閉塞性睡眠時無呼吸（以下OSA）とうつ病が同じ患者に並存することがある。PSG検査による解析では、OSAは 睡眠中の上気道の閉塞による無呼吸などの呼吸イベントから覚醒反応を生じたための睡眠構築不良（すなわち不眠）がその病態の本質であり、その結果、日中の眠気、倦怠感や集中力低下、認知機能の低下に加えてうつ症状も引き起こす。OSAとうつ病の合併については、ヨーロッパ五か国の延べ18980人の一般人口を対象とした調査でOSAの17.6％にうつ病がみられたとのOhayonらの報告をはじめとして、合併率が7～63％と幅が広い。これは、OSAに対する合併をDSM-Ⅳに基づいたうつ病の診断ではなく、うつの重症度を見る問診票で評価したものなどであったためと考えられた。しかし、ランダムに選択された個人の長期的な2つの大規模疫学研究ではどちらも年齢、BMI、アルコールや血圧、心血管疾患などの交絡因子を検討したうえでOSAのうつ病発症の調整オッズ比を、Peppardらは1.8倍、Chenらは2.18倍と報告しており、OSAとうつ病発症の間の密接な関係を示唆している。OSAとうつ病の重症度については、8論文で直接の関連性を肯定し、9論文は否定していた。しかし、眠気とうつ病の重症度、さらには低酸素血症とうつ病の重症度については関連性を認めていた。橋爪らは、OSAにうつ病を合併している患者8名に対してCPAP療法によるうつ病の治療効果を検討し、Beck Depression Inventry（BDI）とHamilton Depression Scale（ HDS）両方のうつ症状のスケールで改善したと報告した。自験例であるが、他院でうつ病として治療中に当院を紹介され、PSGにてOSAと診断された20名（男性12名、女性8名）についてOSA治療後の経過を追跡した。OSA診断前には、全例抗うつ剤や抗不安薬あるいは睡眠導入剤を投与されていた。20例中14名にCPAP療法を導入し、継続できた12例中7例においてうつ症状と不眠の改善により服用中の薬物を減量ないしは中止することができた。口腔内歯科装置で治療された2例中1例は同様に不眠が改善した。一方、中長時間作用型のベンゾジアゼピン（以下BZ）系睡眠導入剤多剤服用例においては、無呼吸低呼吸指数（AHI）と覚醒反応指数（ArI）の間に大きな乖離があり、無呼吸・低呼吸時に覚醒反応を認めない症例も散見された。OSAのうつ症状発現のメカニズムは複雑であり、今後の研究成果が期待されるが、遺伝的要因、肥満と心血管危険因子を背景に頻回な覚醒反応を伴う睡眠の分断化、間欠的低酸素血症とそれによる炎症性サイトカイン、睡眠・覚醒機構に影響するセロトニンやノルアドレナリン、γ―アミノ酪酸（GABA）などの阻害性及び興奮性神経伝達物質が潜在的に関与し、眠気のレベルや本人の病前性格、社会的なストレスなどが複合的に合わさって形成されると考えられる。従って、CPAPを使用しても昼間の眠気が強いOSA患者は、うつ病の合併を考慮すべきであろう。うつ病患者の場合、抗うつ剤の影響で肥満となり、OSAを悪化させる一方で不眠に対して使用したBZ系薬剤によりOSAがマスクされるという状況も考えられる。つまり、治療に反応しないうつ病においては、OSA合併を常に念頭に置く必要がある。OSAとうつ病は、両者がそれぞれに対して潜在的危険因子になり得ると考えられる。

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閉塞性睡眠時無呼吸は、様々な身体疾患の重要なリスク因子であり、事故リスクを増加させる。在宅陽圧呼吸療法 を継続し、アドヒアランスが向上することは、生命予後改善、事故率減少につながる。

