目的:DCISの背景に存在する乳管内増殖性病変の臨床病理学的特徴と意義を明らかにする．方法:術後５年以上経過したDCIS症例118例を対象とした．DCISとその背景病変を2003年のWHO分類に従い，DINの概念を導入して病理組織学的に検討した．結果:118例のうち，26症例にFEA（DIN 1A），ADH（DIN 1B）や末梢型乳管内乳頭腫を背景に認めた．DCIS病変の進展範囲はlow grade（DIN 1C）がintermediate・high grade（DIN 2・3）より狭く，low grade DCISはより早期の病変と考えられた．結語:DCISの背景に存在する異型乳管内増殖性病変や末梢型乳管内乳頭腫は乳癌の前駆病変と捉えるべきと考えられる．DINの概念は、異型乳管内増殖性病変（DIN 1）からhigh grade DCIS（DIN 3）までの一連の病変を適切に理解する上で有用である．

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Purpose. We aimed to examine the usefulness of the 3D–CT for gastric cancer in terms of the ability of detecting lesions by Virtual endoscopy (VE), and the diagnosis of depth of invasion by Multiple Planar Reconstructions (MPR).
Methods. We evaluated 60 consecutive patients with gastric cancer (22 early–stage, 38 advanced–stage) diagnosed with endoscopy and biopsy. Patients underwent surgery after evaluations by VE and MPR in 3D–CT for gastric cancer.
Results. Gastric cancer lesions were detected in 11 of 22 early–stage (50%), and in 33 of 37 advanced–stage (87%) by VE. The depth of tumor invasion was true to the pathological diagnosis in 43 of 60(72%). The sensitivity and specificity of T factors to the pathological diagnosis of tumor invasion were each 77% and 89% in T1 (n=22), 63% and 81% in T2 (n=24), 79% and 87% in T3 (n=13).
Conclusion. The evaluation by MPR in 3D–CT for gastric cancer may be useful for predicting the depth and width of cancer invasion, but it is difficult to detect early gastric cancer by VE.

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【目的】標準術式としてすでに定着している腹腔鏡下胆嚢摘出術（LC）をもとに，術者の経験年数と周術期経過との関連性をretrospectiveに検討した．【方法】対象は2005年４月～2009年３月に胆嚢結石症と診断しLCを施行した267例（男性112例，女性155例）．術者の外科経験年数からA群:５年以下（108例），B群:６～10年（106例），C群:11年以上（53例）の３群に分類し，LCの術前難易度評価，出血量，開腹移行率，手術時間，早期合併症，術後在院日数を３群間で比較した．【結果】対象の背景因子，LC難易度評価は３群間で差はなかった．周術期の因子では，術中因子の平均手術時間に差を認めたが（p＜0.0001），開腹移行率，早期合併症，術後在院期間に差はなかった．【結語】LCは指導医のもとで外科研修医の段階から術者となり得る術式で，当科のトレーニングシステムも概ね妥当と評価しえた．

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　下顎骨骨折治療で陳旧性眼窩骨折が判明したプロボクサーの２例を経験した．下顎骨骨折は，２例とも下顎体部と下顎角部の２カ所であった．陳旧性眼窩骨折は，２例とも左側の眼窩内側壁で，その受傷原因は数年前の試合とスパーリングが考えられた．２例とも複視や眼球運動障害がなかったため，下顎骨骨折の整復のみを施行した．下顎骨骨折について，著者が観血的整復術を担当した症例のうち，殴打もしくはスポーツが原因であった症例の85.7％が２カ所の骨折であった．ボクシングの試合における下顎骨骨折でも，下顎体部と下顎角部に留意して精査する必要があると考える．眼窩骨折に関しては，受傷時，複視や眼球運動障害がなくても，これら２例のようにCT画像で眼窩骨折を認める場合がある．そのような症例は，時間経過とともに前記症状が出現する可能性もあり，骨折の早期発見や病態の悪化を避けるためにも，定期的な経過観察や指導が必要と考えられる．

