It is a great pleasure for us to hold the 10 th Annual Meeting of the Japan Association of Breast Cancer Screening in the year 2000. In this memorial year, it is important and significant to leave on record “the history of breast cancer screening in Japan”. Although the cancer screening program in Japan was started for stomach and uterine cancers in approximately 1960, breast cancer screening began almost five years later. However, several years before this, a few tentative programs of breast screening were performed by very small groups in rural regions between 1961 and 1964. From then until now, the history of breast cancer screening can be divided into the following three stages : 1) the “dawn” period, the time of individual and regional projects (1961-1974) ; 2) the period of the Japan Cancer Society and the Japanese Breast Cancer Society (1974-1990) ; 3) the period of the Japan Association of Breast Cancer Screening (1991-present date)
During each of the above periods, breast cancer screening projects in Japan have gradually matured and extended to large-scale projects throughout the country, together with the introduction of basic guide-lines, a data-analysis system and academic annual meetings.

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日本人女性の乳癌の危険因子を明らかにするために, ケース・コントロール研究を行った。1994年から2000年までに組織学的に乳癌と診断された1,124人の症例と, ±1歳以内にマッチさせた1,310人を対照群とした。対照群は, 当院外来受診者で, 受診時乳腺疾患のない者とした。
女性のライフスタイルと乳癌罹患との関連性を, conditional logistic regression法を用いて解析した。その結果, 閉経前発症の乳癌としては, 独身であること (p=0.0384), 良性乳腺疾患の既往があること (p=0.0291), 乳癌の家族歴があること (p=0.0085) は危険要因であり, 出産数が多いこと (p=0.0047), 総授乳期間が長いこと (p=0.0192) は抑制要因であった。また, 閉経後発症の乳癌としては, 独身であること (p=0.0027), BMIが高いこと (p=0.0075), 良性乳腺疾患の既往があること (p=0.0217), 人工流産の既往があること (p=0.0346) は危険要因であり, 出産数が多いこと (p=0.0117) は抑制要因であった。
今回のわれわれの結果と以前の日本や他の国々での報告との一致性などについて考察をした。

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若年乳癌について妊娠分娩歴別に分類し, 検討した。1960-90年に癌研乳腺外科で手術を施行した原発性乳癌のうち35歳以下の641例を対象とした。これらを妊娠中・分娩後1年以内をA群 (49例, 8%), 1～3年をB群 (106例, 17%), 3年以降をC群 (268例, 43%), 分娩歴なしD群 (198例, 32%) の4群に分け, 臨床病理学的検討を行った。術前病期Tis～IIの割合はA群71%, B群82%, C群89%, D群87%とA群に早期例が有意に少なかった。病理学的リンパ節転移陽性はA群62%, B群58%, C群51%, D群43%であり, 分娩後年数が短いものほど転移陽性率が高かった。術前病期IIまでの5年健存率はA群66%, B群79%, C群79%, D群84%, 10年健存率はA群66%, B群72%, C群67%, D群81%であり, A群が有意に不良であり, またD群はすべての群の中で最も予後良好であった。免疫染色によるER陽性率はA群50%, B群56%, C群72%, D群52%であり, 分娩既往群では分娩後期間が長くなるに従い陽性率が高かった。以上より, 分娩既往群は非分娩群にくらべ予後不良であった。また, 分娩既往群の中でも妊娠中もしくは分娩後1年未満のものは, それ以降のものに比べ予後不良であった。

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1978年1月より1999年12月までに当科で分娩した総産婦数は13,792例である。この間に当院で治療された妊娠に合併した癌の症例は123例で, 子宮頚癌92例 (4), 乳癌22例 (6), 卵巣癌3例 (0), 胃癌3例 (3), その他の癌3例 (2) であった。 () は死亡例である。乳癌症例は子宮頚癌に次いで多く22例 (妊娠期6例, 授乳期16例) であり, その期別はTis 1例, I期14例, II期3例, III期4例であった。乳癌22例中癌死例は6例 (I期2例, II期2例, III期2例) で, 27.3%を占め, 子宮頚癌の癌死率4.3%に比較して高率であった。当院外科の乳癌患者は年間120例前後で, 上記期間の乳癌症例総数は1,871例であり, 妊娠期乳癌はその1.18%を占めた。
1993年, 24歳初産で乳癌合併の妊婦に妊娠30週1日にて帝王切開術を施行 (1,618g女児), 脳性麻痺と診断された症例を経験した。文献的には妊娠の中絶は乳癌の予後の改善に寄与しないと報告されており, したがって妊娠期乳癌の第1選択は乳癌手術と考えられる。妊娠初期, 中期に乳癌手術を施行し, 満期産にて母子ともに良好な成績をあげた報告もある。われわれ産科医としては, 可能ならば分娩は児の未熟性によるトラブルのない妊娠34週以降まで待機したい。当院の妊娠期乳癌は1990年代に入って増加している。本邦では乳癌が増加しており, それに伴って今後増加するであろう妊娠期乳癌に産科医は積極的に関心を持つべきである。