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成人の睡眠呼吸障害（Sleep Disordered Breathing: SDB）は、心血管疾患やうつ病などのリスクとなる他、仕事中のミスや交通事故の増加と関連する。小児においても、SDBは成長・発達不全、認知機能低下、学業成績不良などの原因となる。SDB罹患児が落ち着きのなさなどを呈し、注意欠如・多動性障害（Attention Deficit Hyperactivity Disorder: ADHD）として診断される場合もある。SDBの疾患概念や診断基準については様々な議論がある。例えば、小児SDBを「いびき－上気道抵抗症候群（Upper Airway Resistance Syndrome: UARS）－睡眠時無呼吸（Obstructive Sleep Apnea: OSA）」と連続するスペクトラムで捉える概念が提唱されている一方、UARSはOSAとは別の独立疾患であるという主張もある。また近年、いびき症状と認知・行動面の問題との関連が報告されており、無呼吸低呼吸指数（Apnea Hypopnea Index: AHI）の値に関わらず、いびき症状の中に治療対象となる「病的いびき」が存在する可能性が示唆されている。小児SDBの発症には複数の要因が関与する。扁桃肥大や肥満など、上気道狭窄の原因となる病態の他、上気道を構成する筋の緊張や、遺伝的素因も重要な病態因子である。最近の見解では、潜在する上気道の筋の運動制御や緊張の異常に扁桃肥大やアデノイドが加わった場合に、睡眠中の機能的な気道閉塞に至ると考えられている。小児のSDBの有病率は、数％程度と推定される。小児のOSAの発症率は2歳から6歳にピークがあり、それは、気道のサイズとも関連して、扁桃やアデノイドが相対的に最も大きくなる時期である。また、体型や体質、頭蓋顔面形態の発達に伴い、思春期に2回目のピークが存在する。肥満とアデノイド・扁桃肥大は、いずれも小児SDBの重要な発症要因である。現在、低年齢の小児ではアデノイド・扁桃肥大がSDBの主要な発症要因であり、年齢を経るにつれ、体重がより大きな影響を及ぼすようになると考えられている。SDBの夜間の症状には、いびき、無呼吸、頻回の覚醒、奇異呼吸、遺尿などがある。SDBの日中の症状には、扁桃肥大による口呼吸や、慢性鼻炎、鼻閉、眠気、注意力低下、などが含まれる。また、成長不全、神経認知機能の異常、行動異常、学習障害、心血管疾患などが合併する可能性もある。小児のSDBの診断基準は現在、専門家らにより慎重に検討されている。本文中では、the Classification of Sleep Disorders-Third Edition（ ICSD-3）によるOSAの診断基準と、複数の医療機関で暫定的に提案されているUARSの診断手順を紹介する。小児SDBに対する治療の選択肢には、アデノイド口蓋扁桃摘出術、持続陽圧換気療法（Continuous Positive Airway Pressure: CPAP）、上顎拡大（Maxillary Expansion）、減量、局所的ステロイド治療、口蓋垂軟口蓋咽頭形成術（ Uvulopalatopharyngoplasty: UPPP）などが含まれる。SDBに起因する眠気や注意力低下などの症状は、学校や社会生活への適応、学業での障害となり得る。適切な治療介入により、様々な合併症の予防や改善が可能であり、眠気、集中困難、問題行動などの症状を有する小児がいた場合、SDBの可能性を検討するべきである。

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ストレスチェック制度では、高ストレス者の同定および集団分析に基づく職場環境改善の指標として、職業性ストレ ス簡易調査票、もしくは、その簡略版（23項目）を用いたクライテリアが推奨されている。インターネット調査を用いて抽出した1650人の労働者を対象に、K6得点13点以上のケースをターゲットと想定して、職業性ストレス簡易調査票と簡略版のスクリーニングパフォーマンスを検証した。職業性ストレス簡易調査票において推奨されるカットオフポイントの尤度比は6であり、抽出される高ストレス者のうち、2次的なスクリーニングが必要な頻度は半数未満と推定された。簡略版を用いた検査でも同様のスクリーニングパフォーマンスが期待されるが、職業性ストレス簡易調査票に比べて感度が低いことが認められた。一部上場の金融業の従業員（男7356人、女7362人）においてストレスチェック後の休業者を追跡し、高ストレス判定の予測妥当性を検証した。高ストレスによる休業リスクは男でハザード比6.6、女2.8で、集団寄与危険割合は、それぞれ24％と21％であった。職業性ストレス簡易調査票とその簡略版、また、指標の算出法では、尺度得点を単純に合計する方法、素点換算表を使用する方法共に、同等の妥当性を有して いた。職場におけるメンタルヘルス不調の推定頻度と職業性ストレス簡易調査票のスクリーニングの効率、高ストレスの集団寄与危険割合を考慮すると、二次予防的な方策の限界は大きく、医師の面接指導も含めて、一次予防に資する情報収集と集団分析を合わせた事後措置が求められる。

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ストレスチェック制度は、質問票によるストレスチェックと、高ストレスと判断された労働者を対象とした医師による面 接指導（以下、医師面接と略）、ストレスチェックの結果を集団分析し、それを活用した職場環境改善からなっている。本制度の第一義的な狙いは、メンタルヘルス不調の一次予防とされているが、医師面接については、その二次予防も考慮に入れて実施するべきである。そこでは、勤務状況、心理的負担の状況、その他の心身の状況を確認し、ストレスの業務関連性および抑うつ症状の有無と疾病性を評価して、セルフケアのための指導・助言、さらには必要に応じて専門医療機関への受診勧奨、就業上の措置に関する意見のとりまとめを行う必要がある。医師面接は、30分から1時間という限られた時間内で行うことになるため、適切に実施し、効果をもたらすためには、他の産業保健活動と関連づけることが望まれる。健康診断は、目的が健康障害の二次予防であり、ストレスチェックとは明確に区別されなければならない。精神面の健康に関する評価も必要であり、ストレスチェックとのすみ分けを議論しておくべきである。セルフケアのための指導・助言は、その後に計画する健康教育への導入と位置づけることができる。ストレスの軽減法（休養の取り方、思考過程の振り返り、見直しなど）や精神障害の予防に向けた生活習慣（睡眠、飲酒、運動など）の 改善活動は、有効性に関するエビデンスが集積しつつあり、当該教育に取り入れることを検討すべきである。職場巡視と管理監督者教育は、職場環境改善だけでなく、メンタルヘルス不調者の早期発見、就業上の措置に関する意見の取りまとめにも寄与しうる。 医師面接の担当者や実施方法についての議論で、疾病性の見逃しが俎上に乗せられることがあるが、面接担当者の精神医学的評価の水準向上が不可欠とするだけでなく、他の活動によって補完するという視点も重要である。

