Every acute dissection involving the ascending aorta (Stanford type A) must undergo emergency surgical repair. However, the surgical techniques must vary according to the clinical presentation of the patients or the anatomical patterns observed. Furthermore, surgery is generally difficult because of the poor condition of the aortic tissues. To reduce those difficulties many technical artifacts have been described. In 1977, we have proposed the use of Gelatin-Resorcin-Formalin (GRF) biological glue to reinforce the suture areas.
From January 1977 to July 1999, 212 patients (152 males and 60 females) aged from 15 to 80 years (mean age: 54+11 years) underwent an emergency operation for type A aortic dissection. One hundred seventy-eight patients (84%) were operated on within 4h after being referred to the hospital. Twenty-eight patients (13.2%) had Marfan's syndome. In 44 patients (20.7%), the aortic valve was replaced either independently (6 cases: 2.8%) or by means of a composite graft (38 cases: 17.9%). Because of the location of the intimal tear, the aortic replacement was extended to the transverse arch in 61 patients (28.7%).
Hospital mortality amounts to 21.6% (46 patients), 25% in patients with arch replacement and 19.4% in patients without arch replacement (n. s). Analysis of hospital mortality demonstrates that the main causes of death were cardiac tamponade, neurologic disorders and visceral malperfusion. One hundred sixty-six patients were discharged and surveyed from 5 months to 22 years postoperatively (Mean follow-up: 85+66 months). During this period of time, 25 patients (15%) had to be reoperated on for a total of 33 reoperations. Seven patients (28%) died at reoperation. At univariate analysis, presence of Marfan's syndrome (p<0.05) and absence of arch replacement (p<0.02) were determinant risk factors for reoperation. Emergency (p<0.01) and thoraco-abdominal replacement (p<0.04) were determinant risk-factors of death at reoperation. The freedom from reoperation (Kaplan-Meier, CI: 95%) is: 96% (90-98), 87% (79-92), 80% (70-88), 66% (51-78) at 1, 5, 10, and 15 years, respectively.
A total of 39 patients (24.3%) died during follow-up. Presence of Marfan's syndrome (p< 0.01), reoperation (p<0.02), stroke (p<0.05), cardiac failure (p<0.05) were determinant risk factors of late mortality. The late survival rate (K-M. C. I.: 95%), including hospital mortality, is 71% (64-77), 66% (58-73), 56% (47-64), 46% (36-56), 37% (28-44) at 1, 10, 15, and 20 years respectively.
During this experience extending over more than 23 years, the GRF glue has proved to be extremely useful, making the procedure much easier and safer. Nevertheless many factors appeared of importance in the pre, intra, and postoperative management of the patients. Cardiac tamponnade and visceral malperfusion must be properly diagnosed and treated. During aortic repair, the main intimal tear must be resected. The transverse arch must be checked and replaced whenever necessary. The aortic valve should be preserved whenever possible. During CPB, perfusing the aorta in the regular antegrade way seems to dramatically reduce the rate of malperfusion. The quality of the first emergency operation seems to have a major influence on the late results, especially concerning the rate of late reoperations and aortic ruptures. However, those late results depend also on the patient's basic condition, particularly in Marfan patients.

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This paper reviews the evolution of surgical technique that has occurred with the Fontan procedure since it was first introduced more than 25 years ago. Although there has been recent enthusiasm at some centers for a return to Fontan's original concept of use of a conduit to achieve the Fontan pathway, we continue to believe that the lateral tunnel with double cavopulmonary anastomosis is the preferred approach. The late incidence of arrhythmias with the lateral tunnel at 10 years follow-up is remarkably low. On the other hand conduits present a risk of outgrowth and pseudointima accumulation. Even small gradients, e. g. less than 4mm, will be poorly tolerated over the longer term and may result in an increased incidence of cirrhosis and protein losing enteropathy.
Overall there has been a remarkable improvement in the early and late results of the Fontan procedure over the last decade. The role of the bi-directional Glenn shunt as either a staging procedure or definitive palliation when performed in conjunction with supplementary pulmonary blood flow needs to be defined by a prospective randomized study. Likewise the role of the fenestration also needs to be defined by a prospective randomized study including careful studies of late exercise capacity and maximal oxygen consumption. Another issue that needs to be defined by careful prospective randomized study is the importance of anti-coagulation with coumadin versus aspirin in reducing the incidence of thromboembolism.