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1988年1月から1999年9月までに東北公済病院で治療を行った原発乳癌は1,154例で, このうち妊娠授乳期乳癌 (PABC) は17例で全体の1.5%とそれほど高い頻度ではなかったが, 42歳以下の225例に対しては7.5%と高い割合を占めていた。この42歳以下の非PABC症例を対照として検討した。
触診, マンモグラフィ, 超音波はPABC郡が非PABC群に較べて高い正診率を示した。腫瘤の大きさ (T), 臨床病期, リンパ節転移の頻度もPABC群で進行した例が多かった°病悩期間を見ると, PABC群では3カ月以上の症例が約60%あり, 乳癌と診断される時期の遅れが進行癌の多い原因の1つと考えられた。累積生存率, 健存率はともに有意にPABC群が低く, 再発例では全例が3年以内に死亡しているのが特徴的であった。その中でリンパ節転移のない症例にはほとんど再発したものはなく, 早期例の予後は良好なことから, 触診だけではなく, マンモグラフィや超音波などの補助診断を積極的に行うことで, 早期乳癌の発見につとめ, 早期治療を行うことで予後の改善が期待できるものと思われた。

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HRTが乳癌スクリーニング画像診断の代表であるMMG像に及ぼす影響について検討した。HRT群 (298例) と非HRT群 (789例) のMMG像を比較し, 併せてHRT長期群 (134例) における同一人の経時的MMG像変化も検討した。MMG像の乳腺組織変化はWolfe分類から判断した。HRT群, 非HRT群のDY像の比率は, 49歳以下では差がなかったが50歳以上でHRT群において有意に高率であった (p<0.0001) 。閉経後からHRTを開始するまでの年数で両者を比較してみると, 11年以上経過してもHRTに反応し, HRT群のDYの比率は非HRT群より有意に高率であった (p<0.005) 。HRT長期群で経時的に同一人のMMG像変化を検討してみると, P2, DYの頻度が高く乳腺組織の退縮傾向は認めなかった。さらに分娩回数が多いものほどP2, DYの比率が高いことから, 分娩回数がHRTによる乳腺の反応性に影響を与えることが示唆された。
以上の成績から, HRT投与期間中は, 年齢に関らずHRTがMMG像に影響を及ぼすことが明らかにされた。したがってHRT症例における乳癌検診はMMGだけでなく, 視, 触診や超音波などの併用も必要と思われた。

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がん検診の施行主体が自治体に委ねられた現在, 検診の精度管理がいかに行われるかは課題である。特に乳癌検診へのマンモグラフィ導入にあたっては, 撮影・読影などについての精度管理が必要であり, この精度管理システムの確立なくしてマンモグラフィ検診は成り立たない。日本乳癌検診学会を中心に関連学会の協力のもと, マンモグラフィ検診精度管理中央委員会を設置し, 本委員会には教育・研修委員会と施設・画像評価委員会の小委員会を設置した。本委員会は他臓器がん検診にはみられない, 本邦では初めてのシステムである。教育・研修委員会はすでに活動を開始し, 医師・技師に対して診断精度を一定に保つために読影, 撮影などの教育研修を実施している。さらに施設・画像評価委員会も検診実施機関に対して診断機器や画質などの評価を行う予定である。今回の厚生省から出された「がん予防重点健康教育及びがん検診実施のための指針」および「がん検診実施上の留意事項」の中に精中委の位置付けが示され, 本精中委が他臓器がん検診には見られないシステムとして行政に認知された。今後, この精度管理中央委員会への社会的認知と各地域の「精度管理委員会」との連携が重要なポイントといえる。

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マンモグラフィ併用乳癌検診を全国展開するには, 読影医の充足が必須である。読影水準の管理されたマンモグラフィ講習会が, ローカルでも多く開催されることが望まれる。平成11年度厚生省補助金による研究 (班長 : 大内憲明) の一事業として行われた講習会が, 精中委の求める精度管理ができているかどうかの判定を, 受講前・後の読影試験に代わり, 簡便的にアンケート形式で可能かどうかを検討した。
アンケート調査は, 大内班講習会の大阪と京都 (初心者用-京都 (1), 経験者用-京都 (2) の2セット) で実施した。
読影経験レベル1 : 200症例以下, レベル2 : 201～1,000症例, レベル3 : 1,001症例以上とした。レベル3+2は, 大阪講習会;81%, 京都 (1);8%, 京都 (2);60%であった。受講前・後の自己評価と試験評価などを比較した。
試験評価 (A) および (A+B) の割合は, 大阪 (28%), (76%);京都 (1) (5%), (56%);京都 (2)(26%), (87%) であった。読影経験の多い大阪, 京都 (2) で読影力のある医師が多かった。受講前・後の自己評価の比較では, 大阪は受講後の評価向上が見られたが, 京都では見られなかった。これは, カテゴリー分類に戸惑う人が多いことも一因と思われるが, 戸惑いを解消できない人はいなかった。講習により読影力が向上し, 今後の臨床の場で役立つと, ほぼ全員が回答しており, 精度管理のできた講習会であることが裏付けられた。アンケート調査が, ローカルの講習会で簡便的な精度管理に有効であることが示唆され, 今後, 各地の講習全でも実施し, 識習会の精度管理に役立てたい。