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　沖縄県は胃癌症例が少なく，胃癌手術の修練や新しい手術手技の導入は困難であるが，当院では腹腔鏡補助下胃切除（LAG）を導入することができた．今回，導入にいたる経緯と導入初期の成績を検討した．筆者はhigh volume centerでLAGの手術手技を研修し，2008年４月からLAGを当院に導入した．それ以降，2010年３月までに施行した腹腔鏡補助下の幽門側胃切除（LADG）11例，胃全摘（LATG）７例について導入直前５年間の開腹胃切除例（幽門側胃切除（ODG）20例，胃全摘（OTG）９例）と比較した．検討項目は患者背景，手術時間，出血量，術後在院日数，術後合併症，郭清リンパ節個数とした．LADGはODGと比較して有意に出血量が少量で術後在院日数が短く，合併症も少なかった．またLATGはOTGと比較して有意に手術時間が長かったが，術後在院日数は少なかった．胃癌症例の少ない沖縄県でも，大きな問題なくLAGの導入が可能であった．

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　目的　当センター下部消化管外科における大腸癌同時性肝転移症例に対し，腹腔鏡下大腸切除術（LAC）を先行し，二期的に肝切除を施行した症例の手術成績，術後経過を検討した．対象　2007年４月から2009年３月までの上記症例５例を対象とした．また同時期に倉敷中央病院外科で経験した開腹下一期的大腸，肝切除13例を対照とした．結果　LACは全例D3郭清を行い，術後合併症はなく平均術後在院日数は7.2日であった．また二期的肝切除後も合併症はなく平均在院日数は7.6日であった．一方，開腹下一期的大腸，肝切除では術後合併症は61.5％みられ，在院死亡率は7.7％，平均術後在院日数は17.2日であった．結論　大腸癌同時性肝転移に対し，LAC先行，二期的肝切除は安全かつ適正な術式であると考える．

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　閉鎖孔ヘルニア嵌頓症例５例に対して腹腔鏡下手術を施行したので報告する．全例が女性で，平均年齢は82.2歳であった．入院までの病悩期間は平均6.0日で，CT検査で閉鎖孔ヘルニア嵌頓と術前診断し，緊急手術を施行した．３例では腹腔鏡下に嵌頓を解除し，閉鎖孔にplugを挿入した．一方，他の２例では解除できずに開腹移行し，壊死を認めた小腸を切除し，閉鎖孔を直接縫合閉鎖した．合併症としては開腹移行した２例で肺炎を発症し，内１例が死亡した．他の３例の予後は良好で，術後平均11.3日で退院した．閉鎖孔ヘルニアの術前診断に，CT検査は有用であった．また手術侵襲の少ない腹腔鏡下手術は，閉鎖孔ヘルニアに対する最適な手術術式である．

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Simultaneous occurrence of multiple intracerebral hemorrhages is a rare condition. Here we report a case of simultaneous bilateral putaminal hemorrhage. A 74–year–old woman suddenly collapsed on the street. She had been medicated for hypertension for thirty years. She was receiving an angiotensin receptor blocker, a long–acting calcium antagonist and aspirin. On admission, she was comatose (Glasgow Coma Scale E1V1M2). The size of her right pupil was 4.0 mm, the left pupil was 5.0 mm. Computed tomography of her brain identfied hematomas in bilateral putamen. The right putaminal hemorrhage was 7×4×7cm, and the left hemorrhage was 5×2×4cm. As the hematomas were large and her neurological condition was severe, no surgical intervention was attempted. She died on the sixth day after admission. An autopsy of her brain was performed with the permission of her family. However, her brain was severely autolytic; therefore, pathological findings were difficult to detect.
We identified 27 cases of simultaneous bilateral putaminal hemorrhage in the literature. We summarized these cases and ours. The mean age was 56.75 years old. Nineteen cases had a history of hypertension. Twenty–five cases were comatose or semi–comatose at onset. Fifteen cases (55.6%) died. Many of surviving cases were severely disability. Multiple intracerebral hemorrhages occur in patients with hypertension, coagulation defects, neoplasm, multiple small aneurysms, or angiopathies. However, the underlying mechanism for simultaneous bilateral putaminal hemorrhages is not clear.