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近年, 小児心臓手術において, 手術の内容や成績といった本質論のほかに, 美容的な工夫が社会的な需要として高まってきている. 当施設では1998年5月から1999年4月までの1年間に6人の心房中隔欠損の患者 (2～6歳, 平均体重15.8±1.3kg) に対し乳頭位から剣状突起直上までの皮膚小切開 (4.2～5.8cm, 平均4.9±0.3cm) と, 胸骨全長切開による到達法で, 欠損孔閉鎖術を施行した. この方法で手術を施行した患者群を体重をマッチングさせた従来の到達法で手術した患者群と比較したところ, 手術時間, 体外循環時間, 大動脈遮断時間および術後の貧血の進行度に有意差を認めなかった. 創感染や皮下血腫を含む手術創のトラブルはなかった. この方法は胸骨を全長にわたって切開しているので緊急時の対応にも優れていると考えられる. 美容上の見地から, 本到達方法は十分安全で満足の得られる手術方法と考えられる.

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通常は順行性冠灌流法において用いられる intermittent cold blood cardioplegia を逆行性冠灌流法において使用し, その心筋保護効果について臨床的検討を行った. 対象は常温体外循環下に冠動脈バイパス術 (CABG) を行った22例で, これらを順行性冠灌流群 (11例) と逆行性冠灌流群 (11例) に分類. 両群間について, 大動脈遮断解除後の補助循環時間, 自然心拍再開率, 体外循環離脱後のカテコールアミン使用量, CPK, CPK-MB, 心筋ミオシンLC-2, 心筋トロポニン-T値を比較検討した. 対象症例中に手術死亡, 周術期心筋梗塞の発症はなく, 両群間で術前EF値, 病変枝数, 大動脈遮断時間, 吻合したグラフト数に有意差はなかった. 心筋保護効果に関する比較では, 大動脈遮断解除後の補助循環時間と自然心拍再開率に両群間で差はなく, また体外循環離脱後から術後にかけてのカテコールアミン使用量においても有意差は認められなかった. さらに心筋障害の指標として大動脈遮断解除後5, 30分そして体外循環終了後4, 8時間に測定した血中CPK-MB, 心筋ミオシンLC-2, 心筋トロポニン-T値および術後第1, 2病日に測定したCPK, CPK-MB値についても有意差は認められなかった. 以上により逆行性冠灌流法による intermittent cold blood cardioplegia は, 初回と終回の注入に順行性冠灌流を併用することにより安全かつ簡便に順行性冠灌流法と同等の心筋保護効果が期待できると考えられた.

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LMT病変, 多枝病変, 合併手術などの虚血性心疾患17例に対する体外循環下の小切開低侵襲冠動脈バイパス術 (MICS-CABG) の適応とその成績を検討した. 年齢は平均62.5歳, 冠動脈病変はLMT病変6例, 三枝病変7例, 二枝病変3例, LAD病変1例 (AR合併) であった. 全例 ministernotomy により心臓に到達し, 同一視野から両側内胸動脈や右胃大網動脈の剥離を行った. 手術術式は, MICS-CABG2本11例, 3本5例, 1本+AVR1例であり, 平均グラフト本数 (遠位側吻合) は2.2本であった. 術後の冠動脈造影では全体のグラフト開存率は95%であった. MICS-CABGは通常のCABGと比べて, 術直後から人工呼吸の離脱などを中心とした患者の早期回復が認められ, 術後入院日数が短縮し, 術後の患者のQOL向上に有用と思われた.

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術中経食道心エコー検査を行った僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術81例のうち, 残存逆流 mild 以上と判断し術中再試行を行った12例について検討した. 病因は変性10例, 感染性心内膜炎2例であった. 再試行手技は5例に心拍動下の5-0 suture plication を, 再心停止とした7例では5例に弁尖切除, 人工腱索再建, 追加縫合, 2例にMVRを行った. MVRを除く10例で残存逆流はtrivial 以下にすることができた. 術後平均観察期間26.2カ月 (2～41カ月) での遠隔期逆流は mild 以下9例, moderate 1例であった. 再試行手技は5-0 suture plication が有効で, 半数の症例に対しては根本的修正が必要であった. 再試行に起因する合併症は認めず, その遠隔成績は良好であった.