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癌検診に関する国庫補助金が一般財源化され, 自治体主導の乳癌検診は昨今のマンモグラフィ (MMG) 導入の問題とリンクし, 大きな転機に差し掛かっている。今後の施策の方向性を考える上での基礎となる資料を得る目的で, 1997年度の横浜市の乳癌検診の有効性を検証した。 [対象] 一次検診で要精検とされた1,380名。検診で発見された癌症例70名のうち, カルテをレビューできた67名については, 同時期に治療を受けた症例から年齢をマッチさせた134名を対照群とし, 症例対照研究を行った。 [結果] 婦人科 (G) は68施設/666名で要精検率3.7%, 内科系 (M) は28施設/69名で3.1%, 外科 (S) は65施設/645名で7.0%。このうち精検時に何らかの臨床診断がついた有所見率はそれぞれ59.6%, 84.1%, 81.4%。精検を他施設へ依頼したのは G : 76.5%, M : 82.6%, S : 18.5%。実際に精検を手掛けたのはG : 16施設/229名, M : 4施設/32名, S : 80施設/1,115名, 結果のみで詳細不明4名。精検時の診断方法では超音波 (US) のみが G : 75%, M : 100%に対し, S : 17%。一方, SではMMG/USの組合せ以上のものが60%であった。精検時診断癌の79名中9名が最終的に良性だった。症例対照研究では検診群 (S群) は有症状者が85%を超え, 対照群 (C群) と差がなく, 腫瘍径・病期1以下の割合・nの結果とも有意差は見られなかった。 [まとめ] 現行の視触診のみの検診は本来の姿からは遠く, 早期癌の発見に寄与していない。乳癌検診学会等のガイドラインにそったMMG検診の導入と精度管理の確立が早急に望まれる。

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乳房撮影領域X線における蛍光ガラス線量計およびQAメータの特性を測定した。特性としては, 直線性, 線質依存性および実効エネルギーについて測定し, 基準線量計である電離箱線量計と比較した。蛍光ガラス線量計およびQAメータの直線性は電離箱線量計と一致した。蛍光ガラス線量計の実効エネルギーは電離箱線量計に比べ平均で3%低い値を示し, QAメータの値は4%高い値を示したが, 乳房撮影領域の線量評価には有用であろう。

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乳癌検診へのマンモグラフィ導入は2000年度から具体化している。1997年度に行われた全国調査にて得られた104施設からファントム (RMI156型) 画像を評価したが, 画質は平均的には良好であったものの, アーチファクトが少なからず認められたため, その分析, 検討を行った。検討したのは放射線科医1名, 放射線技師2名, 感材メーカー技術者1名である。「アーチファクトあり」と判定されたものは35施設 (全体の34%) からの37画像であり, 1画像中に複数のアーチファクトを認めたのが過半数 (37画像中27画像) で, 合計75件であった。アーチファクトの発生原因のなかでは, 現像処理の過程が45件 (60%) (そのうち, ローラー関係が78%), フィルムの取り扱いが11件 (15%) が多く, 撮影装置に起因するものは8件 (約10%) であった。濃度が不均一となるアーチファクトは, 低コントラストというマンモグラムの特性にとって大きな障害となる。撮影装置が仕様基準を満たしている場合においても, 画質を常に厳しく観察することが, 高品質なマンモグラムを得るために不可欠であると考える。

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精度管理におけるファントム画像の画質評価において, 写真濃度は従来は1.2とされていたが, 最近は1.4が推奨されている!マンモグラフィ専用フィルムの階調度特性で最大階調度を示す写真濃度が高くなったためと考えられる。本研究では, RMI-156ファントムを用いてアクリル・ディスクや石灰化小片 (C1～C3), 模擬腫瘤 (M1, M2) などのコントラストと写真濃度との関連を評価した。2装置を用い, Mo/Mo (1装置についてはMo/Rhも) で管電圧は28kV, MinR 2000/MinR 2000を受光系として, 写真濃度が0.7～2.0付近の画像を得た。画像はデジタル化したのち画素値を測定し, 画素値対写真濃度の校正曲線からコントラストを算出した。
写真濃度が1.20でのコントラストを基準とすると, ディスクとC1, C2のコントラストは濃度とともに明らかに増加するが, 模擬腫瘤, 特にM2については, 濃度の増加によるコントラスト増加は格段に小さかった。Mo/Rhについては, 濃度が1.2以上では各テスト物質のコントラストの増加は非常に小さかった。コントラストと写真濃度の関係にはX線装置による相違があるものの, 写真濃度を1.2から1.4に上げることでディスクや石灰化小片のコントラストは明らかに増加するが, 本質的に低コントラストである腫瘤については増加はきわめて小さいことが確認された。

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