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　70歳，女性．右軟口蓋多形成腺腫切除後，右軟口蓋に25×25mmの組織欠損を認め，術後１カ月目に当科を紹介され受診した．主訴は，経口摂取時の食物および水分の鼻腔側への漏出であった．腫瘍切除術から６カ月目，両側口蓋弁を用いて再建術を施行したが，再建部の先端は右口蓋弁の一層のみの再建となり，その部分に小瘻孔が残存した．食物の瘻孔から鼻腔への漏出は消失したが，水分の漏出症状は依然としてみられた．そこで，再建術から１年目に同側の頬粘膜弁を用いて二次的に再建術を施行した．術後瘻孔は完全に閉鎖され，開口障害もなく，嚥下造影検査でも水分が鼻腔へ漏出する所見はなかった．以上，２回の局所粘膜弁による再建術で軟口蓋欠損を閉鎖できたが，その経緯から手術方法の反省点として，初回再建時，組織欠損を鼻腔側と口腔側の２層で確実に閉鎖できる皮弁の選択が必要であったと考えている．

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A 28–year–old woman presented at our surgical outpatient department complaining of sudden swelling and pain in her left breast. Examination revealed diffuse swelling extending over the entire left breast, with no evidence of neoplasm. Findings from needle biopsy confirmed a diagnosis of granulomatous lobular mastitis (GLM). Steroid was administered orally, and the dose was very gradually tapered. Swelling abated and, 8 months later, the breast had returned to an unaffected state. Although the treatment of GLM remains controversial, the present patient with generalized inflammatory symptoms was successfully treated with steroid therapy.

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　症例は26歳，女性．2008年から右乳房腫瘤を自覚していたが放置していた．2010年４月になってから２cmの腫瘤が４cmに増大したため近医を受診した．近医で施行された細胞診はClass IIIでMRIでは葉状腫瘍が疑われたため当院に紹介となった．当院で針生検を施行したところ良性葉状腫瘍と診断されたが腫瘤径が大きいことと腫瘍が短期間で急速に増大したことから悪性の可能性が否定できないと判断し手術を施行した．病理組織学的所見では非浸潤性乳管癌を伴う良性葉状腫瘍と診断された．術後経過は良好で外来で経過観察を行っている．

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　症例は71歳の男性．９カ月の経過で増大する20×20cmの左大腿軟部腫瘍を主訴に当院を受診した．生検の組織診断は悪性線維性組織球腫（MFH）であり，股関節離断術を施行した．術後３カ月で両肺の10箇所以上に及ぶ転移が出現した．切除不能と考え，化学療法（MAID療法変法）を５コース行った．左下葉の転移巣は縮小し，その他の転移巣は消失したため，左下葉を切除した．股離断の20カ月後と55カ月後に右肺中葉に転移が１個ずつ出現し，股離断の65カ月後には大網転移が出現したが，その都度切除した．股離断から68カ月後の現在，遠隔転移はない．支持療法の進歩により高用量の化学療法が施行可能となり，新しい抗悪性腫瘍剤も登場している．化学療法が無効と考えられてきたMFHなどの軟部肉腫における切除不能の多発性肺転移に対して，化学療法は試みる価値があると考えられる．

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　症例は68歳，女性．下部直腸癌に対し，直腸低位前方切除術，D3リンパ節郭清を施行．その後補助化学療法を行っていたが術後２年９カ月後のCTで両肺に切除不能多発肺転移再発を認めた．肺転移に対しmFOLFOX6，FOLFIRIを施行するも胸膜転移や右胸腔内に大量の癌性胸水が出現しPD（progressive disease）と診断した．そこでthird lineとしてbevacizumab+FOLFIRIを行うこととなった．
Bevacizumab+FOLFIRI施行後３カ月のCTで右癌性胸水の消失と肺転移巣の縮小を認めPR（partial response）と診断した．現在bevacizumab投与後６カ月経過し，癌性胸水の再燃は認められていない．今回われわれは，bevacizumabを上乗せした化学療法を行うことで癌性胸水が著明に改善した症例を経験したので報告する．