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脳分離体外循環下に手術した大動脈解離および胸部大動脈瘤10例 (SCP群) の脳血流, 脳酸素代謝について, 通常の体外循環下に手術した20例 (CPB群) を対照として比較検討した. 経頭蓋ドップラー血流計 (Labodop-DP100) で中大脳動脈血流速度 (MCAV) を測定し, 脳血流量の評価に用いた. また, 脳循環状態の評価のために鼓膜温, 膀胱温, 浅側頭動脈圧, 内頸静脈圧, 動脈血ヘモグロビン濃度をそれぞれ経時的に測定した. さらに, 脳酸素代謝状態の評価のために動静脈血酸素分圧, 二酸化炭素分圧, 酸素飽和度をそれぞれ経時的に測定し, 脳酸素摂取率, 脳酸素消費量指数を算出した. SCP群では, 脳分離体外循環中脳灌流圧が低く, さらに脳温も低く脳代謝が抑えられているはずにもかかわらず, 二酸化炭素分圧が高値を推移していたため, CPB群と同等の脳血流を維持していた. このことから脳分離体外循環中脳血流量を増やすには, 二酸化炭素分圧を高く維持することが重要であり, その結果SCP群の脳酸素代謝がCPB群と同等に維持された.

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常温体外循環の臨床応用が徐々に広まりつつあるが, 脳障害の発生に関しては議論が残っている. いっぽうでは救命救急の分野において33～34℃の軽度の低体温療法で明らかな脳保護作用が示されている. われわれは常温体外循環の利点と軽度低体温の脳保護効果の両方を期待して, 積極的な冷却や加温を行わない体温自然低下体外循環を行ってきた. 対象は1998年4月からの1年間に体温自然低下体外循環下に冠状動脈バイパス術を施行した症例のうち, 脳障害高リスク群12例 (脳梗塞の既往例10例と内頸動脈狭窄例2例) である. 術中自然低下により喉頭温は33±0.3℃にまで低下した. 術後脳梗塞や術後ICU症候群を発症した症例はなく, 本人および家人による術後脳障害の評価についても良好な結果であった. 脳障害高リスク症例においても体温自然低下体外循環を安全に行い得る可能性が示された.

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症例は26歳, 男性. 3年前にアメリカンフットボールの競技中に左膝靱帯損傷をきたし, 保存的加療を受けた. 2カ月前から左足の冷感, 知覚障害を自覚し, 当科に入院した. 大腿動脈造影では左膝窩動脈の高度狭窄, 前脛骨および後脛骨動脈の閉塞が示された. CT, MRI検査では左膝窩動脈内腔に突出した腫瘤, 解離などが考えられた. 手術は後方到達法で施行, 左膝窩動脈外側からの圧排はなく, 切開を加えると狭窄部位は白色血栓であった. 血栓を摘除し, 膝窩動脈切開部は自家静脈にてパッチ閉鎖した. 狭窄性病変の病理組織学的所見は, フィブリンを主体とした器質化血栓および内膜からなり, 血栓および内膜内に肉芽組織の進入が観察された. 本症の成因として鈍的血管損傷後の治癒過程で壁肥厚, 血栓形成をきたし, 狭窄したと考えられた. 術後経過は順調であった.

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症例は70歳, 男性. 僧帽弁閉鎖不全3度, 三尖弁閉鎖不全3度を合併した不完全型心内膜床欠損症 (ECD), 肺高血圧症, 心房細動 (af) の診断にて根治手術を施行した. 僧帽弁前尖裂隙を閉鎖, 冠静脈洞口は右房に残すように自己心膜を用いて一次孔をパッチ閉鎖し, 三尖弁中隔尖裂隙閉鎖および弁輪縫縮術を行った. 術後肺高血圧は改善し, 41日目に退院した. 現在術後3年6カ月を経過し, QOLの著明な改善が得られている. 高齢者ECDの術後の遠隔期QOLに関する報告は少なく, 遠隔成績から見た手術施行の妥当性は未だ不明な点であるが, 本症の経験からも高齢者といえども積極的な手術が望ましいといえる.

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悪性高熱 (MH) の high risk group で, さらに術中にアンチトロンビンIII (AT III) 欠乏症を早期に疑い回避しえた準緊急冠動脈バイパス術 (CABG) の1例を経験した. 症例は67歳, 男性. 既往歴として頻回におきるこむらがえりあり. 紹介医通院時より, 筋痙攣に対してダントロレン50mg/day を経口投与されておりCKも高値を示していた. 不安定狭心症にて当院に紹介され, CABG (4枝) を施行した. 手術にさいし, ダントロレン25mg内服および麻酔導入前に同160mgを静脈内投与した. 術中, 内胸動脈採取のさい, ヘパリン1ml投与後のACT延長が14秒と通常例 (約60秒) より著明に短縮していたため, AT III欠乏症を疑い, AT III製剤を1,500単位投与した. 術中・術後経過ともに良好であった. MH, AT III欠乏症ともに希ではあるが, ひとたび発症すると重篤な合併症となる疾患であるため, 予測・予防および早期発見・早期治療開始が重要である.