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2016年より始まったいわゆるストレスチェック制度について、複数の中小事業所で産業医及び実施者として関わっ た経験から以下について述べる。①本制度の実施には事業者が多数の点について能動的に決定する必要がある。②実施するには事業者の実施能力をよく鑑みたうえで、適切な実施業者と共同して実施準備を進めていく必要がある。③本制度の円滑な実施及び有効活用のためには職業性ストレス簡易調査票のみにとどまらない検査方法についての工夫が望ましい。④同様の理由で実施方式は事業所の状況に応じて工夫する必要がある。⑤面接指導の実施においては事業者における既存の産業保健体制（産業医、保健師、心理士）の活用が望ましい。⑥面接指導の内容は各事業所における就業上のメンタルヘルス課題が多いため、面接医師はその事業所の産業医等、事業所になじみのある医師が望ましい。⑦集団分析については制度上の利用制約や利用上の注意点があるが、グループワーク等を通じて職場のメンタルヘルス対策を推進する状況を醸成し、その基礎情報とすることが望ましい。⑧本制度は就業者が自らのストレス状況と向き合う機会を提供しているだけでなく、事業所における産業保健体制の点検・周知の機会にもな り、またメンタルヘルスに関する相談をする機会としても貴重である。このため中小事業所では積極的な活用姿勢が望ましい。

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わが国ではストレスチェク制度と呼ばれる新しい産業保健政策が開始された。この制度では、事業者はストレス チェックの結果を集団分析し、職場環境の改善につなげることが努力義務とされている。本論文では、ストレスチェック制度を健康的な職場づくりに活用する方法について言及する。最初に職場環境改善の考え方と進め方を紹介した後で、その課題について言及する。最後に、ストレスチェック制度を戦略的に活用し、健康的な職場づくりにつなげる方法を紹介する。

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さまざまな心理行動的問題の中核として、不快な体験を避けようとする試みである“体験の回避” が注目されている。 体験の回避は「思考、感情、性格がコントロールできれば問題は解決するだろう」というような考えである“変化のアジェンダ” によって維持、促進される。つまり、誰もが自然と持つ上記のような考えが、体験の回避を引き起こす一因となっており、心理行動的問題を維持させている。したがって、体験の回避を低減するための心理的支援では、変化のアジェンダを弱めることが重要な役割を果たす。これまでにも、変化のアジェンダに焦点を当てた介入法が開発されており、研究が進められているが、変化のアジェンダを測定するためのツールは未だ開発されていない。そこで本研究では、変化のアジェンダを測定するChange AgendaQuestionnaireを作成し、その信頼性と妥当性を検討することを目的とした。共通の10項目を用いて、変化のアジェンダの確信度（CAQ-believability）と、それに従った行動の程度（CAQ-avoidance）を測定する尺度を作成し、大学生259名ならびにカウンセリング導入となった、気分障害、不安症、または睡眠障害をもつ患者16名から回答を得た。因子分析により項目を抽出し、構造的妥当性を確認した後、内的整合性を確認するためα係数を算出した。また、同一集団に再調査を実施し、再検査信頼性を確認した。さらに、変化のアジェンダとの関連が想定される概念を測定する尺度との相関分析を実行し、収束的妥当性を確認した。その他、学生群と臨床群での得点の差を検討した。解析の結果、7項目が抽出され、概ね十分な構造的妥当性、内的整合性、再検査信頼性を有することが確認された。収束的妥当性については、並行検査との相関が想定したほどの大きさではなかったが、相関のパタンは想定どおりであった。また、CAQ-believabilityとCAQ-avoidanceで、並行検査との相関パタンに差異が認められ、両尺度の弁別ができる可能性が示された。臨床群と学生群とでの比較では、どちらの尺度でも臨床群で高得点を示したが、CAQavoidanceでは効果量が小さかった。今後は、CAQを経時的に測定し、時系列的な変化（反応性）を捉えることも、妥当性の確認には必要と考えられる。とくに、変化のアジェンダへの介入によってCAQ-believabilityが変化し、続いてCAQ-avoidanceが変化するというような経過の差異が明らかになることで、CAQの使用法と2つの尺度を作成した意義を明確に示すことが可能となると考えられる。また、さらに多くの臨床群、他地域、他年齢層など、対象を広げて調査をする必要がある。その他、私的出来事を変化させようとする行動の頻度とCAQの得点との対応や、介入による行動の変化とCAQ得点の変化の対応を実験的に検討していくことで、その妥当性を確認していく必要がある。支援に際しては、質問紙の得点の改善ではなく、対象者の行動レパートリーを拡大し、QOLを向上することが目標となる。そのため、今回作成したCAQも、その目標を達成するための“ツール” として活用されることが望まれる。

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