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　症例は77歳，男性．食欲不振，嘔吐を主訴に近医を受診，上部消化管内視鏡検査で胃結腸瘻を伴う胃癌と診断され，当科に紹介された．上部消化管造影検査およびＣＴ検査で，胃結腸瘻および多発肝転移，脾臓転移，腹膜播種転移を伴う胃癌と診断した．根治切除不能，経口抗癌剤投与は不可能と判断し，docetaxel + cisplatin + 5-FU（DCF）療法を施行した．１コース終了後に肝転移巣の縮小，２コース終了後に原発巣の縮小と胃結腸瘻の閉鎖を認め，経口摂取が可能となり，３コース終了後に退院した．胃結腸瘻および多発肝転移，腹膜播種転移を伴う胃癌に対してDCF療法を施行し，瘻孔の閉鎖とQOLの改善を得た症例を経験したので報告した．

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　症例は50歳代，女性．学童期に内臓逆位と診断され，洞不全症候群の既往あり．検診で便潜血陽性を指摘され当院内科を受診．胃内視鏡検査で胃体中部大彎後壁寄りの胃癌と診断された．胸部Ｘ線，腹部CTで完全内臓逆位であった．3D-CTで腹腔動脈系の走行異常があることを把握したうえで，circular staplerを用いた腹腔鏡補助下胃全摘術を施行した．手術は正常人の場合と同様に問題なく遂行でき，経過は良好で術後12日目に退院した．完全内臓逆位症を伴う胃癌症例に対し，腹腔鏡補助下胃全摘術は安全に行うことが可能であった．

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　腹腔鏡下胃全摘後の消化管再建はRoux-en-Y法が一般的である．しかし，家族性大腸腺腫症（FAP）に伴う胃癌では十二指腸病変を高率に合併するため，胃切除後も十二指腸乳頭部の経時的観察が必要で再建術式に工夫を要する．今回われわれは，このFAPに伴う胃癌症例に対し，腹腔鏡下に胃全摘および空腸間置再建を施行したので報告する．

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　小腸脂肪腫は比較的稀な疾患とされている．今回，盲腸内に脱出し腸重積を発症した非還納性回腸脂肪腫の症例を経験したので若干の文献的考察を加えて報告する．
　症例は59歳，男性で，主訴は間欠的腹痛．近医で大腸内視鏡検査を施行し，上行結腸内に隆起性病変を指摘された．その翌日に腹痛が増強したため当科を紹介受診．腹部CT検査で横行結腸に重積腸管と横行結腸管内にlow densityな腫瘤性病変を認め，脂肪腫による腸重積症の診断で入院となった．大腸内視鏡検査で重積腸管を整復するが，症状軽快せず回盲部切除術を施行した．術中所見では盲腸が順行性に重積し，盲腸内に弾性軟な長径８cm大の腫瘍を触知した．切除標本ではバウヒン弁より1.7cm口側の回腸内に4.5×4.0×7.8cmの有茎性腫瘍を認め，腫瘍は盲腸内に脱出していた．術後経過は良好で，第13病日退院となった．病理学的診断では回腸脂肪腫であった．

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　症例は63歳，男性．１カ月ほど持続する右下腹部痛を主訴に来院．腹部造影CT検査にて腹壁膿瘍の診断で入院．膿瘍ドレナージ後，腹壁膿瘍は著明に改善したが回盲部の壁肥厚が残存したために注腸造影検査を施行．結果，盲腸癌が疑われ回盲部切除術を施行した．腹壁は癌の浸潤が疑われた一部のみ合併切除し，膿瘍腔は洗浄のみにとどめた．病理組織学的検査では一部に粘液癌を伴った中分化型腺癌でpSE，ly1，v1，pN0，Stage IIであった．現在術後１年10カ月経過したが再発は認めていない．腹壁膿瘍を合併した大腸癌は比較的稀とされてはいるが，腹壁膿瘍を治療する場合には大腸癌の潜在に注意する必要があると考えられた．

