼす要因を明らかにするためにプレホスピタルケアの実態および臨床所見について検討した。対象は1990年10月より1995年9月までの5年間に,内因による院外心肺機能停止のために当センターに搬送された154症例のうちAMIと診断し得た23例(男性18例,女性5例,平均年齢62±12歳)である。23例中2例は病院到着前に心拍再開していた。他の21例はすべて来院時心肺機能停止(cardiopulmonary arrest on arrival; CPAOA)症例であり,そのうち16例が心拍再開し入院となったが,生存退室は病院到着前に心拍再開した2例とCPAOAのうち6例の合計8例であった(生存群)。目撃者による心肺蘇生は2例(9%)に行われいずれも救命された。救急救命士より心電図の電送が行われた9例のうち4例(44%)は心室細動であり,この4例に対しては救急現場にて直流除細動が施行され,そのうち1例が心拍再開し社会復帰することができた。生存群に比較して死亡群では心筋梗塞の既往および前壁梗塞の頻度が高く,心停止時間も長い傾向にあった。AMIは院外心停止の重要な原因疾患であり,心筋梗塞の既往や前壁梗塞の有無が救命率に影響する。また心室細動を認める頻度が高いため,救命士による救急現場での直流除細動が予後の改善に有用であると考えられるが,心停止時間の短縮のために一般市民に対する心肺蘇生法のさらなる啓蒙が不可欠である。

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1980年11月1日から1993年12月31日の期間に当センターで経験した骨盤骨折の500症例を対象とした。骨盤骨折500例のうち下部尿路損傷を伴っていたものは18例(3.6%)であった。また,この期間の下部尿路損傷症例は50例であったので,このうちの骨盤骨折を伴った例の発生頻度は36.0%であった。これら18例の内訳は膀胱損傷が8例,尿道損傷が9例,膀胱・尿道損傷が1例であった。膀胱損傷群での受傷原因は交通事故と労働事故が多く,他に転落事故があった。損傷型では腹膜外破裂が多く,腹膜内外破裂が1例でみられた。尿道損傷群の受傷原因はほとんどが交通事故であり,1例のみが労働事故であった。膜様部尿道損傷が9例にみられ,このうちの5例が完全尿道断裂例であった。また,これら下部尿路損傷を伴った例の骨盤骨折はTrun-key分類ではI, III-Bの2型に分かれた。このことから骨盤骨折に伴う下部尿路損傷の発生にはいずれか任意の方向からの大きな外力の作用による場合と,主に前方向からの外力の作用による場合との2つの機序が考えられた。膀胱損傷症例の治療法においては腹膜内破裂を伴う損傷例では直ちに外科的治療が行われ,腹膜外破裂のみの例では尿道留置カテーテルによる保存的治療で良好な結果が得られた。

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