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低左室機能を呈した虚血性心疾患と腹部大動脈瘤 (AAA) を合併した2例に対して冠状動脈バイパス術 (CABG) に続いて体外循環中にAAA手術も施行した. 症例は76歳と74歳の男性で, 左室駆出分画 (EF) は0.20と0.33, 冠状動脈は2枝と3枝病変を示していた. AAAは腎動脈下で1例は総腸骨動脈の閉塞を示し, 大きさは8cmと4.5cmであった. 低左室機能例では, CABGに続いて体外循環中にAAA手術を行う手技は有用な方法であると思われ報告した.

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今回われわれは大動脈弁 translocation 手術後生じたグラフト狭窄症例に対して左開胸にて再冠動脈バイパス術を行い良好な結果を得た. 症例は79歳男性で過去に胸骨正中切開による大動脈弁置換術と translocation 手術を受けていた. 手術6カ月後施行した冠動脈造影検査にて左冠動脈前下行枝に再建した大伏在静脈グラフト中枢側に90%狭窄がみられた. LMT病変と同等と判断し左開胸アプローチにて橈骨動脈グラフトを用い下行大動脈から上行大動脈-左前下行枝間静脈グラフトへのバイパス術を施行した. 術後経過良好で術後22日目に退院され術後7カ月後の現在経過良好である. 本法は translocation 手術後のグラフト劣化をはじめとする再冠動脈バイパス手術の方法として有用と思われた.

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患者は55歳, 男性. 労作性狭心症を疑われ, 当院循環器内科で入院精査をうけた. 術前冠動脈造影では左 Valsalva 洞からは回旋枝および対角枝しか描出されず, 対角枝分岐より中枢に90%の狭窄を認めた. 左前下行枝 (LAD) は右冠動脈より分岐していた. 右冠動脈は seg 1で完全閉塞しており, LADにも75%の狭窄を認めた. この症例に対し4枝冠動脈バイパス術を行った. 右冠動脈には橈骨動脈グラフト, LADには左内胸動脈グラフト, そして回旋枝には2カ所に大伏在静脈グラフトを用いてバイパスした. LADの走行の同定は容易であった. 術後経過は順調で, 術後造影では各グラフトはいずれも開存していた. LADが右冠動脈より起始する冠動脈起始異常はまれであり文献的考察とともに報告する.

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胸郭成形術後45年で発症した遠位弓部大動脈瘤の1症例を経験した. 症例は76歳, 男性. 左胸郭成形術によって背側へ圧排された嚢状動脈瘤は, 食道を脊椎との間で挟み込み, 嚥下障害を起こした. 可及的速やかに手術を必要と考え, 胸骨正中切開で3分枝再建を伴う弓部大動脈人工血管置換術を行った. 術後は食道狭窄解除され, 退院した.

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90歳以上の超高齢者腹部大動脈瘤手術の報告例は希である. われわれは92歳女性および91歳男性の腹部大動脈瘤手術を経験した. 前者は切迫破裂にて緊急手術, 後者は待期手術であった. 後者は術前には山登りをするほどの活動性にもかかわらず, 術後はまったく無気力で, 退院後も活動性は回復しなかった. 逆に, 前者は術前の活動性はさほど良好ではなく, 緊急症例であったにもかかわらず, 術後の活動性は良好であった. 術前の予想と逆の術後経過をたどった2症例の経験を通じて, われわれは超高齢者の術前予測の困難さと適応決定の難しさを痛感した. 超高齢者における予備能の低下は, 術前の活動性の高さや一般的なリスク評価とは必ずしも一致せず, 現段階においては個々の症例に対し柔軟性をもって対応すべきである.

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冠状動脈バイパス術 (CABG) 5年後に発症した上行～弓部大動脈瘤に対して上行～弓部全置換術を施行し良好な結果を得た. 症例は75歳, 女性. 不安定狭心症に対して1993年5月27日に緊急CABG 2枝 (左内胸動脈: LITA-左前下行枝: LAD, 大伏在静脈: SVG-右冠状動脈: RCA) を施行. 1998年6月に胸部レントゲンおよびCTで上行～弓部大動脈瘤と診断され手術目的に入院となった. LITAおよびSVGグラフトはいずれも良好に開存していた. 手術は再胸骨正中切開を行い, 右腋窩動脈送血・右心房脱血にて人工心肺を開始. 逆行性心筋保護とSVGからの順行性心筋保護下を用いて心停止を得た. 脳保護に選択的脳灌流 (SCP) を用いて上行～弓部大動脈全置換術 (26/10/8/8＊8Gelweave) を行った. 経過良好で術後27日目に退院となった.

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