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A 36–year–old man was referred to our hospital after developing dull lower abdominal pain, pneumaturia, and fecaluria. He had a history of acute appendicitis treated without surgery at the age of 6, and had since experienced recurrent episodes of cystitis, pneumaturia, and fecaluria. Escherichia coli was cultured from the urine. Abdominal CT and MRI suggested an enterovesical fistula. Cystoscopy revealed a stone in the bladder, for which lithotripsy was performed. An unusual dilation of the appendix orifice was found on colonoscopy. Retrograde cystography did not show an enterovesical fistula ; however, a small bowel series using an ileus tube revealed an appendicovesical fistula. The patient therefore underwent surgery and the fistula was found between the right side of the bladder dome and the middle of the appendix. Appendectomy with partial cystectomy including the fistula was performed. We concluded that the appendicovesical fistula might have developed after appendicitis at the age of 6 and that the diagnosis could have been delayed for as long as 30 years because the fistula was well established. Appendicovesical fistula is a rare condition, generally forming after appendicitis. Direct imaging of the fistulous tract is not easy, and the fistula often takes a long time to diagnose. However, the diagnosis can be made if specific findings are present, and the disease is completely curable by operation.

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　結腸癌術後の副腎転移と腹腔動脈周囲リンパ節転移を切除しえた１例を経験したので報告する．症例は78歳，女性．上行結腸癌に対し，結腸右半切除術が施行された．病理組織検査の結果，中分化型腺癌，Stage IIIaであったため術後補助化学療法が行われたが，術後６カ月目に右副腎転移を認めた．mFOLFOX6＋bevacizumab療法を開始．５コース終了時点で副腎腫瘍の増大は認めなかったが，新たに腹腔動脈周囲のリンパ節腫大を認めた．PET-CT検査でも右副腎と腹腔動脈周囲リンパ節にFDGの異常集積を認めた．転移巣切除は可能と判断し，手術施行した．下大静脈壁一部切除を伴う右副腎摘除，腹腔動脈周囲リンパ節郭清を施行した．切除組織の免疫組織化学染色の結果，CK20陽性，CK7陰性と原発巣組織と合致し，結腸癌の副腎および腹腔動脈周囲リンパ節転移と診断した．術後12カ月経過した現在，無再発生存中である．

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　内臓悪性腫瘍の臍転移はSister Mary Joseph′s noduleとして知られており，癌の終末期に認められる徴候とされている．今回，下行結腸癌の臍転移の１例を経験したので文献的考察を加えて報告する．
　症例は70歳の男性で，腹部大動脈瘤の精査中に貧血を指摘された．大腸内視鏡検査を施行し下行結腸癌と診断された．臍部には表面にびらんを伴う腫瘤がみられ，腹部CT検査でも臍部に1.5cm大の腫瘤を認めた．生検の結果，腺癌の転移と診断した．臍転移を伴った下行結腸癌の診断で，結腸部分切除術および臍腫瘤摘出術を施行した．術後には対症療法が中心となり，11カ月後に癌性腹膜炎のため死亡となった．
　臍部に腫瘤がみられた場合には，本症を念頭に置き診断や治療を行うことが重要であると考えられた．

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In Japan, lateral pelvic lymph node dissection is generally performed for the treatment of T3–4 lower rectal carcinoma, and not for T1 lower rectal carcinoma, because lateral pelvic lymph node metastasis in T1 lesion is rare. We experienced a rare case of synchronous isolated lateral pelvic lymph node metastasis from T1 lower rectal carcinoma in which preoperative diagnosis was possible. A 67–year–old woman had positive fecal occult blood test in medical examination and pointed out a lower rectal carcinoma by colonoscopy at local hospital. Preoperative pelvic computed tomography and magnetic resonance imaging examination demonstrated isolated lateral pelvic lymph node enlargement. Clinical diagnosis was early lower rectal carcinoma with synchronous isolated lateral pelvic lymph node metastasis, so we performed a total mesorectal excision with an extended left lateral pelvic lymphadenectomy in which internal iliac vessels and pelvic nerve plexus were resected. Pathologicaly, lateral pelvic lymph node metastasis was confirmed, so adjuvant chemotherapy with 5– fluorouracil was performed for six months. Three years and two months after the operation, the patient is alive and recurrence free. Even for T1 lower rectal carcinomas, preoperative evaluation of the lymph node status is essential. Lateral pelvic lymph node metastasis of early rectal carcinoma was reviewed in the present study.

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Endocrine cell carcinoma (ECC) of the rectum is a rare neoplasm usually associated with a poor prognosis. No standard chemotherapeutic regimens exist for the treatment of ECC. We encountered a case of rectal ECC in which chemotherapy was administered based on the results of a chemosensitivity test, the collagen gel droplet–embedded culture drug sensitivity test (CD–DST). A 64–year–old man with anal pain was diagnosed with rectal cancer. The patient received Mile's operation and was microscopically diagnosed as having ECC with foci of differentiation to adenocarcinoma. Multiple hepatic metastases were found 1 month after surgery. The patient received TEGAFIRI (oral UFT and leucovorin with irinotecan), which was intermediately sensitive based on the CD–DST. TEGAFIRI initially reduced the extent of hepatic metastases, indicating a partial response after 3 months of administration. However, progress of the disease was confirmed and TEGAFIRI had become ineffective after 5 months of administration. Thereafter, although mFOLFOX6 with bevacizumab, which was insensitive based on the CD–DST, was administered, the progression of hepatic metastases continued, indicating progressive disease. The patient died 13 months after surgery. In conclusion, we suggest that CD–DST may be useful for identifying sensitive antitumor agents for the treatment of rectal ECC for which no standard chemotherapeutic regimens exist.

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　【はじめに】潰瘍性大腸炎や家族性大腸腺腫症では大腸全摘・回腸人工肛門造設を行うことがあるが，稀に回腸人工肛門癌を発症する．【症例】患者は69歳，女性で，回腸人工肛門部腫瘤を主訴に来院した．20年前に家族性大腸腺腫症の診断にて大腸全摘・回腸人工肛門造設術を施行した．20年後の67歳時に回腸人工肛門の右側９時方向の皮膚粘膜移行部に15mm大の隆起性病変を認めた．２回生検を行うも，炎症性肉芽腫との診断で悪性所見なく経過観察していた．69歳時に，パウチの装着に困難を呈するため，腫瘤を含め人工肛門部分切除を施行したところ，高―中分化型腺癌であった．【考察】回腸人工肛門癌は，発癌までに20年程度を要し，治療には外科的切除が必要である．診断には，まず生検が必須であるが，偽陰性のリスクもあり，確定診断と人工肛門管理の両面から，積極的な外科的切除による確定診断が望ましいと思われる．治癒切除できれば，予後は良好である．

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　症例は73歳，女性．平成21年７月心窩部痛を主訴に近医受診．腹部超音波検査にて肝嚢胞性病変および血液検査にてγ-GTP値の上昇を指摘され，精査加療目的に当院紹介入院となった．腹部dynamic CT像上肝S3に径３cm大の嚢胞性病変を認め，内腔に濃染を呈する隆起性病変を認めた．MRCP像上嚢胞性病変とS3胆管枝が交通していた．以上より胆管内乳頭状腫瘍による粘液産生で胆管が嚢胞状拡張したものと診断し，腹腔鏡補助下肝部分切除を施行した．腫瘍割面において拡張した胆管内腔は粘液で充満し乳頭状に増殖する腫瘍を認めた．病理組織学的検査上，胆管内乳頭状腫瘍（carcinoma in situ）と診断した．免疫染色にてMUC1および5ACに陽性で，MUC2および６は陰性であった．自験例は近年の概念に従えば膵管内乳頭粘液性腫瘍のカウンターパートに該当し，組織亜型はpancreaticobiliary typeであった．

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Amyand′s hernia is an extremely rare type of inguinal hernia that involves herniation of the appendix. Here, we report a case of Amyand′s hernia in a 77–year–old man. The patient had developed a painful swelling in the right inguinal region 3 years ago; the swelling could be manually reduced but became increasingly painful over time. The hernia was intraoperatively identified as an external inguinal hernia containing the ileocecum and an uninflamed appendix. Only weak adhesions were present between the appendix and hernial sac; therefore, the appendix could be easily separated and was replaced within the abdominal cavity. The mesoappendix was not involved, and an appendectomy was not required. The inguinal hernia was repaired in a radical operation using a direct Kugel patch. The patient′s postoperative course was favorable, and he was discharged 3 days after the surgery. Postoperative infection of the surgical site did not occur.

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